各类血液净化模式血流量的选择

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,各类血液净化模式血流量的选择,肾病科:陈玲,血液净化中血流量的影响,基本原理是通过,弥散,、,对流,及,吸附,清除血液中各种内源性和外源性“,毒素,”。弥散清除的动力来自于透析膜两侧溶质的浓度梯度差，透析膜两侧的液体流速越快，则膜两侧的浓度梯度差越接近最大值。,一般说来，若透析液流速保持不变，透析过程中的血流量越大，透析效果越好。但血流量的大小并不是可以随意调节的，它受到很多因素制约，包括血管通路的种类、血管通路的质量、患者的身体情况等。现在为大家详细讲解一下血液透析的血流量：,各类血管通路血流量的区别,1.直接动静脉穿刺的患者,由于肢体动脉远端腔径较细，穿刺难度大，且患者疼痛明显，穿刺部位制动不好，所以一般血流量在150250mlmin，难以达到较大血流量，而且对穿刺技术有较高要求。（一般禁止采用此方法）,2.静脉留置导管的患者,血流量取决于血透导管的管腔大小与管腔通畅情况。一般的血液透析用导管的血流量上限在350mlmin，但由于导管置入位置的不同，以及使用时间的不同，导管在实际使用中能达到的血流量亦有差异。一般要求合格导管的血流量不小于200mlmin。,各类血管通路血流量的区别,3.动静脉内瘘的患者,透析中能达到的血流量与内瘘的发育状态密切相关，合格的内瘘在透析中应达到250mlmin以上的血流量。内痿患者还应特别注意不可强行要求过高的血流量，因为血透机由血泵控制血流量，一旦设定的血流量超过内瘘所能提供的极限，内瘘的血管壁会塌陷，容易造成穿刺针损伤血管壁，从而可能影响内瘘长期功能。,4.人造血管移植的患者,人造血管是血流量最充沛的血管通路，由于其管腔较大，连接的一般是较大的动静脉(如肱动脉与肘正中静脉)，而穿刺点在人造血管上，管腔不易塌陷，所以血流量可设置到500mlmin。,血液净化模式的分类,1、血液透析,2、血液滤过（血液透析滤过）,3、血液灌流（血液灌流+血液透析）,4、单纯超滤（缓慢超滤）,5、血浆置换,6、血脂分离,7、连续性床旁血液净化,以下讲解内容是我外出学习的一些内容，结合了国外以及华西对各类血液净化模式血流量的选择，大家相互学习。,我中心可以根据患者自身血管条件，自身心功能，透析充分性来选择血流量，如果盲目的增大血流量有可能会导致患者透析后严重失衡。,是否需要购买较大号的内瘘穿刺针。,一、血液透析（HD）,针对人群：急、慢性肾衰患者,清除毒素：小分子毒素（水分、肌酐、钾等）,原理：弥散、对流,透析器：低、中、高通量透析器,血流量：200-400ml/min（国外最高血流量已达400ml/min，华西最高已达320ml/min，普遍250ml/min以上，经验证，透析充分性确实提高较明显。可以根据我中心患者的实际情况来具体更改血流量）,二、血液滤过(HF)/血液透析滤过(HDF),针对人群：急、慢性肾衰患者,清除毒素：中小分子毒素（水、肌酐、钾、磷等）,原理：弥散、对流,模式分类：前稀释、后稀释,透析器：高通量透析器,血流量：250-400ml/min（请注意务必在250ml/min以上，下医嘱的医生记得更改血流量，上班的护士也必须具备这个常识，注意提醒医生,）,三、血液灌流(HP),针对人群：1、有机磷农药中毒患者 2、感染性休克等,清除毒素:大分子毒素（有机磷、炎症因子等）,原理：吸附,透析器：HA230 HA330,血流量：100-200ml/min研究表明，体外循环中血液流速与治疗效果显著相关，速度过快所需治疗时间相对较长，而速度较慢则,需要,治疗的时间相对较短，但速度过慢易于出现凝血。,透析时间：常用,活性炭,吸附剂对大多数,溶质,的吸附在23 小时内达到饱和。因此，如果临床需要，可每间隔2 小时更换一个灌流器，但一次灌流治疗的时间一般不超过6 小时。,血液灌流+血液透析（串联）(HP+HD),针对人群：慢性肾衰患者,清除毒素：大、小分子毒素（磷、水分、肌酐、钾）,原理：吸附、弥散、对流,透析器：HA130 低通量透析器,血流量：HP+HD时100-200ml/min，仅HD时200-400ml/min,透析时间：HP+HD(2h),HD2h，共4h,四、单纯超滤（缓慢超滤）,针对人群：急、慢性肾衰严重水肿，其余毒素不高的患者,清除毒素：小分子毒素（水分）,原理：弥散,透析器：低通量透析器,血流量：50-200ml/min,单纯超滤原则上每次超滤量以不超过体重的45为宜。,SCUF 的超滤率一般设定为25ml/min，可根据临床实际情况适时调整，原则上一次SCUF 的超滤液总量不宜超过4L。,五、血浆置换（PE）,针对人群：血浆内存在异源性蛋白质、过敏原、自身抗体，以及脂溶性（或水溶性）药物、毒物等患者。,清除毒素：大分子毒素（免疫复合物）、中小分子毒素,原理：弥散,透析器：血浆分离器,血流量：80-150ml/min（通常采用100ml/min）,透析时间：2h,使用血浆：新鲜或冰冻血浆、生理盐水+白蛋白均为2000ml/次 2-3次为一个疗程 隔日一次,六：血脂分离（HELP）,针对人群：各类高血脂患者,清除毒素：脂肪,原理：弥散、吸附,透析器：血浆分离器+血脂吸附器+肝素吸附器+酸中和透析器,血流量：100ml/min（从50ml/min慢慢往上调，100ml/min 最为合适）,透析时间：2h,通路区别：唯一一个无需插管或造瘘，直接穿刺静脉进行透析。,七、连续性床旁血液净化（CRRT）,针对人群：多脏器衰竭、严重创伤、感染、急性肾衰、,急性胰腺炎,、中毒等危重病变,清除毒素：中小分子毒素（水分、肌酐、钾等）,原理：弥散、对流,透析器：CRRT专用高通量透析器,血流量：180-200ml/min,透析时间：持续。,