危重症患者的护理和评估

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,资料仅供参考,不当之处，请联系改正。,高青县人民医院 王立华,危重症患者的评估与护理,评估的意义,要进行,预见性护理,是指护士运用护理程序对患者进行全面综合的分析与判断，提前预知存在的护理风险，从而采取及时有效的护理措施，避免护理并发症的发生，提高护理质量和患者的满意度。,预见性护理的临床意义,使护理工作由被动变为主动,调动了护士的积极性，体现其自身价值,提高了护士独立思维与钻研的能力,促使了护士安全护理行为的养成,采取先预防后治疗的原则，保证了患者安全，避免了护理纠纷和事故的发生,提高护士的评判性思维,即提高发现问题、分析问题，解决问题的能力。,护士要善于从病情变化的过程及救治效果中找规律，并将规律性与不同患者的个体有机结合。,护士应善于自我提问，学会问“为什么”，,什么是危重症？,有效获取知识的能力,扎实的操作动手能力,非语言交流能力,敏锐精细的观察力,突出的应变能力,情绪的调节与自控能力,重症监护,护士需要哪些素质？,结合日常工作,随时,观察,通过经常巡视,主动,观察,对重点对象,重点,观察,危重患者的评估不单纯在重症监护室，在我们普通科室也往往有许多危重病人，需要我们的评估、严密观察，做到值班时心中有数。,危重症患者的评估,快速评估：,体温,T,脉搏,P,呼吸,R,血压,BP,尿量,U,心率,HR,氧饱和度,SpO2,神志、瞳孔,血糖,HCG,评估,系统评估：,循环（,circulation,）,神经损伤（,disability,）,T,体温低于,35,或突然升高达,39,以上,发热程度的划分（以口温温度为标准）,低热：,37.338.0C;,中度热：,38.139.0C,；,高热：,39.141.0C,；,超高热：,41.0C,以上。,发热可分为,吸收热：,一般在,38,度以下，加强生活护理，,不需特殊处理。,感染热：,应用抗生素治疗，采取相应的措施。,中枢热：,以减少脑细胞耗氧量，包括酒精擦浴,头置冰袋或冰帽 。,把握合理尺度,什么时候需要处理？怎么处理！,脉搏,脉搏观察要点,：观察脉搏频率、节律和强弱。,正常成人,60100,次,/,分；,如脉搏少于,60,次,/min,或多于,140,次,/min,出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。,测量脉搏的注意事项：脉搏短绌病人测量脉搏的方法,(,脉率低于心率,),应由两名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“始”“停”口令，计数,1,分钟，以分数式记录：心率,/,脉率。例如：,100,次,/85,次,/min,。,呼吸,呼吸,呼吸中枢位于延脑和桥脑,观察要点：呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。,正常,16 20,次,/,分,呼吸严重抑制时，可出现 点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过,40,次,/min,或少于,8,次,/min,，都是病情严重的征象。,呼吸,频率异常：,呼吸增快,:,成人呼吸,24,次,/,分,常见于高热或缺氧等病人,呼吸缓慢：成人呼吸,10,次,/,分,常见于呼吸中枢抑制颅脑疾病,血压的观察,正常血压的范围：,正常成人在安静时,收缩压为,12.018.6kPa(90140mmHg),舒张压为,8.012.0kPa(6090mmHg),脉压差为,4.05.3kPa(3040mmHg),血压,高血压 收缩压,21.3kPa(160mmHg),以上,舒张压,12.6kPa(95mmHg),以上,临界高血压 收缩压,18.821.2kPa(141159mmHg),舒张压,12.112.5kPa(9194mmHg),低血压 收缩压,12.0kPa(90mmHg),以下,舒张压,8.0kPa(60mmHg),以下,血压,影响血压增高干扰因素,呕吐、舌后坠时气道受阻,尿滁留而导致的膀胱内压上升,兴奋活动、用力排便、剧烈的,体位变换,排除以上因素血压仍高为病情因素,5,、尿的观察,尿量,（,U,）：,正常 ,30,ml,/,h,；如果小于,25,ml,/,h,称为,尿少、,小于,5,ml,/,h,称为,尿闭，提示发生了脱水、休克或者,急性肾功能衰竭。,正常尿液的观察,正常尿液呈淡黄色、澄清、透明,比重为,1.0151.025,PH,值为,57,，呈弱酸性,正常尿液的气味来自尿内的发挥性酸，如静置一段时间后，因尿素分解产生氨，故有氨臭味,异常尿液的观察,颜色：肉眼血尿呈红色或棕色，血红蛋白尿呈酱油色或浓红茶色，脓尿呈白色混浊状，乳糜尿呈乳白色,透明度：尿中有脓细胞、红细胞以及大量上皮细胞、粘液、管型等可出现尿液混浊,气味：新鲜尿有氨臭味提示泌尿道感染,第,5,生命体征,SpO,2,原理：是通过脉搏血氧监测仪,(POM),利用红外线测定,末梢组织中,氧合血红蛋白,含量，间接测得,SpO,2,正常值：,90-100%,。,SpO,2,监测的影响因素,:,1,、体温因素,:,低体温致,SpO,2,降低。,2,、低血压肢端末梢循环不良。,3,、测定部位,:,测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。,4,、皮肤色素,:,色素沉着、指甲染料,SpO,2,偏低。,5,、血管收缩剂,:,使,SpO,2,测值下降。,快速评估,血糖,更多的并发症,和感染机会,住院危重病人，无论有无糖尿病，高血糖和胰岛素抵抗现象很普遍，而导致：,死亡率增高,大量的临床试验及,回顾性资料表明：,严格控制血糖可明显,降低感染及脏器,功能衰竭的发生率,减少机械,通气时间,监测,病人血糖水平,，并以此为依据调整,静脉输注胰岛素,，从而保证病人的血糖,水平对病人最为有利，这对糖尿病或非,糖尿病患者均可获益,因此，无论有无糖尿病史，即应,开始严格控制血糖，并在,ICU,期间持续,（,3,天,-5,天）,快速评估,血糖,正常空腹血糖的范围为,3.9,6.1mmol/L,餐后,2,小时血糖,7.8mmol/L,警惕三种危象：,低血糖危象,血糖低于,2.8mmol/L,伴有交感神经兴奋和,中枢神经异常,（脑缺糖）,高血糖危象,酮症酸中毒（血糖,16.7-33.3mmol/L,血酮体升高，代谢性酸中毒）,高渗性昏迷（血糖可高至,33.3mmol/L,明显脱水症状）,周围循环评估,皮,肤色泽,/,皮温,1.,皮肤色泽,唇、甲发绀或,cap,再充盈时间延长，是微循环灌注不良及血液淤滞现象，是反映周围循环状态的基础指标。皮肤干燥、皱褶或表面张力增高、发亮分别为脱水或组织水肿的表现，是临床扩容或脱水治疗效果观察的最直接指标。,2.,皮温,肢端皮温明显低于正常公认为是周围循环血容量不足的重要指标。,出血部位及失血量估计,肋骨骨折（每根）,100ml,骨盆骨折,3000ml,股骨闭合性骨折,1000-3000ml,手腕大小伤口,500ml,胫骨闭合性骨折,500ml,隐蔽的出血部位,胸腔可隐蔽,2000ml,腹腔至少可隐蔽,2000ml,腹膜后间隙可隐藏,1500-3000ml,判断有无活动性出血,温度,引流管内液体温热,性质,鲜红色、血性,量,每小时,100ml,伤口敷料,有无渗血渗液,引,流,液,P,、,BP,监测,首先,P,上升，,BP,开始或有轻微的上升，再下降，脉压差小于,20mmHg,提示休克,CVP,监测,CVP,低，血容量不足,生,命,体,征,面颊、口唇、甲床由红润转为苍白,灰白,紫绀,手足发凉、四肢浅表静脉变细、毛细血管充盈时间延长,尿量减少,末,梢,循,环,出血的综合判断,不要忘记隐蔽性,出血的评估,系统评估,神经功能,瞳孔,意识清醒程度,神经功能评估,-,瞳孔,正常瞳孔,正常人瞳孔在室内自然光线下直径约,3-4,毫米，两侧瞳孔等大、等圆，对光反射和调节反射存在，并且灵敏。,异常瞳孔,（,1,）两侧瞳孔散大：,可见于颅脑外伤、颅内压增高、药物影响,(,阿托品,),、濒死状态、,(2),两侧瞳孔缩小：,可见于中毒,(,有机磷农药,),与药物反应,(,毛果云香碱、镇静安眠药、吗啡等,),。,(3),两侧瞳孔不等大：,常提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤等。,(4),对光反射迟钝或消失：,常见于,昏迷,患者。,(5),瞳孔散大、固定、对光反射消失：,如果同时伴有心跳、呼吸停止，则表明患者已经死亡,意识是大脑功能活动的综合表现,正常人意识清楚,正,常,人,凡能影响大脑功能的疾病，均会引起,不同程度的意识改变,，这种状态称为意识障碍。,意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等,意,识,障,碍,一般可分为,：,嗜睡,意识模糊,昏睡,昏迷,意,识,障,碍,的,程,度,神经功能评估,意识,浅昏迷,深昏迷,意识,大部分丧失，无自主运动,完全丧失,外界刺激,对一般刺激均无反应,对强烈刺激可出现痛苦表情,各种刺激均无反应,深浅反射,各种反射均存在,深浅反射均消失,生命体征,一般无明显改变,呼吸不规则，,血压可有下降，,仅能维持呼吸与循环的最基本功能,大小便,可有大小便失禁或潴留,大小便失禁或潴留,格拉斯哥昏迷评分法,格拉斯哥昏迷评分法（,GCS,）是医学上评估病人昏迷程度的方法，是由英国格拉斯哥大学的两位神经外科教授在,1974,年发明的测评昏迷的方法。,格拉斯哥昏迷指数的评估有,睁眼反应、语言反应和肢体运动,三个方面，三个方面的分数加总即为昏迷指数,Glasgow,昏迷分级法,反应 记分 反应 记分 反应 记分,睁眼反应 语言反应 运动反应,自发睁眼,4,回答正确,5,按吩咐动作,6,呼唤睁眼,3,回答错乱,4,刺痛时能定位,5,刺痛睁眼,2,词句不清,3,刺痛时肢体回缩,4,无反应,1,只能发音,2,刺痛时肢体屈曲,3,无反应,1,刺痛时肢体伸直,2,无反应,1,睁眼反应（,E, Eye opening,）,4,分：自然睁眼（,spontaneous,）,3,分：呼唤会睁眼（,to speech,）,2,分：有刺激或痛楚会睁眼（,to pain,）,1,分：对于刺激无反应（,none,）,C,分：肿到睁不开,语言反应（,V, Verbal response,）,5,分：说话有条理（,oriented,）。,4,分：可应答，但有答非所问的情形（,confused,）。,3,分：可说出单字（,inappropriate words,）。,2,分：可发出声音（,unintelligible sounds,）。,1,分：无任何反应（,none,）。,T,分：插管或气切无法正常发声,D,分：语言障碍史,Glasgow,昏迷分级法,昏迷,程度以三者分数相加来评估，得分值越高，提示意识状态越好，,格拉斯哥,昏迷评分法（,GCS,）来判断病人的意识情况，比较客观。最高分为,15,分， 表示意识清楚；,12-14,分为轻度意识障碍；,9-11,分为中度意识障碍；,8,分以下为昏迷；分数越低则意识障碍越重。运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。,小结：,当发现病情变化或潜在变化时，一边通知医生，一边进行以下的观察，积极配合医生及时处理。,1、迅速确认气道通畅、判断通气和循环状态。,2、确认所有的监测导联线、静脉管道、胸管、尿管通畅并正常工作。,3、确认ICU所有的监护报警设置适当。,4、确认呼吸机连接正确。,5、检查气管插管的位置和气囊容量。,6,、确认胸引管开放并引流通畅。,7,、检查术后出血情况：注意伤口有无渗血、引流管及胸管的引流量。,8,、观察尿量和尿的性质。,9,、确认胃管的通畅和位置，观察胃管引流有无血性液体。,10,、检查特殊用药输注情况，确保给药无误。,小结：达到下列标准时，需立即呼叫医生。,1,、对患者情况感到担心。,2,、气道发生危险，出现喉鸣。,3,、心率发生急性改变，,40,次,/,分或,150,次,/,分。,4,、收缩压发生急性改变，,90mmHg,。,5,、呼吸频率发生急性改变，,8,或,30,次,/,分。,6,、脉搏氧饱和度发生急性改变，吸氧情况下,90%,7,、意识状态发生急性改变。,8,、尿量发生急性改变，,4,小时尿量,50ml,常见护理并发症的预见性护理,危重病人常见护理并发症,压疮,坠床,化学药物渗漏,冻伤、烫伤,跌倒,角膜干燥溃疡,常见护理并发症的预见性护理,压疮的预见性护理,加强危险因素,评估,(,压疮评估）,翻身，床上移动时严禁拖、拉、拽等动作,使用气垫床，保持床单位的清洁、干燥、,保持皮肤的清洁，,重视观察骨牵引、约束带、三通、肝素帽、胃管、面罩、气管套管,固定带等放置位置的皮肤情况,大小便失禁者注意保持肛周及会阴部清洁、干燥,常见护理并发症的预见性护理,坠床的预见性护理,烦躁者给予保护性约束，注意观察约束肢体受压及远端血供,约束前履行告知程序,根据医嘱适当使用镇静剂，,床边四周使用软枕阻隔，防止撞伤,常见护理并发症的预见性护理,跌倒的预见性护理,评估，确定高危人群，认真履行告知义务，,防滑倒标识醒目,提供安全的住院环境（地面清洁干燥、无障碍、扶手、防滑垫、室内光线适宜）,常见护理并发症的预见性护理,化学药物渗漏的预见性护理,选择粗直、弹性好、避开关节及静脉瓣血管穿刺,长时间或长期输液者尽量选择留置针穿刺,血管活性药物时应选用中心静脉穿刺,长期化疗者，尽量选用经外周,PICC,导管，使用甘露醇、钙剂等易致组织坏死的药物前应确认输液通畅、回血良好、局部无渗漏时方可使用,输液过程中，加强巡视，及时听取患者主诉,常见护理并发症的预见性护理,冻伤的预见性护理,枕后、耳廓、阴囊处禁忌冷疗,冰块应用毛巾包裹后使用,用毛巾保护双侧耳廓,使用冷疗时应加强巡视，注意观察局部皮肤，班班交接,常见护理并发症的预见性护理,烫伤的预见性护理,水温,不宜过高,，调节至,60,70,热水袋内装水,不宜过满,，,1/2,2/3,满为宜，布袋或毛巾包裹,热水袋,不宜直接接触患者皮肤,，加强巡视，班班交接,常见护理并发症的预见性护理,角膜干燥、溃疡的预见性护理,昏迷患者眼睑不能闭合者遵医嘱给予眼药水或眼膏点眼,给予无菌凡士林纱布覆盖双眼,防止异物入眼,我们的工作,知道并且发现之,发现并且处理之,