原发性骨髓衰竭性贫血

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,Page,*,LOGO,单击此处编辑母版标题样式,原发性骨髓衰竭性贫血,（Bone marrow failure Anemia，BMF-A）,原发性骨髓功能低下引起的贫血统称为骨髓衰竭性贫血（BMF-A），是一组极易误诊的造血系统重症。由国内邵宗鸿教授率领的团队对BMF-A的探索和认识，陆续发现它是一组机制相对明晰的独立疾病体系。,一、BMF-A的认识：,1、细胞免疫异常通过淋巴因子或效应T细胞杀伤造血干细胞或红系祖细胞引起的：,再生障碍性贫血(AA),纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）,2、体液免疫异常通过自身抗体抑制、杀伤或介导巨噬细胞吞噬造血细胞引起的免疫相关性全血细胞减少（IRP）,3、自身抗体中和促红细胞生成素（EPO）或阻断EPO受体,通路导致的,免疫相关性贫血（IRA）,4、造血干祖细胞PIG-A基因突变导致：,阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）,5、克隆间变导致的,骨髓增生异常综合症（MDS）。,6、意义未明的,原发性血细胞减少(ICUS)。,历史上，由于此类疾病具有相似的血象和骨髓象，因此被统称为一种病，即AA综合征。随着临床观察深入和实验室技术提高，发现此类疾病无论治疗反应、临床转归、生物学特征均是明显“异质性”。该组疾病的正确诊断基于详尽的问诊查体，全面的血象骨髓象和病理机制检查及必要的试验性治疗；其疗效有赖于及时缓解症状，合理治本，足疗程的刺激造血等。,二、BMF-A的诊断,1、问史查体获取信息：,贫血及其他血细胞减少症候群、其程度与发展速,度与贫血相关的危险因素，药物干预效果，造血系,统以外器官功能状态等。,查体可见：贫血及其伴随体征:苍白、黄疸、粘膜、甲床、,毛发、骨骼发育情况，发热、肝脾淋巴结肿大。,心肺泌尿生殖器官和神经系统有无异常等。,初步判断：是否贫血、单纯贫血、急慢性贫血、良恶性贫,血、先后天贫血及有无并发症。,临床特征：,AA：男女无差异，年龄无限制（老年人偏多），可能有危,险因素接触史，可有肝炎病史或相关表现。慢性者可有心脏,表现。无浸润、溶血、营养缺乏和先天发育异常。,PRCA,：仅有贫血表现，合并胸腺瘤的症状体征，可有病毒,感染史。,IRP,：女性多见，有,AA,表现，可有自身免疫性疾病症状、体征，如：糖尿病、甲亢、甲减、,SLE,、风湿等，可有接种疫苗或妊娠后发病或复发，可有过敏史。,IRA,：单纯贫血表现。同,IRP,。,PNH,（骨髓低增生）：临床表现同,IRP,。部分患者可有缺铁、黄疸、胆道炎症、栓塞表现。,MDS:,多见于老年人，除有,AA,症候群，少数可有脾大，有射线、苯类接触史，有癌性家族史。,ICUS,：意义不明的血细胞减少症候群持续,6,个月以上。,2,、实验室检查：,血象：确定贫血及细胞形态学特点，为贫血诊断提供依据。,AA,、,PRCA,：正细胞性贫血，无细胞形态异常，网织红细胞计数降低。,IRP,：正细胞或大细胞性贫血，网织红细胞计数正常或升高。,IPA,：正细胞或大细胞性贫血，网织红细胞计数减低。,PNH,：红细胞呈小细胞低色素。,MDS,：病态造血现象，大细胞、小细胞。泪滴样红细胞（合并骨纤者），可,出现原幼细胞。,ICUS,：同,IRP,、,PNH,、,MDS,，不同于,AA,。,多部位骨穿，客观评价造血功能：,AA:,造血细胞减少，非造血细胞相对增多，脂肪细胞多。,PRCA:,红系明显减少，粒系、巨核系无异常。,IRP,：骨髓可呈增生减低、活跃、明显活跃。可见噬血现象，巨幼变、红细胞异型性、粒系核左移等。,IRA,：同,PRCA,。,PNH:,同,IRP,可有缺铁表现。,MDS:,分化发育不良，呈病态造血表现。红系巨幼样变或小细胞低色素,或多核、原幼细胞增多；,粒系原幼细胞增多，核浆发育不平衡，,Aure,小体出现；,巨核细胞体积小，异型血小板。,髓系细胞分布异常：原始细胞异位，,CD34,+,细胞聚合。,ICUS,：类同I,RP,、,PNH,或,MDS,，而不符合,AA,。,检测造血功能衰竭或低下的机制，确定贫血性疾病的诊断,AA,：,T,细胞激活的证据，,I,型淋巴因子：,TNF,、,INF,、,IL-2,等，,T,效应，,T,辅助细胞数量、亚群功能。,PRCA,：,T,细胞激活状态检查。,IRP:,髓细胞自身抗体，,B,细胞亚型和功能。,IRA,：,型淋巴因子：,IL-4,、,IL-10,和,DC2,等。,PNH,：外周或骨髓细胞膜表面锚链蛋白,CD59,和,CD55,表达。,MDS,：“捕捉”,MDS,克隆：染色体核型、癌基因突变、骨髓细胞表型和,体外生长方式。,ICUS,：暂时病理“意义不明”。但病情发展可能为,MDS,、,IRP,、,PNH,或目,前人们尚未认知的新疾病。,3,、试验性治疗，凭治疗反应回顾性诊断,对,ICUS,：一是静观其变；,二是对症状较重者，根据主要表现,给予足量、足疗程的试验性治疗。,三、BMF-A的治疗：,1.对症支持，标本兼治；,2.因病施治，阻断骨髓衰竭的上游环节，为造血恢复创造条件,AA:抗人淋巴/胸腺细胞球蛋白（ALG/ATG）+CsA,珠联璧合：疗效可达70%以上。,PRCA:可用与AA类似治疗。,IRP:抑制体液免疫：激素，大剂量免疫球蛋白（HDIVIG）、CTX、硫唑,嘌呤、CD20单抗、CsA等。,IRA：同IRP。,PNH:理论三类治疗,肾上腺皮质激素：抑制造血细胞膜表面免疫球蛋白对补体的激活保护PNH细胞不被溶解；,C5b单克隆抗体阻断补体复合物形成保护PNH细胞。,联合化疗或骨髓移植：减杀PNH克隆。,MDS：化疗，造血干细胞移植（近期美国上市）杂氮胞苷、地西他滨、,反应停类衍生物。,3、刺激造血：加快骨髓恢复，减少并发症。,针对BMF-A发病机制的治疗比作“骨髓土壤中去盐碱”，用刺激因子,促进造血则为“施肥浇水”。,刺激因子：G-CSF、GM-CSF、TPO、EPO。,雄激素：广义的造血正调控因子。,4.长疗程巩固、减少复发，等待病因衰减，争取治愈。,如：免疫抑制疗程：在2年以上。,谢 谢！,