心脏性猝死SCD的一级和二级预防讲稿

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心脏性猝死,(SCD),的一级和二级预防,XX,省心血管病研究所,各种心,脏,脏原因,急：,1,小时内,死,死亡,不可预,料,料的,自然的,病,病理生,理,理过程,非人为,或,或外伤,因,因素,心脏性,猝,猝死（,SCD,）定义,：,：,心脏猝,死,死是最,常,常见、,最,最凶险,的,的死因,FIGURE26,16,. Influenceofresponsetime on survival fromout-of-hospital cardiacarrest.,A,Thetimefrom onset of cardiacarrest to initialdefibrillationattemptisrelated to 1-monthsurvival, based on datafromtheSwedishCardiac ArrestRegistry.,336,Thecumulativesurvivalrate was5 percent, andthesurvivalrateforvictimswhoseinitial rhythmwasventriculartachycardia(VT)orventricularfibrillation(VF)was9.5 percent. Themedianresponsetimewasnearly 13 minutes. Thirty-daysurvivalranged fromamaximum of 48 percentwithresponsesoflessthan 2minutestoless than5percent forresponsetime greaterthan15minutes.,B,Thepotential forfasterresponsesystems,basedonthe AmsterdamResuscitation Study,isdemonstrated, comparingresponsetimesofpolicevehicleswiththoseofconventionalemergency medicalsystems.Atthe 50thpercentileofresponsetimes,policesvehiclesprovideda nearly5 minuteimprovementinarrival time(approximately6minutes).,337,Preliminarydata suggestthatimprovedresponsetimesofthis typetranslate to improved survival.,338,W.B. Saunders Companyitemsand deriveditemscopyright,2001 by W.BSaundersCompany.,40-45,万,(Circulation2001;104:2158-2163),5-15%,能到医,院,院, 1-20%,幸存,50%,出院前,SCD,发作,VT,62%,Bradycardia,17%,Torsades,de Pointes,13%,Primary,VF,8%,Adapted from Bays de Luna A.,Am Heart J,1989;117:151-159.,美国,7-9,万,/,年,院外,2%,幸存,15%,一年内,复,复发,英国,先兆,新增或,加,加重症,状,状,胸痛,心慌,气短,乏力,发作,临床状,态,态突然,变,变化,心律失,常,常,低血压,胸痛,气短,头晕,心脏停,跳,跳,突然发,作,作,心脏停,跳,跳,循环衰,竭,竭,意识丧,失,失,生物学,死,死亡,复苏失,败,败,电机械,分,分离,中枢神,经,经,功能不,恢,恢复,天,月,立刻,1,小时,分,周,流行病,学,学,心脏猝,死,死,(SCD),的发病,率,率,西欧：30,0,000/,年,；平均,生,生还率2-3% ；,全球,：,9,000,000/,年；平,均,均生还,率,率小于,1,；,美国：250,000-350,000/,年,年；,中国：,心,心血管,疾,疾病致,死,死1,500,000 /,年,年；,RelativeRisk Factors,FIGURE26,4,. Riskofsudden death by decileofmultivariantrisk:26-yearfollow-up, theFramingham Study.ECG=electrocardiographic;I,V =intraventricular;LVH =leftventricularhypertrophy;non-specabn =nonspecificabnormality. (From KannelWB,ShatzkinA:Sudden death:Lessons fromsubsetsinpopulation studies. Reprintedbypermission of theAmericanCollege of Cardiology. JAmCollCardiol 5Suppl6:141B,1985.),W.B.SaundersCompanyitemsandderiveditemscopyright,2001byW.BSaundersCompany.,一、,冠,冠心,病,病和,非,非冠,心,心病,的,的冠,状,状动,脉,脉结,构,构异,常,常,冠,心,心病,是,是,SCD,的最,常,常见,病,病因,，,，西,方,方国,家,家,80%SCD,为冠,心,心病,20-25%,冠心,病,病中,，,，,SCD,为首,次,次临,床,床表,现,现,SCD,中,75%,有,MI,史,SCD,的病,因,因与,有,有关,因,因素,:,1,、左,室,室射,血,血分,数,数（,LVEF,）,0.3,，最,有,有力,的,的,预示,SCD,的独,立,立因,子,子。,2,、室,早,早（,PCVs,）,高危,的,的（,复,复杂,形,形式,）,）,PCVs,包括,多,多形,多,多源,PCVs,、二,联,联律,、,、短,配,配时,间,间期,（,（,RonT,）、,3,个或,3,个以,上,上成,串,串,PVCs,。,FIGURE26,6,.Survivalduring3yearsoffollow-upafteracutemyocardialinfarctionasafunctionofleftventriculardysfunction(ejectionfraction,EF)andventriculararrhythmias(VPDs/hrasmeasuredbyHoltermonitoring).ThesurvivalcurveswerecalculatedasKaplan-Meierestimates.WithhigherPVCfrequenciesandlowerejectionfractions,themortalityratesincrease.ThenumberofpatientsingroupsA,B,C,andDwere536,136,80,and37,respectively.(FromBiggerJT:Relationbetweenleftventriculardysfunctionandventriculararrhythmiasaftermyocardialinfarction.AmJCardiol57:8B,1986.),W.B.Saunders Company itemsandderiveditems copyright,2001byW.BSaundersCompany.,非冠心病,的,的冠状动,脉,脉结构异,常,常,1,、冠状动,脉,脉先天性,异,异常,左冠状动,脉,脉异常起,源,源于肺动,脉,脉较常见,，,，,儿童期,SCD,发生率高,，,，需手术,纠,纠治。成,人,人仍,应积极手,术,术治疗。,2,、其他：,冠状动脉,栓,栓塞：,心内膜炎,、,、,MVR,或,AVR,后,血栓形成,，,， 左房,或,或左室附,壁血栓脱,落,落,冠状动脉,炎,炎：,梅毒性主,动,动脉炎、,粘,粘膜皮肤,淋巴结综,合,合征等,冠状动脉,机,机械性阻,塞,塞：,马方氏综,合,合征、夹,层,层,动脉瘤等,冠脉痉挛,或,或冠脉心,肌,肌桥,二、心肌,肥,肥厚,1,、冠心病,的,的左室肥,厚,厚,2,、高血压,心,心脏病,3,、继发性,瓣,瓣膜性心,脏,脏病的心,肌,肌肥厚,4,、肥厚型,心,心肌病,1,）梗阻性,2,）非梗阻,性,性,5,、原发或,继,继发性肺,动,动脉高压,1,）进行性,慢,慢性右室,超,超负荷,2,）妊娠期,肺,肺动脉高,压,压,三、心肌,疾,疾病与心,力,力衰竭,慢性充血,性,性心衰与,各,各种心肌,疾,疾病关系,密,密切,MERIT-HF,试验猝死,情,情况,II,级,64%,，,III,级,-59%,，,IV,级,33%,所有急性,心,心衰（如,广,广泛心梗,、,、急性重,症,症心,肌炎等）,如,如未经处,理,理，都可,由,由于循环,衰,衰竭本身,或继发心,律,律失常，,导,导致,SCD,。,致心律失,常,常性右室,心,心肌病（,ARVC,）,其特征为,：,：病变主,要,要累及右,心,心室，突,出,出,表现起源,于,于右室的,室,室性心律,失,失常或右,心,心功能,衰竭，为,青,青少年猝,死,死主要原,因,因之一，,治,治疗较,棘手。,1994,年欧洲心,脏,脏学会制,定,定,ARVC,诊断标准,：,：,1,、主要条,件,件,1,）右室严,重,重扩张和,射,射血分数,重,重度减低,而,而无,（或轻度,）,）左室异,常,常；局限,性,性右室室,壁,壁瘤和,/,或,右室严重,的,的节段性,扩,扩张,2,）心内膜,活,活检显示,心,心肌为纤,维,维脂肪所,取,取代,3,）右胸导,联,联（,V1,至,V3,）的,QRS,波有,Epsilon,波或局部,时,时限延长,（,（,110ms,）,4,）尸检或,外,外科手术,证,证实家族,患,患本病,2,、次要条,件,件,1,）右室轻,度,度球形扩,大,大和,/,或射血分,数,数轻度,减低而左,室,室正常，,右,右室轻度,节,节段性扩,张,张，右室,局部活动,减,减弱,2,）右胸导,联,联（,V2,和,V3,）,T,波倒置（,年,年龄,12,岁以上，,无,无,RBBB,）,3,）心室晚,电,电位阳性,4,）,LBBB,型持续性,和,和非持续,性,性,VT,，频发,室早,1000,个,/24h,5,）疑由本,病,病引起的,过,过早（,35,岁以下）,猝,猝,死家族史,符合上述,2,项主要条,件,件或,1,项主要加,2,项次,要条件，,或,或,4,项次要条,件,件即可诊,断,断为,ARVC,表,10,右室心肌,病,病,SCD,的危险性,分,分层的建,议,议,建议类别,证,证据水,平,平,右室弥漫,性,性扩大,IIaC,左室受损,IIaC,右心功能,不,不全,/,扩张,+,可诱发持,续,续性室速,IIaC,心脏停搏,/,室颤史,IIaC,右室心肌,病,病猝死家,族,族史,IIbC,晕厥史,IIbC,晚电位,+,右心功能,不,不全,IIbC,室速,IIbC,程序性电,刺,刺激*,IIbESC,观点,QT,离散度和,ST-T,改变,IIIC,室早,IIIC,注：,ESC,观点,=,欧洲心脏,病,病学会,SCD,专家组观,点,点，*程,序,序性电刺,激,激,诱发室速,识,识别伴有,右,右室扩大,和,和功能衰,竭,竭的右室,心,心肌病患,者,者,SCD,的高危患,者,者,四、心脏,的,的炎症、,浸,浸润、肿,瘤,瘤和变性,的,的病变：,伴有左室,功,功能异常,的,的急性病,毒,毒性心肌,炎,炎,常有致死,性,性心律失,常,常发生。,年,年轻人的,SCD,尸,检发现，,约,约半数有,心,心肌炎证,据,据。,五、电生,理,理异常,（一）,WPW,显性预激,伴,伴有房颤,，,，易诱发,室颤。,（二）通,道,道疾病,2002,年,5,月世界心,脏,脏病学大,会,会（,WCC,）上,提出。,它指一组,由,由离子通,道,道结构异,常,常所引起,的,的,心律失常,疾,疾患，无,心,心肌大体,形,形态结构,异,异常。,包括,LQTS,、,Brugada,综合征和,儿,儿茶酚胺,依,依赖,性多形性,室,室速（,CPVT,）,WPWSCD,的危险性,分,分层的建,议,议,建议类别,证,证据水,平,平,房颤时短,RR,间期,(,250ms)IIaB,短旁道前,传,传有效不,应,应期,(,270ms)IIaB,多旁道,IIaB,晕厥,IIIC,长,Q-T,综合征（,LQTS,）,是一种由,KVLQT1,、,HERG,、,Mink,、,SCN5A,等多种基,因,因异常，,导,导致的以,Q-T,间期延长,伴,伴晕厥和,猝,猝死反复,发,发作的临,床,床,综合征候,群,群。,表,1,先天性,LQTS,的基因分,类,类,亚型,突变基因,基因位点,离子通通,离子流,变化,所占比例,（,%,）,发病因素,治疗,LQTS,1,KVLQT,1,11P15.5,IKs,降低,50,运动,/,体力活动,阻滞剂,LQTS,2,HERG,7q35-36,Ikr,降低,30-40,声音,/,情绪波动,补钾、,阻滞剂、螺内酯,LQTS,3,SCN5A,3q21-24,INa,降低,5-10,心率慢,/,睡眠中,INa,阻滞剂,LQTS,4,？,4q25-27,可能,IK,降低,少,？,？,LQTS,5,Mink(KCNE,1,),21q22,Iks,降低,少,运动,/,体力活动,阻滞剂,LQTS,6,MiRP1(KCNE,2,),21q22,Ikr,降低,少,声音,/,情绪波动,补钾、螺内酯,LQTSSCD,危险性分,层,层的建议,建议类别,证,证据水平,晕厥,IB,TdP/,室颤,/CAIB,JLN,型,IB,LQT3,型,IC,QTc,600msIIaC,婴儿发生,心,心脏事件,IIaESC,观点,新生儿,IIaC,女性,IIaC,并趾（指,）,）畸形和,房,房室阻滞,IIaC,T,波电交替,（,（肉眼可,见,见）,IIaC,家族史,IIbESC,观点,QT,离散度,IIbC,程控电刺,激,激,IIIC,注：,ESC,观点,=,欧洲心脏,病,病学会,SCD,专家组观,点,点，,TdP=,尖端扭转,型,型室速,ICD,作为,LQTS,的,IIb,类适应症,，,，反复,Tdp,者首选,频率依赖,性,性,Tdp,或,受体阻滞剂导致,的,的心,率过慢者,永久人工心脏起,搏,搏器,左侧心脏交感神,经,经（颈部）切除,术,术对部,分患者有效，特,别,别是有糖尿病或,哮,哮喘患者,Brugada,综合征是由于编码心肌,离,离子通道,基因突变引起离,子,子通道功能异常,而,而导致的综合,征。临床上，以,V,1-3,导联,ST,段抬高、,V,1-3,导联,ST,段多变、心脏结,构,构无明显异常,多形性室速,或室颤和晕厥的,反,反复发作,以及心脏性猝死,为,为,特征。目前尚无,统,统一的诊断标准,欧洲心脏学会（,ESC,）心律失常分子,基础研究组于,2002,年,8,月提出最新的专,家,家,共识报告，提出,了,了一个暂时的,Brugada,综,合征建议诊断标,准,准。在以下情况,下,下,应强,烈考虑,Brugda,综合征。,1,、若无其它引起,心,心电图异常的情,况,况，无论钠通,道阻滞剂应用与,否,否，,V,1-3,出现,1,个,1,型,ST,段,抬高，且伴有以,下,下情况之一：,1,）有记录的室颤,。,。,2,）自动终止的多,形,形性室速。,3,）心脏性猝死的,家,家族史（,45,岁）,4,）家属成员中“,穹,穹隆型”心电图,改,改变,5,）电生理检查中,室,室速或室颤的可,诱,诱发性,6,）晕厥或夜间垂,死,死呼吸,若仅有以上心电,图,图特征，称为“,Brugada,综合,征样心电图改变,”,”，而不能称为,Brugada,综合征。,2,、基础情况下超,过,过,1,个以上右侧胸前,导,导联,（,V,1-3,）,2,型,ST,段抬高（马鞍型,）,）， 在应用钠,通道阻滞剂进行,药,药物激发试验时,转变为,1,型,ST,段抬高， 其意,义,义等同用以上“,情,情况,1”,的,1,型,ST,段抬高。,在伴有一个或更,多,多的临床表现（,见,见“情况,1”,）时，药物激发,的,的,ST,段抬高值超过,2mm,应,增加,Brugada,综合征的可能,性,性。,基于目前对,Brugada,综合征的有限,认,认识，,药物激发试验,阴,阴性者（即对,钠,钠通道阻滞剂,的,的,反应为,ST,段毫无改变）,，,，不太可能患,有,有,Bru-,gada,综合征；对药,物,物激发试验的,ST,段抬高,2mm,者，尚不能作,出,出结论。,3,、基础情况下,超,超过,1,个以上右侧胸,前,前导联,3,型,ST,段抬高（马鞍,型,型）,在应用钠通道,阻,阻滞剂,进行药物激发,试,试验时，转变,为,为,1,型,ST,段抬高，,其意义等同于,以,以上“情况,1”,的,1,型,ST,段抬高并,应接受相应的,疾,疾病筛检。,对药物激发的,3,型,ST,段抬高转变为,2,型,ST,段,抬高，尚不能,作,作结论。,对不完全符合,以,以上建议标准,（,（如,J,段抬高幅,度仅,1mm,的,1,型心电图表现,）,），但又符合,一,一个,或多个以上提,出,出的临床标准,者,者，应郑重考,虑,虑。,综合征样心电,图,图,Brugada,改变也可见于,以,以下,情况：,1,、急性前间壁,心,心梗,2,、右或左束支,阻,阻滞,3,、左心室肥厚,4,、左心室室壁,瘤,瘤,5,、运动负荷试,验,验所诱发,6,、右心室梗死,7,、主动脉夹层,形,形成,8,、急性肺栓塞,9,、不同的中枢,和,和自主神经系,统,统异常,10,、三环类抗抑,郁,郁药过量,11,、,Duchenne,肌营养不良,12,、遗传性运动,失,失调,13,、,Vit B1,缺乏,14,、高钙血症,15,、高钾血症,16,、纵隔转移瘤,压,压迫右室流出,道,道,17,、可卡因中毒,18,、,ARVC,在作出,Brugada,综合征的临床,诊,诊断时，,必须排除以上,情,情况。,Brugada,综合征,SCD,危险性分层的,建,建议,建议类别,证,证,据,据水平,SCD,家族史,IIaC,晕厥,IIaC,诱发室速,/,室颤,IIbC,CPVT,是,Ryanodine,受体基因（,hRYR2),突变所致，肾,上,上腺素能诱发,多,多形性室速（,易,易,致,SCD,），是由于心,肌,肌钙超载激活,的,的延迟后,除极（,DAD,）所引起的，,患,患者首次发病,年,年龄,平均为（,7.84.0,）岁。,CPVT SCD,的危险性分层,建,建议,建议类别,证,证据水,平,平,记录到室颤,IC,SCD,家族史,IIaC,发病早（儿童,期,期发病）,IIaC,晕厥,IIbC,Mapping andAblation ofIdiopathic Ventricular Fibrillation,MichelHassaguerre, MD;MorioShoda, MD;PierreJas,MD; AkihikoNogami, MD;DipenC. Shah, MD; Josef Kautzner,MD; Thomas Arentz,MD; Dietrich Kalushe, MD; DominiqueLamaison, MD; Mike Griffith,MD; FernandoCruz,MD; Angelode Paola, MD; Fiorenzo Gata,MD; Mlze Hocini,MD; Stphane Garrigue,MD; LaurentMacle,MD; RukshenWeerasooriya, MD;Jacques Clmenty,MD,Methods andResults,Twenty-sevenpatientswithout known,heartdisease(13 men, 14women, 4114 years of age)were,studied after being resuscitated from recurrent(1012)episodes ofprimary idiopathicventricularfibrillation; 23had receiveda defibrillator.The first initiating beat of ventricularfibrillationhad an identicalelectrocardiographic morphologyandcoupling interval(29741 ms) to preceding isolatedpremature beats typically noted in the aftermathof resuscitation,1.Prematurebeatswere elicited fromthe Purkinje conducting,systemin23 patients:,1). from theleftventricularseptumin10,2).fromthe anteriorrightventricle in9,3).from bothin4.,2.Theintervalfrom the Purkinjepotential tothe following,myocardial activationvariedfrom10 to150 msduring,premature beat butwas115msduringsinusrhythm,indicating location at peripheral Purkinjearborization.,The accuracyof mapping was confirmedby acute,eliminationof prematurebeatsduringlocalradiofrequency,delivery.,3. During afollow-up of2428months, 24 patients (89%) hadnorecurrence ofventricularfibrillationwithout drug.,Conclusions,Primary idiopathicventricularfibrillationis a syndrome characterized bydominant triggersfromthe distalPurkinje system. These sourcescan be eliminatedby focal energydelivery.,心脏性猝死的,病,病理生理,结构,功,功能,心肌梗塞,冠,冠状,动,动脉血流暂时,性,性改变,-,缺血,-,急性暂性缺血,-,坏死,-,缺血后再灌注,-,纤维化,全,全身性,因,因素,-,室壁瘤,-,血流动力学异,常,常,心肌肥厚,-,低氧血症,-,心肌细胞肥大,-,酸碱平衡失调,-,心肌细胞排列,异,异常室速,/,室颤,-,细胞内外电解,质,质紊乱,-,心肌重构电,-,机械分离,-,血小板聚集异,常,常,心肌病变心搏停止,-,极度体力活动,-,扩张,神,神经,生,生理性作用,-,纤维化,-,传递介质,-,浸润心脏性猝死,-,受体,-,炎症,-,中枢神经影响,结构性心电异,常,常,（,（精神压力、,卒,卒中等）,-WPW,综合征,-,自主神经系统,功,功能紊乱,-,特殊传导系统,病,病变,毒,毒性,作,作用,-QT,延长综合征,-,药物的致心律,失,失常作用,-Brugada,综合征,-,心脏毒性反应,SCD,的危险因素,曾有,SCD,发作者,50%,曾有,VT,发作者,20-50%,EF,降低,13-19%,有,SCD,家族史,50%,有心梗病史,75%,冠心病,20-50%,肥厚性心肌病,15%,心肌增厚,19%,长,Q-T,综合征,60%,心肌缺血情况,下,下室性早搏,6-25%,扩张性心肌病,并,并心衰,47%,致心律失常性,右,右心室发育不,全,全,29%,不明原因晕厥,SCD“,一级”预防是指对已有致,命,命的,室性心律失常,的,的高危因素，,但,但尚未,发病的患者的,治,治疗,“二级”预防是指对已发生,心,心跳骤停，,或致晕厥,/,低血压室速患,者,者的治疗,院外存活率,1-15%,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,如何救治,85%,患者,?,一级预防,院外存活率,1-15%,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,二级预防,80,85,2000,90,95,AVID,CASH,CIDS,SCD-HeFT,MADIT-II,MUSTT,MADIT-I,一级,二级,Bi - Directional,CONTOU,R,Tired Therapy Defibulator,Ventritex,Sunnyvale CA. USA,一,.SCD“,一级”预防,（一）,ICD,1,、,MADIT,多中心自动除,颤,颤植入试验,（,MulticenterAutormatic DefibrillatorImplantation Trial),共有,196,例患者随机分,为,为两组，分别,接,接受,ICD,和传统的抗心,律,律失常药物治,疗,疗（包括,I,、,II,、,III,类药物）,平均随访时间,27,个月。试验的,终,终点为各种原,因,因引起的死亡,。,。,（,2,）,结,结,果,果,：,：,进,进,入,入,ICD,治,疗,疗,组,组,有,有,95,例,，,，,传,传,统,统,治,治,疗,疗,组,组,101,例,。,。,在,在,平,平,均,均,随,随,访,访,27,个,月,月,中,中,，,，,共,共,有,有,54,例,患,患,者,者,死,死,亡,亡,，,，,药,药,物,物,治,治,疗,疗,组,组,总,总,病,病,死,死,率,率,39%,。,而,而,ICD,组,总,总,病,病,死,死,亡,亡,率,率,为,为,16%,，,比,比,药,药,物,物,组,组,降,降,低,低,了,了,54%(P=0.009),。,（,3,）,结,结,论,论,：,：,心,心,梗,梗,后,后,有,有,VT,高,危,危,者,者,预,预,防,防,性,性,植,植,入,入,ICD,能,显,显,著,著,降,降,低,低,病,病,死,死,率,率,2,、,MADIT-II,（,MulticenterAutomaticDefibrillatorImplantationTrialII,）,MADIT-II,试,验,验,目,目,的,的,是,是,观,观,察,察,ICD,是,否,否,降,降,低,低,心,心,肌,肌,梗,梗,死,死,后,后,心,心,功,功,能,能,不,不,良,良,患,患,者,者,的,的,总,总,死,死,亡,亡,率,率,年,龄,龄,65yr,LVEF,0.25,心,功,功,能,能,分,分,级,级,II,QRS,0.15s,Beta-blockers,是,否,844,388,1040,192,262,亚,组,组,分,分,析,析,MADITII,研,究,究,结,结,论,论,MADITII,研,究,究,的,的,结,结,果,果,扩,扩,展,展,了,了,ICD,治,疗,疗,的,的,适,适,应,应,症,症,。,。,MADITII,研,究,究,将,将,危,危,险,险,因,因,素,素,分,分,层,层,简,简,化,化,为,为冠,心,心,病,病,合,合,并,并,低,低,EF,电,生,生,理,理,检,检,查,查,用,用,于,于,危,危,险,险,因,因,素,素,分,分,层,层,的,的,价,价,值,值,受,受,到,到,进,进,一,一,步,步,质,质,疑,疑,下,一,一,步,步,的,的,ICD,预,防,防,研,研,究,究,应,应,集,集,中,中,于,于,特,特,征,征,明,明,确,确,的,的,患,患,者,者,人,人,群,群,3,、,MUSTT,多,中,中,心,心,非,非,持,持,续,续,性,性,心,心,动,动,过,过,速,速,试,试,验,验,（,MuticenterUnsustainedTachycardiaTrill,）,。,。,目,的,的,是,是,比,比,较,较,电,电,生,生,理,理,指,指,导,导,下,下,的,的,抗,抗,心,心,律,律,失,失,常,常,药,药,物,物,与,与,ICD,治,疗,疗,效,效,果,果,（,1,）,方,方,法,法,：,：,来,自,自,美,美,国,国,、,、,加,加,拿,拿,大,大,85,个,医,医,疗,疗,中,中,心,心,的,的,2202,例,冠,冠,心,心,病,病,无,无,症,症,状,状,非,非,持,持,续,续,性,性,室,室,速,速,，,，,LVEF,0.4,患,者,者,用,心,心,内,内,电,电,生,生,理,理,检,检,查,查,诱,诱,发,发,出,出,持,持,续,续,性,性,单,单,形,形,室,室,速,速,或,或,多,多,形,形,室,室,速,速,（,（,包,包,括,括,室,室,扑,扑,或,或,室,室,颤,颤,）,）,患,患,者,者,被,被,随,随,机,机,分,分,为,为,2,组,:,一,组,组,接,接,受,受,电,电,生,生,理,理,指,指,导,导,的,的,抗,抗,心,心,律,律,失,失,常,常,治,治,疗,疗,另,一,一,组,组,不,不,进,进,行,行,抗,抗,心,心,律,律,失,失,常,常,治,治,疗,疗,没,有,有,诱,诱,发,发,出,出,持,持,续,续,室,室,速,速,的,的,患,患,者,者,，,，,进,进,行,行,随,随,访,访,注,注,册,册,而,而,不,不,给,给,予,予,抗,抗,心,心,律,律,失,失,常,常,治,治,疗,疗,试,验,验,终,终,点,点,：,：,一,级,级,终,终,点,点,为,为,心,心,律,律,失,失,常,常,或,或,心,心,脏,脏,骤,骤,停,停,所,所,致,致,的,的,死,死,亡,亡,二级终点为总病,死,死率、心脏性病,死,死率，以及,自发持续性室速,的,的发生率,（,2,）结果：,试验时间：,1990,年,11,月,1,日至,1996,年,10,月,31,日。,2202,例患者中，有,767,例患者电生理检,查,查诱发持续性室,速,速。最后,704,例进入随机组。,351,例接受电生理检,查,查指导的抗心律,失,失常治疗，而,353,例进入无抗心律,失,失常治疗组。另,外,外,1435,例患者未诱发出,持,持续性室速,.,351,例电生理指导下,的,的抗心律失常患,者,者中，,158,例接受抗心律失,常,常药物治疗（,45%,），,161,例患者接受,ICD,治疗（,46%,）。另外,7%,拒绝抗心律失常,治,治疗，,2%,患者住院死亡。,4,、结论：,对于冠心病无症,状,状的非持续性室,速,速，,EF0.4,、电生理检查可,诱,诱发持续性室速,的,的患者：,1,）,ICD,治疗与,电,电生理,指,指导的,药,药物治,疗,疗或或,无,无抗心,律,律失常,药,药物治,疗,疗相比,，,，可明,显,显降低,心,心脏骤,停,停或心,律,律失常,的,的病死,率,率和总,病,病死率,2,）电生,理,理指导,的,的抗心,律,律失常,药,药物治,疗,疗不能,改,改善生,存,存率,5,、,CABG-Patch,试验,ICD,预防性,治,治疗冠,脉,脉搭桥,术,术后室,性,性心律,失,失常高,危,危患者,试,试验,冠脉搭,桥,桥术试,验,验（,CoronaryArteryBypass Graft Patch Trial),试验目,的,的是评,价,价,ICD,对于冠,脉,脉搭桥,术,术后左,心,心室功,能,能不良,、,、信号,平,平均心,电,电图异,常,常的室,性,性心律,失,失常高,危,危患者,的,的预防,治,治疗效,果,果,（,2,）结果,：,：,900,例患者,正,正式进,入,入,ICD,治疗组,（,（,446,例）或,对,对照组,（,（,454,例），,平,平均随,访,访,3216,个月,ICD,治疗组共有,101,例患者,死,死亡,(71,例由于,心,心脏原,因,因,),对照组中共有,95,例死亡,（,（,72,例由于,心,心脏原,因,因）,两组之,间,间无统,计,计学差,异,异,（,3,）结论,：,：,ICD,并不能,提,提高冠,脉,脉搭桥,术,术后伴,有,有体表,信,信号平,均,均心电,图,图异常,患,患者的,生,生存率,一级预,防,防研究,ICD,相关总,死,死亡率,的,的危险,性,性降低,Percent,在根据,特,特异性,临,临床情,况,况认为,有,有,SCD,危险的,患,患者中,ICD,用做一,级,级预防,措,措施的,建,建议,病,情,情,建,建议,类,类别,证,证据水,平,平,心梗后,、,、,EF,0.40,，临床,有,有非持,续,续,性室速,，,，电生,理,理检查,能,能诱发,持,持续性,IB*,室性心,律,律失常,心梗后,、,、,EF,0.36,、晚电,位,位阳性,，,，,IIIB,有冠脉,搭,搭桥手,术,术指征,注：资,料,料来自,伴,伴有稳,定,定性缺,血,血性心,脏,脏病的,心,心梗后,患,患者，,不适用,于,于新,近,近心梗,（,（,3,周）,二）心,梗,梗和心,衰,衰患者,SCD,的,药物治,疗,疗一级,预,预防,1.ACEI,几个研,究,究表明,，,，应用,ACEI,使心衰,进,进展得,以,以延缓,，,，并降,低,低了由,于,于心衰,进,进展或,SCD,导致的,死,死亡,SOLVD,研究（,左,左心功,能,能不全,研,研究，,Studies of LeftVentricularDysfunction,）降低,心,心律失,常,常死亡,率,率,23%,V-HeFTII,试验（,血,血管扩,张,张剂心,衰,衰试验,II,，,VasodilatorHeartFailure Trial II,）降低,SCD,发生率,31%,ACEI,临床试,验,验中,SCD,的降低,达,达,23%-54%,，具有,统,统计学,意,意义,2.,醛固酮,受,受体阻,滞,滞剂,RALES,（,Randomized AldactoneEvaluation Study Investigators,）试验,1663,例心功,能,能,III-IV,级接受,利,利尿剂,、,、,ACEI,与地高,辛,辛治疗,心,心衰患,者,者中，,有,有,822,例纳入,螺,螺内酯,治,治疗结,果,果表,明，螺,内,内酯降,低,低严重,心,心衰患,者,者因心,衰,衰恶化,和,和,SCD,所致的,死,死亡率,（,（,30%,，,RR=0.70,P,0.001,）,螺内酯,降,降低,SCD,的机制可能,包,包括预防低,血,血钾以及醛,固,固酮相关间,质,质的消退,3.,降脂药,4S,研究,(ScandinavianSimvastatinSurvivalStudy),、,CARE(Cholesterol andRecurrentEvents).LIPID(Long-TermIntervention with Pravastatinin Ischemic Disease),研究表明，,接,接受降脂药,物,物治疗的患,者,者，其总死,亡,亡率的降低,与,与,SCD,的降低相一,致,致,4,、 钠通,道,道阻断剂,CAST,（心律失常,抑,抑制试验，,Cardiac Arrhythmia SuppressionTrial,）表明，钠,通,通道阻断剂,（,（恩卡尼、,氟,氟卡尼和莫,雷,雷西嗪）预,防,防性应用于,心,心肌梗死后,存,存在无症状,或,或中等症状,的,的室性心律,失,失常患者，,应,应视为无益,甚,甚至可能潜,在,在有害,5.,胺碘酮,胺碘酮治疗,心,心梗后室性,心,心律失常患,者,者的两个随,机,机试验（,EMIAT,和,CAMIAT,）结果表明,，,，胺碘酮可,减,减少心律失,常,常死亡率，,但,但对总死亡,率,率没有或很,少,少有影响,6,、,受体阻滞剂,美托洛尔（,MERIT-HF,）、比索洛尔,CIBIS-II,）和卡维洛尔（,CORPERNICUS,）治疗慢性充,血,血性心衰的,多,多中心随机,试,试验表明，,阻滞剂降低,心,心衰者,SCD,病死率均在,40%,以上,SCD,的一级预防,建,建议：心衰,患,患者使用,没有电生理,作,作用的药物,药物,建,建议类别,证,证据水,平,平,-,阻断剂,IA,ACEIIA,醛固酮受体,阻,阻断剂,IB,正性肌力药,磷,磷酸抑,制,制剂,IIIB,地高辛,IIIB,注：一级预,防,防的含义是,在,在治疗前患,者,者没有持续,性,性室,性心律失常,SCD,的一级预防,建,建议：心梗,患,患者使用,没有电生理,作,作用的药物,药物,建,建议类别,证,证据水,平,平,-,阻断剂,IA,ACEIIB,降脂药,IA,PUFA,（,EPA+DHA,）,IIaB,硝酸盐,IIIA,镁,IIIA,注：本表中,只,只考虑在,SCD,或心律失常,死,死亡的研究,中,中作为,一级或二级,终,终点评价的,药,药物，这种,评,评价包括未,能,能提,高或者降低,生,生存率的干,预,预因素的影,响,响在内。,SCD,的一级预防,建,建议：心梗,后,后患者使用,具,具有,电生理作用,的,的药物*,药物,/,干预,建,建议类别,证,证据水,平,平,胺碘酮*,IA*,钾通道阻断,剂,剂,索他洛尔,IIIB*,dofetilideIIIA,钙通道阻断,剂,剂,IIIB,钠通道阻断,剂,剂,IIIB,注：*,-,阻断剂已包,括,括在前表中,（,（没有电生,理,理作用的药,物,物），,*也适用,于,于充血性心,衰,衰患者，,*降低,SCD,，降低总死,亡,亡率差异不,显,显著，,*预,后,后不良,二、,SCD,的二级预防,临,临床试验,1,、,AVID,抗心律失常,药,药物对,ICD,临床试验（,AntiarrhythmiasVersus ImplantableDefibrillator,）,目的是比较,抗,抗心律失常,药,药物胺碘酮,与,与,ICD,对几乎致命,的,的室性心律,失,失常复苏患,者,者治疗效果,（,1,）,方,方法：受试,对,对象为室颤,，,，伴有晕厥,时,时持续性室,速,速、,LVEF0.40mm,持续性室速,且,且提示有严,重,重血流动力,学,学障碍的症,状,状（近似晕,厥,厥、充血性,心,心力衰竭、,心,心绞痛）的,幸,幸存者,两组病人（,1016,例）随机分,为,为抗心律失,常,常治疗药物,组,组（胺碘酮,或,或索他洛尔,）,）和,ICD,组,试验时间：,1993,年,6,月,1,日至,1997,年,4,月,7,日,（,2,）,结,结果：平均,随,随,18.212.2,个月，,ICD,组死亡病例,80/507(15.7%,）,药物组死亡,病,病例,122/549(24%,），,ICD,组死亡率明,显,显降低（,P,0.02,）,（,3,）,结,结论：对于,有,有症状的持,续,续性室速或,室,室颤引起的,血,血流动力学,恶,恶化，经复,苏,苏的患者，,ICD,在延长生存,上,上优于抗心,律,律失常药物,。,。对于这些,患,患者，,ICD,应作为一线,治,治疗,2,、,CASH,汉堡心脏骤,停,停研究（,Cardiac ArrestStudyHamburg,）,目的是比较,由,由于持续性,室,室速导致心,脏,脏骤停幸存,者,者，分别应,用,用,ICD,和抗心律失,常,常药物治疗,效,效果,在平均随访,57,个月中，,ICD,组总病死率,低,低于药物组,，,，,ICD,组与药物组,相,相比，从第,1-9,年分别降低,总,总病死率,41.9%,，,9.3%,，,28.4%,，,27.7%,，,22.8%,，,11.4%,，,9.1%,，,10.6%,和,24.7%,平均降低,23%,（但,P,0.05,）,ICD,治疗组患者,在,在头,5,年受益更为,明,明显,美托洛尔组,与,与胺碘酮组,生,生存无差异,，,，这就削弱,了,了人们常提,到,到的,MADTT,和,AVID,试验中，,ICD,的某些益处,由,由于,阻滞剂所致,的,的推测,3,、,CIDS,加拿大植入,除,除颤研究（,Canadian ImplantableDefibrillatorStudy),目的是比较,ICD,治疗与胺碘,酮,酮治疗降低,SCD,高危患者的,病,病死率,（,2,）,结,结果：,全国死亡率,，,，,ICD,组,25%,胺碘酮组,30%,ICD,治疗降低病,死,死率,20%(P=0.072),ICD,降低心律失,常,常病死率,33%,统计学上无,显,显著性差异,以上多中心,试,试验的结果,充,充分证明了,ICD,可有效地降,低,低,心脏性猝死,高,高危患者的,病,病死率（,AVID,、,CASH,、,CIDS,）,1.AVID,试验为目前,已,已完成的最,大,大前瞻性临,床,床研究，充,分,分,证实了,ICD,与最有效的,抗,抗心律失常,药,药物（胺碘,酮,酮）相比，,可明显降低,SCD,高危患者的,病,病死率。,2.CASH,、,CIDS,也显示,ICD,改善患者生,存,存率优于抗,心,心律失常药,物,物，只不过,由,由于试验病,例,例数较少而,未,未达到统计,学,学上差异,3.MADIT,试验表明对,心,心梗后有,VT,高危患者,ICD,预防性治疗,可,可降低病死,率,率,4.MADIT-II,预防性治疗,结,结果证实,ICD,有效,地降低心梗,后,后心功能低,下,下（,EF0.3,）患者,总病死率,5.MUSTT,试验表明对,有,有冠心病，,低,低,EF,（,0.4,），,无症状非持,续,续性室速，,ICD,能明确改善,生,生存率，,而电生理检,查,查指导抗心,律,律失常药物,治,治疗无效,60%,MUSTT,5,5 years,54%,MADIT,4,2 years,20%,CIDS,3,3 years,37%,CASH,2,2 years,31%,AVID,1,3 years,ICD,与抗心律失,常,常药物治疗,在,在,降低总死亡,率,率,方面的对照,0%,10%,20%,30%,40%,50%,60%,% Mortality Reduction,1,The AVID Investigators. NEnglJ Med. 1997;337:1576-1583.,2,Kuck,et al. Circulation,.,2000;102:748-754.,3,Connolly,et al. Circulation.2000;101:1247-1302.,4,MossAJ. NEnglJ Med. 1996;335:1933-1940.,5,Buxton AE.N Engl JMed.1999;341:1882-1890.,6,Moss.InvestorConferenceCall. November27,2001.,30%,MADIT II,6,2 years,SCD,的一级和二,预,预防临床试,验,验的结果已,充,充分地,证明,ICD,可有效地降,低,低,SCD,高危患者的,病,病死率。,但对经济仍,不,不太发达的,中,中国来讲，,ICD,价格仍,比较昂贵,，,，限制了,其,其临床上,的,的应用，,且,且,ICD,只是,一种姑息性治,疗,疗。因此，,在,在我国应,着,着重,SCD,的,二级预防,和,和,SCD,的病因和,发,发病机制,的,的治疗。,谢谢,