肝叶切除的围手术期处理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肝叶切除的围手术期处理,术前评估,术前准备,术后处理,肝功能术前评估,肝功能、生化指标：,ALT、AST、r-GT、AKP、胆红素、白蛋白、前白蛋白及PT等,肝功能综合评分系统：Child,Pugh评分系统、MELD评分系统等,肝细胞储备功能的测定：,吲哚靛青绿,(ICG)试验,、胰高血糖素负荷试验，利多卡因代谢试验,肝脏体积：肝脏物理体积和功能性肝体积计算,术前准备,应纠正凝血酶原时间延长,:补充维生素K,凝血酶原复合物或新鲜血浆，也可输入纤维蛋白制品,备有足够的鲜血,提高血浆白蛋白水平：白蛋白30 gL,贫血:少量多次输血，血红蛋白100 g/L,腹水：利尿药物,/白蛋白,预防肝性脑病：降低血氨，限制氨摄入；通便,高热量富含维生素饮食,抗生素应用：首选对肝肾损害较小抗生素,肝脏损害伴内科疾病者，术前要积极设法纠正,术后处理,肝功能衰竭的防治,感染,消化道出血,肾功能维护,营养支持,肝功能衰竭的预防,危险因素,手术打击,术中大量失血、低血压,缺氧,术后感染等因素,术前评估不足,表现,术后23 d出现黄疸或原有黄疸加深,胆汁稀薄、淡，即使引流量很多，黄疸反而加重,也可为引流的胆汁量逐渐减少，甚至无胆汁流出,血清胆红素、AKP、转氨酶等均增高,意识障碍、嗜睡，进而发展为昏迷,MODS，预后不良,防治,术前准确评估,术中减少出血，维持血压稳定,术后加强药物护肝，维持水、电解质平衡，补充血容量,积极抗感染,感染,腹腔感染,肺部感染,腹腔感染,多因手术创面渗血、渗液、胆漏且引流不畅所致,也与免疫功能受抑，肝脏清除肠源性内毒素能力下降等因素有关,防治,术中彻底止血、肝缝合时避免留下残腔,术后保持引流通畅及使用抗生素,对于存在腹腔感染的患者，需延长引流管留置时间,必要时在B超引导下穿刺抽液或重新放置引流管,肺部感染,肺部感染是上腹部手术后的常见并发症,术后疼痛影响患者咳嗽排痰,术后膈肌功能改变、通气功能下降,长时间卧床导致下肺不张,术后留置胃管、腹水,阻塞性肺病的患者，强调术前行肺功能检查（尤其老年患者、长期吸烟）,通气储备功能1 000 mL,术后发生腹部并发症(胆瘘、肝断面出血和膈下或肝下脓肿),防治,术前尽量增加肝脏储备功能,充分改善患者的凝血功能和肝功能,术中应精细施术减少失血,术后预防腹部并发症的发生,质子泵抑制剂(PPI)的常规/正规运用,肾功能维护,“,黄疸患者进行手术常常遇到三大危险：出血、血尿、肝功能衰竭,”,Walters&Parham,1922,肝脏手术后肾功能衰竭的机制,缺血,内毒素,肝肾综合症,乙肝病毒相关性肾炎,低血压(肾脏缺血),收缩压肠内营养TPN,总热量：30kal/kg/天,蛋白质：1-1.5g/kg/天,葡萄糖输注速度：5mg/kg/min,脂肪热量：30%,TPN还是PPN,前提是提供充足的蛋白质和热量,热量尽快由,TPN过渡到经肠道营养摄入,TPN的副作用：抑制肝细胞再生、白蛋白合成，导致肝细胞水平瘀胆,剩余肝脏Kupffer细胞数量减少，同时肠道细菌和内毒素移位导致感染发生率增加,谢谢,!,