胃食管反流病PPT通用课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胃食管反流病,(gastricesophagitis reflux diseas,）（,GERD),南昌大学第三附属医院,消化内科,一、,定义,:,胃食管反流病（,GERD,）：,胃、十二指肠内容物反流入食管产生临床症状（如烧心、反酸）和,/,或并发症的一种疾病。,分类：,1),反流性食管炎（,reflux esophagitis,RE,）,:,是因胃内容物,(,胃酸和胃蛋白酶,),，甚至十二指肠液,(,胆汁和胰液,),反流入食管而引起的食管黏膜糜烂、溃疡等炎症。,2),内镜阴性的胃食管反流病（,nonerosive reflux disease,NERD),或非糜烂性反流病,(non-erosive reflux disease,NERD),）,:,有烧心等反流症状，持续,3,个月以上，内镜下没有食管炎的表现,我国发病率较低，欧美国家发病率高,4060,岁为高发年龄，随年龄增加发病率增加。,男女发病无差异；反流性食管炎：,男性多于女性（,23,：,1,）,二、发病率,三、病因和发病机制：,胃食管反流病是由多种因素造成的消化道动力障碍性疾病。,主要发病机制：,抗反流防御机制减弱,和反流物对食,管粘膜攻击作用的结果。,上述结构和功能上的缺陷可均可造成胃食管返流,LES,贲门口约,3-4cm,的下端食管,静息压,1030mmHg,下列因素可影响,LES,压：,贲门失迟缓症手术后,某些激素 ：缩胆囊素、胰升糖素、血管活性肠肽等,食物：高脂肪、巧克力等,药物：钙离子拮抗剂、地西泮等。,腹内压增高：妊娠、腹水、呕吐、负重劳动等,胃内压增高：胃扩张、胃排空延迟等,降低,LESP,的因素,增加,LESP,的因素,胃肠激素：,胰泌素、,CCK,、胰高糖素、泛抑素、,GIP,、,VIP,、孕酮,神经因素：,肾上腺素能兴奋剂、,肾上腺素能拮抗剂、抗胆碱能药物,食物：,饮酒、喝浓茶、脂肪、巧克力、胡椒,其他：,抽烟、胃酸增加、怀孕、度冷丁、吗啡、巴 比妥盐、安定、钙通道阻断剂,胃肠激素：,胃泌素、胃动素、,P,物质等,神经因素：,肾上腺素能兴奋剂、,肾上腺素能拮抗剂、胆碱能兴奋剂,食物：,蛋白餐,其他：,组胺、抗酸剂、促动力药、,PGF,2,、咖啡、增加腹压,四、病理,有反流性食管炎（,病变主要位于,食管下段,，范围约,10cm,左右）,的胃食管反流病患者，,内镜下表现图示：,水肿、潮红、糜烂、溃疡、增厚转白、瘢痕狭窄。,病理组织学改变,1.,复层鳞状上皮细胞层增生；,2.,粘膜固有层乳头向上腔面延长；,3.,固有层内炎症细胞主要是中性粒细胞浸润；,4.,糜烂和溃疡；,5.,胃食管连接处以上出现,Barrett,食管改变。,Barrett,食管：,指食管与胃交界的齿状线,2cm,以上出现柱状上皮替代鳞状上皮。,组织学：特殊型柱状上皮、贲门型上皮或胃底型上皮。,内镜下,:,正常食管粘膜颜色（均匀粉红带灰白）出现胃粘膜的颜色（橘红色），形状为环形、舌形、岛形。,为食管腺癌的主要癌前病变,五、临床表现：,典型症状,烧心,反酸,反食,吞咽困难,不典型症状,上腹痛,嗳气,非心源性胸痛,慢性声音嘶哑,哮喘,慢性咳嗽,癔球症,并发症：,食管狭窄,表现为下咽障碍、进餐费劲、进餐,时间增长、食物嵌顿以及恶心、呕吐等，,严重者体重下降。,出血与穿孔,呕血和,/,或黑便以及不同程度缺铁性贫血,Barrett,食管,指食管与胃交界的齿状线,2cm,以上出现特殊的柱状上皮替代鳞状上皮。,1,）内镜诊断 首选,2014,年胃食管反流专家共识建议内镜下阴性患者不常规活检。,六、实验室和其他检查,反流性食管病,(,炎,),诊断及治疗方案,(,试行,)(1999,烟台,),0,级,正常,(,可有组织学改变,),1,级,点状或条状发红，糜烂，无融合现象,2,级,条状发红，糜烂，并有融合，但非全周性,3,级,病变广泛，发红，糜烂融合呈全周性，或溃疡,必须注明：,各病变部位,(,食管上、中、下段,),和长度；狭窄部位、直径和程度；,Barrett,食管改变部位；有无食管裂孔疝,.,洛杉矶分级法：,正常：,食管粘膜没有破损。,A,级：,一个或一个以上食管粘膜破损，长径 小于,5mm;,B,级：,一个或一个以上食管粘膜破损，长径大于,5mm,，但没有融合性病变；,C,级：,粘膜破损有融合，但小于,75%,的食管周径；,D,级：,粘膜破损融合，至少达到,75%,的食管周径。,(,二,),pH,测定和,24,小时食管,pH,监测：有效的方法，,该项检查前,3,日停用胃动力药物和抑酸药物,将,pH,电极置于,LES,上缘之上,5cm,处，正 常情况下该处酸度为,pH6,左右，如降至,pH4,或以下则认为有返流应用携带式微电脑，记录受试者整个,24,小时的动态,pH,变化，了解站位和卧位时 的变化、总的返流时间所占百分比、返 流次数、返流大于五分钟的次数、最长 返流时间等，此方法比较符合生理情况,记录内容与观察：,1 24,小时,pH,4.0,的次数；正常反流次数,50,次,2 pH,4.0,占总时间的百分率；正常百分率,4.2%,3 pH,4.0,超过,5,分钟的次数；正常,3,次,4,最长酸暴露时间。正常,9.2,分钟,生理性反流：,24,小时反流,50,次，食管内,pH,4.0,的总时间,1,小时。,病理性反流：,24,小时反流,50,次，食管内,pH,4.0,的总时间,1,小时。,（三）,建议用标准剂量的PPI,1天2次,疗程12周。,(,四,),食管测压：,最新研究表明，食管测压不能作为诊断手段，只能判断食管功能。,(,五,),食管滴酸试验：,(Bernstein,试验,),坐位插胃管至门齿下,20-25cm,先滴生理盐水,15-30min,，无不适滴,0.1mol/L,盐酸,15min,，滴注过程中出现胸骨后疼痛或烧灼感，立即停滴，改用,5%,碳酸氢钠液至症状消失。,(,六,),其他,X,线造影：不能接受或不能耐受胃镜检查者适用。不存在吞咽困难等症状的患者不推荐常规行食管钡餐造影,。,核 素 检 查,食管内胆红素测定（针对胆汁反流）,七、诊断与鉴别,症状,+,体征,+,检查,鉴别诊断,1,胸痛：除外心源性胸痛,2,霉菌性食管炎：好发部位食,管中段；霉菌涂片,+,3,药物性食管炎：服药史，部位以近段食管多见，常表现为孤立性溃疡,4,消化性溃疡：,5,胆系疾病：,6,其他食管动力性疾病：弥漫性食管痉挛、贲门失弛缓症,（一）,一般治疗,1,生活指导：减肥、睡眠时抬高床头、忌酒、忌烟,2,饮食指导：减少每餐食量，睡前,2,小时不进食，控制脂肪、酒巧克力、薄荷及含咖啡因的食物,3,尽量避免应用使,LES,压力下降的药物,八、治疗,（二）药物治疗,1,质子泵抑制剂（,PPI,）首选：,抑制各种刺激引起的胃酸分泌,(,包括餐后,),胃内,pH,4.0,，每日最少达,18,小时；理想的抑酸效果。,单剂效果不行可加倍剂量，一种,PPI,不行可换另一种,PPI,。研究表明早晚各一次的双倍计量比单次加倍剂量胃内,PH,值控制更好。,专家共识推荐疗程至少,8,周，研究对比,4,周与,8,周治疗时间，发现,8,周的治疗率明显更高。,24,小时,Ph4,的时间,兰索拉唑,30mg:66%,（,16-18,小时）,艾司奥美拉唑,20mg:51%,（,12-13,小时）,40mg,可达,17,小时,潘妥拉唑,40mg:56%,（,12-14,小时）,对于合并食道裂孔疝及重度胃食管反流患者建议剂量加倍。,2,、,H2R,疗程至少,8,周,抑酸作用,pH4,的时间,:8,小时,不能抑制餐后引起的胃酸分泌,临床效果,对内镜阴性食管炎有一定作用,对内镜阳性食管炎则效果差,多项研究表明,PPI,治疗食管炎的效果优于,H2R,3,、粘膜保护剂,凝胶类抗酸药 铝碳酸镁 氢氧化铝 磷酸铝凝胶,硫氢键类 硫糖铝,铋剂类 枸橼酸铋钾、果胶酸铋、复方铝酸铋（大便变黑）,激素类 米索前列醇片 表皮生长因子,柱状细胞稳定剂 替普瑞酮、,L-,谷氨酰胺呱仑酸钠颗粒,其它 溴隐停、色甘酸二钠、酮替酚、金刚烷胺、呋喃唑酮,4,、促胃肠运动药,目的：抗反流,胆碱能受体兴奋剂：新斯的明,多巴胺受体抑制剂：甲氧氯普胺（胃复安，灭吐灵）、多潘立酮（吗丁啉,10mg tid,）,阿片受体抑制剂：纳洛酮,胃动素受体激动剂：红霉素,5-,羟色胺受体,4,兴奋剂：西沙必利 莫沙必利,5-,羟色胺受体,3,抑制剂：盐酸昂丹司琼 盐酸托烷司琼,激素类药物：米索前列醇（喜克溃）,分期治疗,I,期：非系统性治疗（生活习惯、抗酸剂）,II,期：,GERD,轻症,/NERD,（,H,2,RA+,促动力药 或,PPIs,）,III,期：,RE,轻症（,PPIs qd/,餐后止酸剂）,IV,期：,RE,重症 （,PPIs+,促动力药,+/,粘膜保护剂）,V,期：难治性,GERD,（,PPI,加量,手术治疗）,（三）内镜治疗,1,内镜腔内胃食管成形术,2 LES,部位的粘膜下层或肌层注射治疗,3,射频治疗,