第五篇-泌尿系统疾病-内科循环课件

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第五篇 泌尿系统疾病,肾 脏 微 结 构,第一章 总论,肾脏的生理功能,排泄代谢产物，调节水、电解质、酸碱平衡，维持机体内环境的稳定,1.肾小球滤过功能,是代谢产物排泄的主要形式。其中有含氮类废物如尿素、肌酐等，部分有机酸如马尿酸、苯甲酸、各种胺类及尿酸等,肾小球滤过示意图,2.肾小管重吸收和分泌功能,肾小球每日滤过原尿约180升，其中99以上的水和很多物质被肾小管重吸收。近端肾小管主要承担滤液的重吸收功能和分泌H,+,，重吸收的成分有水、葡萄糖、氨基酸、NaCl、HCO,3,等,髓袢维持髓质间质的高张及尿液的浓缩和稀释,远端肾小管，特别是连接小管是调节尿液最终成分的主要场所,肾脏病的检查,一、尿常规检查,(一)蛋白尿,24小时尿蛋白排泄量高于150或尿蛋白/肌酐比率200mg/g称为蛋白尿,微量蛋白尿：24小时尿蛋白排泄在30,300mg/d,产生蛋白尿的原因,1.生理性蛋白尿：,功能性蛋白尿，是一轻度、暂时性蛋白尿，常伴发热、运动或充血性心衰。体位性蛋白尿常见于青春发育期青少年，于直立和脊柱前凸姿势时出现蛋白尿，卧位时尿蛋白消失，一般量lg/d,2.肾小球性蛋白尿,由肾小球基底膜异常和肾小球毛细血管压的改变引起,选择性蛋白尿：仅有白蛋白滤过增多,非选择性蛋白尿：血管中的各种分子量蛋白质无选择性地滤出,3.肾小管性蛋白尿,当肾小管受损或功能紊乱时，近端肾小管对正常滤过的蛋白质重吸收缺陷，导致小分子蛋白质从尿中排出，包括,2,微球蛋白、溶菌酶等。尿蛋白总量一般不超过2g/d,4.溢出性蛋白尿,血中低分子量的异常蛋白(如多发性骨髓瘤轻链蛋白、血红蛋白、肌红蛋白等)增多，经肾小球滤过而又未能被肾小管全部重吸收所致,(四)白细胞尿、脓尿和细菌尿,新鲜离心尿液每个高倍镜视野白细胞超过5个或1小时新鲜尿液白细胞数超过40万或12小时尿中超过100万者称为白细胞尿,因蜕变的白细胞称脓细胞，故亦称脓尿,清洁外阴后无菌技术下采集的中段尿标本，如涂片每个高倍镜视野均可见细菌，或培养菌落计数超过10,5,个/m1时，称为细菌尿，可诊断为尿路感染,二、肾小球滤过率测定,指肾在单位时间内清除血浆中某一物质的能力。通常以清除率测定肾小球滤过率，推算出肾每分钟能清除多少毫升血浆中的该物质，并以体表面积矫正。单纯以血肌酐反映GFR不够准确。临床上多应用采取血、尿标本测定内生肌酐清除率的方法进行评估,正常值平均在10010ml/min左右，女性较男性略低。,三、影像学检查,包括超声显像、静脉尿路造影、CT、MRI、肾血管造影、放射性核素检查等,四、肾活检,为了明确诊断、指导治疗或判断预后，又无肾穿刺禁忌证时可行肾穿刺活检。这对明确各类原发性肾小球病的组织形态学诊断很有帮助；对一些继发性肾小球病有无肾损害、分型及指导治疗，遗传性肾脏疾病，急性肾衰竭和移植肾排斥的鉴别诊断等都十分有帮助,三、无症状性尿异常,包括单纯性血尿和(或)无症状性蛋白尿，以及不能解释的脓尿(白细胞尿),四、慢性肾衰竭综合征,慢性肾衰竭(CRF)是指不管什么原因导致的进行性、不可逆性肾单位丧失及肾功能损害,五、急性肾衰竭和急进性肾衰竭综合征,区别GFR的下降是几天(急性肾衰竭，ARF)还是几周(急进性肾衰竭，RPRF)发生在临床上有用。这两个综合征的病因也稍有不同，如由于脓毒症、肾毒性药物、休史或其他原因导致急性肾小管坏死是ARF的常见病因，而由于免疫损伤或血管炎引起毛细血管外增生性(新月体)肾小球肾炎是RPRF而非ARF的重要原因,肾脏疾病防治原则,肾脏疾病依据其病因、发病机制、病变部位、病理诊断和功能诊断的不同，选择不同的治疗方案。其治疗原则包括去除诱因，一般治疗，抑制免疫及炎症反应，防治并发症，延缓肾脏疾病进展和肾脏替代治疗,一、肾小球病理及免疫发病机制的研究和对慢性肾衰竭发病机制及有关病理生理研究 为制定合适的治疗方案创造了条件，促进了糖皮质激素、细胞毒药物和亲免素调节剂等的合理应用,四、红细胞生成素、活性维生素D,3,、HMG-COA还原酶抑制剂他汀治疗和抗凝治疗,五、肾衰竭的肾脏替代治疗,肾脏替代治疗是终末期肾衰竭患者唯一的有效治疗方法，肾脏替代治疗包括：,(一)腹膜透析 包括连续性和间歇性腹膜透析两种,(二)血液透析 通过扩散、对流及吸附清除体内积聚的毒性代谢产物，清除体内潴留的水分，纠正酸中毒，达到治疗目的,(三)肾移植 成功的肾移植可以使患者恢复正常的肾功能(包括内分泌和代谢功能),六、饮食治疗,在,慢性肾脏病（CKD）患者推荐减少蛋白质的摄入量，优质低蛋白摄入的代谢作用可降低尿素氮的产生，减少尿毒症毒素，相当于具抗炎及抗氧化作用，改善胰岛素抵抗。研究证明优质低蛋白饮食有独立的减轻蛋白尿作用，还有预防和减轻慢性肾功能不全的并发症包括酸中毒，高钾血症，高磷血症和尿毒症症状的效用。还应注意减少盐(不超过6g/d) 的摄入。,七、中西医结合治疗,祖国医学的辨证施治为肾脏疾病提供了又一治疗手段，大黄、雷公藤总苷黄芪等制剂的作用也已得到很多的实验研究证实。有关某些中草药(如关木通等)可具有的肾毒性已得到重视,第二章 肾小球病概述,概念,肾小球病系指一组有相似的临床表现(如血尿、蛋白尿、高血压等)，但病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同，病变主要累及双肾肾小球的疾病,分为原发性、继发性和遗传性肾小球病,原发性肾小球病常病因不明，继发性肾小球病系指全身性疾病(如系统性红斑狼疮、糖尿病等)中的肾小球损害，遗传性肾小球病为遗传变异基因所致的肾小球病,原发性肾小球病的分类,一、原发性肾小球病的临床分型,1、急性肾小球肾炎,2、急进性肾小球肾炎,3、慢性肾小球肾炎,4、无症状性血尿或(和)蛋白尿（隐匿性肾小球肾炎）,5、肾病综合征,发病机制,免疫机制是肾小球病的始发机制，在此基础上炎症介质(如补体、细胞因子、活性氧等)参与下，最后导致肾小球损伤和产生临床症状,有非免疫非炎症机制参与,遗传因素在肾小球肾炎的易感性、疾病的严重性的治疗反应上的重要性，近年来已受到关注。,自身免疫导致或参与各种肾炎的证据也引起了广泛重视,一、免疫反应,(一)体液免疫,1、循环免疫复合物沉积 某些外源性抗原(如致肾炎链球菌的某些成分)或内源性抗原(如天然DNA)可刺激机体产生相应抗体，在血循环中形成循环免疫复合物，循环免疫复合物在某些情况下沉积或为肾小球所捕捉，并激活炎症介质后导致肾炎产生,一般认为肾小球系膜区和(或)内皮下肾小球内免疫复合物常为循环免疫复合物的发病机制,2、原位免疫复合物形成 系指血循环中游离抗体(或抗原)与肾小球固有抗原(如肾小球基底膜抗原或脏层上皮细胞糖蛋白)或已种植于肾小球的外源性抗原(或抗体)相结合，在肾局部形成肾小球内免疫复合物，并导致肾炎,一般认为肾小球基底膜上皮细胞侧肾小球内免疫复合物主要是由于原位肾小球内免疫复合物发病机制,二、炎症反应,始发的免疫反应需引起炎症反应，才能导致肾小球损伤及其临床症状。炎症介导系统可分为炎症细胞和炎症介质两大类，炎症细胞可产生炎症介质，炎症介质又可趋化、激活炎症细胞，各种炎症介质间又相互促进或制约，形成一个十分复杂的网络关系,(一)炎症细胞,主要包括单核巨噬细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞及血小板等,(二)炎症介质,炎症介质可通过收缩或舒张血管影响肾脏局部的血流动力学，可分别作用于肾小球及间质小管等不同细胞，可促进(或抑制)细胞的增殖，促进细胞的自分泌、旁分泌，并可促进细胞分泌,细胞外基质或抑制细胞外基质的分解，从而介导炎症损伤及其硬化病变,血管活性肽，内皮素， 心房肽，血管紧张素II ，加压素，缓激肽,生长因子和细胞因子,生长因子：表皮生长因子， 血小板源生长因子，胰岛素样生长因子，转化生长因子，成纤维细胞生长因子，集落剌激因子,白细胞介素类：包括ILl -IL33 (以ILl、IL6致炎作用最强),其他细胞因子， 肿瘤坏死因子，干扰素,趋化因子, 趋化因子：血小板趋化因子4 、粒细胞趋化因子-2等,趋化因子(CC族：单核细胞趋化因子1-4 、RANTES等),C 趋化因子(C族：淋巴细胞趋化因子),生物活性醋,前列腺素类：环氧化酶产物，酯氧化酶产物,血小板活化因子,血管活性胺 组胺，5-羟色胺，儿茶酚胺,补体 C3a(过敏毒素作用)，C5a(中性位细胞趋化作用)，C5b-9(膜攻击复合物)等,酶类 各种中性蛋白酶，胶原酶,凝血及纤溶系统因子 凝血酶，组织纤溶酶原激活物，血小板反应蛋白，纤溶酶原激滔物抑制剂-1，尿激酶型纤溶酶原激活物等,细胞量黏附分子 选择素家族，钙黏素，免疫球蛋白超家族，整合素等,活性氧 超氧阴离子，过氧化氢，羟自由基，单线态氧,活性氮 一氧化氮,临床表现,一、蛋白尿,正常人尿中因蛋白含量低，临床上尿常规的定性试验不能测出。当尿蛋白超过150mg/d，尿蛋白定性阳性，称为蛋白尿。若尿蛋白量大于3.5g/d，则称为大量蛋白尿,肾小球滤过膜由肾小球毛细血管内皮细胞、基底膜和脏层上皮细胞所构成，滤过膜屏障作用包括：分子屏障：肾小球滤过膜仅允许一定大小的蛋白分子通过；电荷屏障：通过同性电荷相斥原理，阻止含负电荷的血浆蛋白(如白蛋白)滤过。上述任一屏障的损伤均可引起蛋白尿,肾小球性蛋白尿常以白蛋白为主，尿中还可出现除白蛋白以外更大分子的血浆蛋白，如免疫球蛋白、C,3,等，则提示肾小球滤过膜有较严重的结构损伤,肾小球性蛋白尿常以白蛋白为主，尿中还可出现除白蛋白以外更大分子的血浆蛋白，如免疫球蛋白、C,3,等，则提示肾小球滤过膜有较严重的结构损伤,二、血尿,离心后尿沉渣镜检每高倍视野红细胞超过个为血尿，IL尿1ml血即呈现肉眼血尿,肾小球病特别是肾小球肾炎，其血尿常为无痛性、全程性血尿，可呈镜下或肉眼血尿，持续性或间发性。血尿可分为单纯性血尿，也可伴蛋白尿、管型尿，如血尿患者伴较大量蛋白尿和(或)管型尿(特别是红细胞管型)，多提示肾小球源性血尿,可用以下两项检查帮助区分血尿来源：,新鲜尿沉渣相差显微镜检查：变形红细胞血尿为肾小球源性，均一形态正常红细胞尿为非肾小球源性,尿红细胞容积分布曲线。肾小球源性血尿呈非对称曲线，其峰值红细胞容积小于静脉峰值红细胞容积；非肾小球源性血尿常呈对称性曲线，其峰值红细胞容积大于静脉峰值红细胞容积,肾小球源性血尿产生的主要原因为肾小球基底膜断裂，红细胞通过该裂缝时受血管内压力挤出时受损，受损的细细胞其后通过肾小管各段又受不同渗透压和pH作用，呈现变形红细胞血尿，红细胞容积变小，甚至破裂,三、水肿,肾性水肿的基本病理生理改变为水钠潴留。肾小球病时水肿可基本分为两大类：,肾病性水肿：主要由于长期、大量蛋白尿造成血浆蛋白过低，血浆胶体渗透压降低，液体从血管内渗入组织间隙，产生水肿；此外，部分患者因有效血容量减少，刺激肾素血管紧张素醛固酮活性增加和抗尿激素分泌增加等，可进一步加重水钠潴留、加重水肿,肾炎性水肿：主要是由于肾小球滤过率下降，而肾小管重吸收功能基本正常造成“球管失衡”和肾小球滤过分数(肾小球滤过率/肾血浆流量)下降，导致水钠潴留。肾炎性水肿时，血容量常为扩张，伴肾素血管紧张素醛固酮活性抑制、抗利尿激素分泌减少，因高血压、毛细血管通透性增加等因素而使水肿持续和加重,肾病性水肿组织间隙蛋白含量低，水肿多从下肢部位开始；而肾炎性水肿(如急性肾小球肾炎)组织间隙蛋白含量高，水肿多从眼睑、颜面部开始,四、高血压,钠、水潴留：由于各种因素导致钠、水潴留，使血容量增加，引起容量依赖性高血压,肾素分泌增多：肾实质缺血刺激肾素血管紧张素分泌增加，小动脉收缩，外周阻力增加，引起肾素依赖性高血压,肾实质损害后肾内降压物质分泌减少：肾内激肽释放酶激肽生成减少，前列腺素生成减少，也是肾性高血压的原因之一,肾小球病所致的高血压多数为容量依赖性高血压，少数为肾素依赖性高血压。但两型高血压常混合存在，有时很难截然分开,五、肾功能损害,急进性肾小球肾炎常导致急性肾衰竭,部分急性肾小球肾炎患者可有一过性肾功能损害,慢性肾小球肾炎及蛋白尿控制不好的肾病综合征患者随着病程进展至晚期常发展为慢性肾衰竭,第三章 肾小球肾炎第三节 慢性肾小球肾炎,概念,慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，系指蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，起病方式各有不同，病情迁延，病变缓慢进展，可有不同程度的肾功能减退，最终将发展为慢性衰竭的一组肾小球病,由于本组疾病的病理类型及病期不同，主要临床表现可各不相同，疾病表现呈多样化,病因和发病机制,仅有少数慢性肾炎是由急性肾炎发展所致(直接迁延或临床痊愈若干年后再现)。慢性肾炎的起始因素多为免疫介导炎症，非免疫非炎症因素占有重要作用,病理,慢性肾炎可由多种病理类型引起，常见类型有系膜增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、膜性肾病及局灶性节段性肾小球硬化等,病变进展至后期，肾体积缩小、肾皮质变薄，病理类型均可转化为硬化性肾小球肾炎,临床表现和实验室检查,临床表现呈多样性，蛋白尿、血尿、高血压、水肿为其基本临床表现，可有不同程度肾功能减退，病情时轻时重、迁延，渐进性发展为慢性肾衰竭,早期患者可有乏力、疲倦、腰部疼痛、纳差；水肿可有可无，一般不严重。有的患者可无明显临床症状。实验室检查多为轻度尿异常，尿蛋白常在1-3g/d，尿沉渣镜检红细胞可增多，可见管型。血压可正常或轻度升高。肾功能正常或轻度受损, 这种情况可持续数年，甚至数十年，肾功能逐渐恶化并出现相应的临床表现(如贫血、血压增高等)，进入尿毒症,多数慢性肾炎患者肾功能呈慢性渐进性损害，病理类型为决定肾功能进展快慢的重要因素(如系膜毛细血管性肾小球肾炎进展较快，膜性肾病进展常较慢)，但也与是否合理治疗和认真保养等相关,诊断与鉴别诊断,凡尿化验异常(蛋白尿、血尿、管型尿)、水肿及高血压病史达一年以上，无论有无肾功能损害均应考虑此病，在除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎后，临床上可诊断为慢性肾炎,慢性肾炎主要应与下列疾病鉴别：,一、继发性肾小球肾炎,如狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎等，依据相应的系统表现及特异性实验室检查，一般不难鉴别,二、无症状性血尿(和)蛋白尿,无症状性血尿(和)蛋白尿也称为隐匿型肾小球肾炎，患者无水肿、高血压及肾功能损害，而仅表现为肾小球源性血尿或(和)蛋白尿的一组肾小球病,对单纯性血尿患者(仅有血尿而无蛋白尿)，需作相差显微镜尿红细胞形态检查和(或)尿红细胞容积分布曲线测定，以鉴别血尿来源。确属肾小球源性血尿，又无水肿、高血压及肾功能减退时，即应考虑此病。以反复发作的单纯性血尿为表现者多为IgA肾病,对无症状蛋白尿患者，需作尿蛋白定量和尿蛋白电泳以区分蛋白尿性质，必要时应作尿本周蛋白检查或尿蛋白免疫电泳。只有确定为肾小球性蛋白尿，且患者无水肿、高血压及肾功能减退时，才能考虑本病诊断,尿蛋白定量1.0g/d，以白蛋白为主，而无血尿者，称为单纯性蛋白尿，一般预后良好，很少发生肾功能损害,有小部分蛋白尿在0.5- 1.0g/d 的患者，肾活检病理改变并不轻微，应引起重视,血尿伴蛋白尿患者的病情及预后一般较单纯性血尿患者稍重,无症状性血尿(和)蛋白尿无需特殊疗法。但应采取以下措施：,对患者应定期(至少每3-6个月1次)检查，监测尿沉渣、尿蛋白、肾功能和血压的变化，女性患者在妊娠前及其过程中更需加强监测,保护肾功能，避免肾损伤的因素,对反复发作的慢性扁桃体炎与血尿、蛋白尿发作密切相关者，可待急性期过后行扁桃体摘除术,可用中医药辨证施治,无症状性血尿(和)蛋白尿可长期迁延，也可呈间歇性或时轻时重。大多数患者的肾功能可长期维持正常，仅少数患者的疾病转归可表现为自动痊愈或尿蛋白渐多、出现高血压和肾功能减退转成慢性肾炎,三、急性肾炎,急性肾小球肾炎简称急性肾炎，是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病。其特点为急性起病，患者出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压，并可伴有一过性氮质血症。多见于链球菌感染后，而其他细菌、病毒及寄生虫感染亦可引起,其链球菌感染后急性肾小球肾炎主要致病菌为 溶血性链球菌“致肾炎菌株”(常见为组12型等)感染所致，常见于上呼吸道感染(多为扁桃体炎)、猩红热、皮肤感染(多为脓疱疮)等链球菌感染后,急性肾炎通常于前驱感染1-3周(平均10天左右)起病，潜伏期相当于致病抗原初次免疫后诱导机体产生免疫复合物所需的时间，呼吸道感染者的潜伏期较皮肤感染者短,几乎全部患者均有肾小球源性血尿，约30%患者可有肉眼血尿，常为起病的首发症状和患者就诊的原因。可伴有轻、中度蛋白尿，少数患者(20%患者)可呈肾病综合征范围的大量蛋白尿。尿沉渣除红细胞外，早期尚可见白细胞和上皮细胞稍增多，并可有颗粒管型和红细胞管型等,80%以上患者均有水肿，常为起病的初发表现，典型表现为晨起眼睑水肿或伴有下肢轻度可凹性水肿,约80%患者出现一过性轻、中度高血压，利尿后血压可逐渐恢复正常,肾功能可一过性受损，表现为轻度氮质血症。多于1,2周后尿量渐增，肾功能于利尿后数日可逐渐恢复正常,常发生在急性肾炎综合征期，水钠严重潴留和高血压为重要的诱发因素，老年患者发生率较高(可达40%)，儿童患者少见(5%),起病初期血清C3及总补体下降，周内渐恢复正常，对诊断本病意义很大,患者血清抗链球菌溶血素“”(ASO)滴度可升高，提示近期内曾有过链球菌感染,部分患者起病早期循环免疫复合物及血清冷球蛋白可呈阳性,于链球菌感染后1,3周发生血尿、蛋白尿、水肿和高血压，甚至少尿及氮质血症等急性肾炎综合征表现，伴血清C,3,下降，病情于发病周内逐渐减轻到完全恢复正常者，即可临床诊断为急性肾炎,急性肾炎为自限性疾病，治疗以休息及对症治疗为主。不宜应用糖皮质激素及细胞毒药物。急性肾衰竭病例应予透析，待其自然恢复,绝大多数患者于1,4周内出现利尿、消肿、降压，尿化验也常随之好转。血清C,3,在8周内恢复正常，但少量镜下血尿及微量尿蛋白有时可迁延半年至一年才消失,多数病例预后良好，可完全治愈，约6%-18%病例遗留尿异常和(或)高血压而转为“慢性”，或于“临床痊愈”多年后又出现肾小球肾炎表现。一般认为老年患者，有持续性高血压、大量蛋白尿或肾功能损害者预后可能较差,四、Alporl 综合征,常起病于青少年(多在10岁之前)，患者有眼(球型晶状体等)、耳(神经性耳聋)、肾(血尿，轻、中度蛋白尿及进行性肾功能损害)异常，并有阳性家族史,五、原发性高血压肾损害,血压明显增高的慢性肾炎需与原发性高血压继发肾损害(即良性小动脉性肾硬化症)鉴别，后者先有较长期高血压，其后再出现肾损害，临床上远曲小管功能损伤(如尿浓缩功能减退、夜尿增多)多较肾小球功能损伤早，尿改变轻微(微量至轻度蛋白尿，可有镜下血尿及管型)，常有高血压的其他靶器官(心、脑)并发症,治疗,慢性肾炎的治疗应以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状及防治严重合并症为主要目的，而不以消除尿红细胞或轻微尿蛋白为目标。可采用下列综合治疗措施,一、积极控制高血压和减少尿蛋白,治疗原则：,力争把血压控制在理想水平：蛋白尿1g/d，血压应控制在125/75mmHg以下；尿蛋白1g/d，血压控制可放宽到130/80mmHg以下,尿蛋白的治疗目标则为争取减少至lg/d,慢性肾炎常有钠水潴留引起容量依赖性高血压，高血压患者应限盐(5个/HP 称为白细胞尿，对尿路感染诊断意义较大；部分尿感患者有镜下血尿，尿沉渣镜检红细胞数多为3,10个/HP，呈均一性红细胞尿，极少数急性膀胱炎患者可出现肉眼血尿；蛋白尿多为阴性,微量。部分肾盂肾炎患者尿中可见白细胞管型,2. 白细胞排泄率 准确留取3小时尿液，立即进行尿白细胞计数，所得白细胞数按每小时折算，正常人白细胞计数3,10,5,/h 为阳性，介于(2,3),10,5,/h为可疑,3. 细菌学检查,(1)涂片细菌检查：,清洁中段尿沉渣涂片，革兰染色用油镜或不染色用高倍镜检查，计算10个视野细菌数，取其平均值，若每个视野下可见1个或更多细菌，提示尿路感染,(2) 细菌培养：,可采用清洁中段尿、导尿及膀胱穿刺尿做细菌培养，其中膀胱穿刺尿培养结果最可靠。中段尿细菌定量培养10,5,/ml，称为真性菌尿，可确诊尿路感染； 尿细菌定量培养10,4,10,5,/ml，为可疑阳性，需复查；如3个月)，包括GFR正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明原因的GFR下降(GFR60ml/min)超过3个月，称为慢性肾脏病(CKD),慢性肾衰竭(CRF)则是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率(GFR)下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征，简称慢性肾衰,我国CRF 的分期方法,CRF 分期,肌酐清除率(Ccr),血肌酐(Ser),说明,(ml/min),(mol/ L),(mg/dl ),肾功能代偿期,5080,133177,1.62.0,大致相当于CKD2 期,肾功能失代偿期,2050,186442,2.15.0,大致相当于CKD3 期,肾功能衰竭期,1020,451707,5.17.9,大致相当于CKD4期,尿毒症期,10,707, 8.0,大致相当于CK D5期,K/DOQI建议的慢性肾脏疾病的分期,分期,描述,GFR,(ml/min/1.73m,2,),防治目标-措施,1,肾损害；GFR正常,90,CKD 诊治;缓解症状;保护肾功能,2,肾损害伴GFR轻度,6089,评估、减慢CKD 进展; 降低心血管病患病危险,3,中度GFR,3059,减慢CKD 进展， 评估、治疗并发症,4,重度GFR,1529,综合治疗；透析前准备,5,肾衰竭,15,如出现尿毒症，需及时替代治,(二)慢性肾脏病与慢性肾衰的病因,慢性肾衰的病因主要有糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、原发性与继发性肾小球肾炎、肾小管间质病变(慢性肾盂肾炎、慢性尿酸性肾病、梗阻性肾病、药物性肾病等)、肾血管病变、遗传性肾病(如多囊肾、遗传性肾炎)等,在发达国家，糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化已成为慢性肾衰的主要病因,发展中国家，这两种疾病在慢性肾衰各种病因中仍位居原发性肾小球肾炎之后，但近年也有明显增高趋势,(三)慢性肾衰进展的危险因素,1.慢性肾衰渐进性发展的危险因素,慢性肾衰病程渐进性发展的危险因素，包括高血糖控制不满意、高血压、蛋白尿(包括微量白蛋白尿)、低蛋白血症、吸烟等。此外，贫血、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、营养不良、老年、尿毒症毒素(如甲基胍、甲状旁腺激素、酚类)蓄积等，也可能在慢性肾衰的病程进展中起一定作用,2. 慢性肾衰急性加重的危险因素,累及肾脏的疾病复发或加重,血容量不足,肾脏局部血供急剧减少,严重高血压未能控制,肾毒性药物,泌尿道梗阻,严重感染,其他:高钙血症、严重肝功不全等,(四)慢性肾衰的发病机制,1.慢性肾衰进展的发生机制,(1)肾单位高滤过:,CRF 时残余肾单位肾小球出现高灌注和高滤过状态是导致肾小球硬化和残余肾单位进一步丧失的重要原因之一,(2) 肾单位高代谢:,CRF 时残余肾单位肾小管高代谢状况，是肾小管萎缩、间质纤维化和肾单位进行性损害的重要原因之一,(3) 肾组织上皮细胞表型转化的作用：,在某些生长因子或炎症因子的诱导下，肾小管上皮细胞、肾小球上皮细胞、肾间质成纤细胞均可转变为肌成纤维细胞，在肾间质纤维化、局灶节段性或球性肾小球硬化过程中起重要作用,(4) 某些细胞因子-生长因子的作用：,CRF 动物肾组织内某些生长因子参与肾小球和小管间质的损伤过程，并在促进细胞外基质增多中起重要作用。某些降解细胞外基质的蛋白酶如基质金属蛋白酶表达的下调，金属蛋白酶组织抑制物、纤溶酶原激活抑制物等表达上调，在肾小球硬化和肾间质纤维化过程中也有其重要作用,(5) 其他:,肾脏固有细胞凋亡增多与肾小球硬化、小管萎缩、间质纤维化有密切关系，提示细胞凋亡可能在CRF 进展中起某种作用,醛固酮过多也参与肾小球硬化和间质纤维化的过程,2. 尿毒症症状的发生机,(1)尿毒症毒素的作用：,具有尿毒症毒性作用的物质约有30余种。尿毒症毒素可分为小分子(MW5000)三类。小分子毒性物质以尿素的量最多，其他如胍类、各种胺类、酚类等，也占有其重要地位。中分子物质主要与尿毒症脑病、某些内分泌紊乱、细胞免疫低下等可能有关。甲状旁腺激素(PTH) 属于中分子物质一类，可引起肾性骨营养不良、软组织钙化等。大分子物质如核精核酸酶、,2,微球蛋白、维生素A等也具有某些毒性,晚期糖基化终产物、终末氧化蛋白产物和氨甲酰化蛋白质、氨甲酰化氨基酸等，也是潜在的尿毒症毒素,(2) 体液因子的缺乏:,慢性肾衰时，主要由肾脏分泌的某些激素如红细胞生成素、骨化三醇的缺乏，可分别引起肾性贫血和肾性骨病,(3) 营养素的缺乏：,尿毒症时某些营养素的缺乏或不能有效利用，也可能与临床某些症状有关，如蛋白质和某些氨基酸、热量、水溶性维生素、微量元素(如铁、锌、硒等)，可引起营养不良、消化道症状、免疫功能降低等。缺铁或(及)蛋白质的缺乏，可使肾性贫血加重。L- 肉碱缺乏可致肾衰患者肌肉无力、纳差、贫血加重,临床表现与诊断,(一)慢性肾衰竭的主要临床表现,1.水、电解质代谢紊乱,(1)代谢性酸中毒:,轻中度慢性肾衰(GFR25ml/min，或Scr350,mol/L)患者中，部分患者由于肾小管分泌氢离子障碍或肾小管HCO,3,的重吸收能力下降，因而发生正常阴离子间隙的高氯血症性代谢性酸中毒，即肾小管性酸中毒。当GFR 降低至350,mol/L)时，肾衰时代谢产物如磷酸、硫酸等酸性物质因肾的排泄障碍而潴留.可发生高氯血症性(或正氯血症性)高阴离子间隙性代谢性酸中毒，即尿毒症性酸中毒,多数患者能耐受轻度慢性酸中毒，但如动脉血HCO,3,6.5mmol/L)有一定危险，需及时治疗抢救,有时由于钾摄入不足、胃肠道丢失过多、应用排钾 利尿剂等因素，也可出现低钾血症,(4) 钙磷代谢紊乱：,主要表现为钙缺乏和磷过多。,在肾衰的早期，血钙、磷仍能维持在正常范围，且通常不引起临床症状，只在肾衰的中、晚期(GFR20ml/min)时才会出现高磷血症、低钙血症。低钙血症、高磷血症、活性维生素D 缺乏等可诱发继发性甲状旁腺功能亢进和肾性骨营养不良,(5) 镁代谢紊乱：,当GFR20ml/min时，由于肾排镁减少，常有轻度高镁血症。不宜使用含镁的药物，如含镁的抗酸药、泻药等,2. 蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊,慢性肾衰患者蛋白质代谢紊乱一般表现为蛋白质代谢产物蓄积(氮质血症)，也可有血清白蛋白水平下降、血浆和组织必需氨基酸水平下降等,慢性肾衰患者糖代谢异常主要表现为糖耐量减低和低血糖症两种情况,糖耐量减低主要与胰高血糖素升高、胰岛素受体障碍等因素有关，可表现为空腹血糖水平或餐后血糖水平升高，但一般较少出现自觉症状,慢性肾衰患者中高脂血症相当常见，其中多数患者表现为轻到中度高甘油三酯血症，少数患者表现为轻度高胆固醇血症，或二者兼有： 有些患者血浆极低密度脂蛋白(VLDL)、脂蛋白aLP(a)水平升高，高密度脂蛋白(HDL)水平降低,慢性肾衰患者维生素代谢紊乱相当常见，如血清维生素A 水平增高、维生素B,6,及叶酸缺乏等，常与饮食摄入不足、某些酶活性下降有关,3. 心血管系统表现,心血管病变是CKD患者的主要并发症之一和最常见的死因。尤其是进入终末期肾病阶段，则死亡率进一步增高(占尿毒症死因的45%,60%),(1)高血压和左心室肥厚： 大部分患者有不同程度的高血压，多是由于钠水潴留、肾素-血管紧张素增高或/及某些舒张血管的因子不足所致。高血压可引起动脉硬化、左心室肥厚和心力衰竭。贫血和血液透析用的内瘘，会引起心高搏出量状态，加重左心室负荷和左心室肥厚,(2)心力衰竭：是尿毒症患者最常见死亡原因。与水钠潴留、高血压及尿毒症心肌病变有关。有急性左心衰竭时可出现阵发性呼吸困难、不能平卧、肺水肿等症状，但一般无明显发绀存在,(3) 尿毒症性心肌病：其病因可能与代谢废物的潴留和贫血等因素有关; 各种心律失常的出现，与心肌损伤、缺氧、电解质紊乱、尿毒症毒素蓄积等因素有关,(4) 心包病变： 心包积液在CRF患者中相当常见，其原因多与尿毒症毒素蓄积、低蛋白血症、心力衰竭等因素有关，也可能与感染、出血等因素有关。心包炎可分为尿毒症性和透析相关性：后者的临床表现与一般心包炎相似，唯心包积液多为血性,(5) 血管钙化和动脉粥样硬化：由于高磷血症、钙分布异常和“血管保护性蛋白” 缺乏而引起的血管钙化，动脉粥样硬化往往进展迅速，血液透析患者的病变程度比透析前患者为重,4. 呼吸系统症状,体液过多或酸中毒时均可出现气短、气促，严重酸中毒可致呼吸深长。体液过多、心功能不全可引起肺水肿或胸腔积破。由尿毒症毒素诱发的肺泡毛细血管渗透性增加、肺充血可引起“尿毒症肺水肿”，此时肺部X线检查可出现“蝴蝶翼”征,5. 胃肠道症状,有食欲不振、恶心、呕吐、口腔有尿味。消化道出血也较常见，多是由于胃黏膜糜烂或消化性溃疡，尤以胃黏膜糜烂为最常见。,6. 血液系统表现,CRF患者血液系统异常主要表现为肾性贫血和出血倾向,患者一般均有轻、中度贫血，其原因主要由于红细胞生成素缺乏，故称为肾性贫血，如同时伴有缺铁、营养不良、出血等因素，可加重贫血程度,晚期CRF 患者有出血倾向，其原因多与血小板功能降低有关，部分晚期CRF患者也可有凝血因子缺乏。有轻度出血倾向者可出现皮下或黏膜出血点、瘀斑，重者则可发生胃肠道出血、脑出血等,7. 神经肌肉系统症状,早期症状可有疲乏、失眠、注意力不集中等。其后会出现性格改变、抑郁、记忆力减退、判断力降低。尿毒症时常有反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷、精神异常等,周围神经病变也很常见，最常见的是肢端袜套样分布的感觉丧失，也可有肢体麻木、烧灼感或疼痛感、深反射迟钝或消失，并可有神经肌肉兴奋性增加，如肌肉震颤、痉挛、不宁腿综合征，以及肌萎缩、肌无力等,初次透析患者可发生透析失衡综合征，主要是血尿素氮等物质降低过快，导致细胞内、外液间渗透压失衡，引起颅内压增加和脑水肿所致，出现恶心、呕吐、头痛，重者可出现惊厥,8. 内分泌功能紊乱,肾脏本身内分泌功能紊乱：如1，25(OH),2,维生素D,3,、红细胞生成素不足和肾内肾素-血管紧张素过多,下丘脑-垂体内分泌功能紊乱：如泌乳素、促黑色素激素(MSH)、促黄体生成激素(FSH)、促卵泡激素(LH)、促肾上腺皮质激素(ACTH)等水平增高,外周内分泌腺功能紊乱：大多数患者均有继发性甲旁亢(血PTH升高)，部分患者有轻度甲状腺素水平降低；其他如胰岛素受体障碍、性腺功能减退等，也相当常见,9. 骨骼病变,肾性骨营养不良(即肾性骨病)，包括纤维囊性骨炎(高转化性骨病)、骨生成不良、骨软化症(低转化性骨病)及骨质疏松症,纤维囊性骨炎主要由于PTH过高引起，其破骨细胞过度活跃，引起骨盐溶化，骨质重吸收增加，骨的胶原基质破坏，而代以纤维组织，形成纤维囊性骨炎，易发生肋骨骨折。X线检查可见骨髓囊样缺损及骨质疏松的表现,骨生成不良的发生，主要与血PTH液度相对偏低、某些成骨因子不足有关，因而不足以维持骨的再生；透析患者如长期过量应用活性维生素D、钙剂等药或透析液钙含