普外胆囊结石教学查房

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,教学,(jio xu),查房,淮南市第一人民,(rnmn),医院,普外二病区,第一页，共三十二页。,第一阶段,第二页，共三十二页。,查房,(ch fn),疾病及目的,查房疾病：,急性胆囊炎,查房目的：,掌握急性胆囊炎的临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗原则,(yunz),。,掌握急性胆囊炎的实验室检查及临床意义。,第三页，共三十二页。,病史,(bn sh),简介,姓名：鲍,XX,性别：男,年龄：,69,岁 入院日期：,2018,年,10,月,15,日,入院诊断：急性胆囊炎伴胆囊结石,主诉：,右上腹疼痛不适,4,小时,现病史：,患者,4,小时前进食晚饭后出现右上腹疼痛不适，呈持续性胀痛，感右侧肩背部酸胀不适，无呕吐腹泻，无畏寒高热，未予特殊治疗，现腹痛持续存在未见好转。病程中患者精神可，未进食，小便基本,(jbn),正常，未解大便。,第四页，共三十二页。,既往史：既往有脑梗病史，无明显后遗症；有高血压病史，有,2,型糖尿病病史。,个人史：无吸烟、饮酒史；无疫区居住史。,婚育史：适龄结婚，配偶、子女体健。,家族史：否认家族肿瘤及遗传性疾病史。,体格检查：,生命体征：,T 37.4,，,P 90,次,/,分，,R 20,次,/,分，,BP 150/90mmHg,。,一般情况：营养良好，自主体位，查体合作。,皮肤粘膜：,皮肤巩膜无黄染,，无瘀点瘀斑。,浅表淋巴结：未扪及明显肿大。,头、颈部：颈软，气管居中，甲状腺不大。,胸部：胸廓对称,(duchn),无畸形，双肺呼吸音清，未及明显干湿性啰音。心率,90,次,/,分，律尚齐。,第五页，共三十二页。,腹部：,腹略膨，未见胃、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。右上腹腹肌,(f j),略紧张，压痛（,+,），反跳痛（,+,），,Murphy,征（,+,）。全腹未触及明显肿块，无移动性浊音，肠鸣音,45,次,/,分。,腹股沟区淋巴结：未触及明显肿大。,其他：四肢、脊柱及神经系统未见明显异常。,第六页，共三十二页。,辅助,(fzh),检查,2018-,10-15,急诊检查,：,血常规：,WBC 15.52*109/L,NEUT,92.8,血淀粉酶未见明显,(mngxin),异常。,心电图、全胸片未见明显异常。,上腹部,CT,：胆囊饱满，体部及颈部多发大小不等的高密度结石影。,2018-10-16,住院检查：,肝功能：,TBIL 45umol/L DBIL 25umol/L,AST 985u/L ALT 1373u/L,-,GGT 430u/L,肾功能、电解质、血凝未见明显异常。,第七页，共三十二页。,腹部,(f b),CT,第八页，共三十二页。,床位规培学员汇报,(hubo),病史,姓名：鲍,XX,性别：男,年龄：,69,岁 入院日期：,2018,年,10,月,15,日,入院诊断：急性,(jxng),胆囊炎伴胆囊结石,主诉：右上腹疼痛不适,4,小时,现病史：,患者,4,小时前进食晚饭后出现右上腹疼痛不适，呈持续性胀痛，感右侧肩背部酸胀不适，无呕吐腹泻，无畏寒高热，未予特殊治疗，现腹痛持续存在未见好转。病程中患者精神可，未进食，小便基本正常，未解大便。,既往史：既往有脑梗病史，无明显后遗症；有高血压病史，有,2,型糖尿病病史。,个人史：无吸烟、饮酒史；无疫区居住史。,婚育史：适龄结婚，配偶、子女体健。,家族史：否认家族肿瘤及遗传性疾病史。,第九页，共三十二页。,体格检查,生命体征：,T 37.4,，,P 90,次,/,分，,R 20,次,/,分，,BP 150/90mmHg,。,一般情况：营养良好，自主体位，查体合作。,皮肤粘膜：皮肤巩膜无黄染，无瘀点瘀斑。,浅表淋巴结：未扪及明显肿大。,头、颈部：颈软，气管居中，甲状腺不大。,胸部：胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未及明显干湿性啰音。心率,90,次,/,分，律尚齐。,腹部：腹略膨，未见胃、肠型及蠕动,(rdng),波，未见腹壁静脉曲张。右上腹腹肌略紧张，压痛（,+,），反跳痛（,+,），,Murphy,征（,+,）。全腹未触及明显肿块，无移动性浊音，肠鸣音,45,次,/,分。,腹股沟区淋巴结：未触及明显肿大。,其他：四肢、脊柱及神经系统未见明显异常。,第十页，共三十二页。,2018-,10-15,急,诊,诊,检,检,查,查,(ji,nch,),：,血,常,常,规,规,：,：,WBC15.52*109/L,NEUT,92.8,血,淀,淀,粉,粉,酶,酶,未,未,见,见,明,明,显,显,异,异,常,常,。,。,心,电,电,图,图,、,、,全,全,胸,胸,片,片,未,未,见,见,明,明,显,显,异,异,常,常,。,。,上,腹,腹,部,部,CT,：,胆,胆,囊,囊,饱,饱,满,满,，,，,体,体,部,部,及,及,颈,颈,部,部,多,多,发,发,大,大,小,小,不,不,等,等,的,的,高,高,密,密,度,度,结,结,石,石,影,影,。,。,2018-10-16,住,院,院,检,检,查,查,：,：,肝,功,功,能,能,：,：,TBIL45umol/LDBIL25umol/L,AST985u/LALT1373u/L,-,GGT430u/L,肾,功,功,能,能,、,、,电,电,解,解,质,质,、,、,血,血,凝,凝,未,未,见,见,明,明,显,显,异,异,常,常,。,。,辅,检,检,：,：,第,十,十,一,一,页,页,，,，,共,共,三,三,十,十,二,二,页,页,。,。,其,他,他,(q,t,),规,培,培,医,医,师,师,补,补,充,充,患,者,者,发,发,病,病,前,前,晚,晚,饭,饭,进,进,食,食,(j,nsh,),大,量,量,油,油,腻,腻,食,食,物,物,。,。,第,十,十,二,二,页,页,，,，,共,共,三,三,十,十,二,二,页,页,。,。,床,位,位,(chu,ngw,i),主,治,治,医,医,师,师,补,补,充,充,患,者,者,(hu,nzh,),入,院,院,后,后,再,再,次,次,复,复,查,查,血,血,淀,淀,粉,粉,提,提,示,示,：,：,血,淀,淀,粉,粉,酶,酶,367u/L,第,十,十,三,三,页,页,，,，,共,共,三,三,十,十,二,二,页,页,。,。,第,二,二,阶,阶,段,段,第,十,十,四,四,页,页,，,，,共,共,三,三,十,十,二,二,页,页,。,。,查房,(chfn),站位,头侧,床位,(chungwi),患者,1.,主持人,2.,经管,(jnggun),规培医师,5.,其他规培医,师,师,7.,其他医师,4.,责任护士,3.,经治医生,6.,护士长,进房顺序：,1-2-3-4-5-6-7,出房顺序：,7-6-4-1-3-2-5,第十五页，,共,共三十二页,。,。,主查医师纠,正,正,(jizhng),病史,既往史：,患者既往有,无,无类似发作,史,史，是否正,规,规治疗？,患者既往有,高,高血压、,2,型糖尿病病,史,史,(bnsh),，是否正规,使,使用药物控,制,制血压、血,糖,糖，平素血,压,压、血糖水,平,平。,第十六页，,共,共三十二页,。,。,床边体检,(tji,n),规培医师重,点,点体检查视,巩,巩膜有无黄,染,染及腹部压,痛,痛,(ytng),、反跳痛、,Murphy,征。,主查医师规,范,范演示,Murphy,征体检。,第十七页，,共,共三十二页,。,。,床边提问,(twn),急性,(jxng),胆囊炎鉴别,诊,诊断？,1.,十二指肠溃,疡,疡穿孔,2.,急性胰腺炎,3.,高位急性阑,尾,尾炎,4.,急性肠梗阻,5.,右肾结石,6.,右侧大叶性,肺,肺炎和胸膜,炎,炎,7.,冠状动脉病,变,变,第十八页，,共,共三十二页,。,。,第三阶段,第十九页，,共,共三十二页,。,。,小结,(xioji),病史,患者，男，,69,岁，主诉“,右,右上腹疼痛,不,不适,4,小时”入院,。,。,病史：,1.,既往,5,年前有类似,(lis),发作，未正,规,规诊疗。,2.,此次发作前,进,进食油腻饮,食,食。,体检：一般,情,情况可，右,上,上腹腹肌略,紧,紧张，压痛,（,（,+,），反,跳痛（,+,），,murphy,征（,+,）。余（,-,）。,辅检：,WBC,NEUT,TBIL,DBIL,AST,ALT,-GGT,，血淀粉,酶,酶有异常升,高,高趋势。,上腹部,CT,提示急性胆,囊,囊炎、胆囊,结,结石。,现行治疗：,禁,禁食水、抗,感,感染、保肝,、,、营养支持,。,。,第二十页，,共,共三十二页,。,。,向规培医师,(ysh,),提问,1:,诊治是否完,善,善与补充？,分析,(fnx,),讨论,第二十一页,，,，共三十二,页,页。,1.,急性胆囊炎,伴,伴胆囊结石,诊,诊断明确。,2.,根据病史、,辅,辅检不排除,胆,胆总管结石,、,、胆源性胰,腺,腺炎可能。,3.,应当完善,(wnshn),MRCP,、尿淀粉酶,等,等辅检进一,步,步明确诊断,，,，复查腹部,CT,，监测血尿,淀,淀粉酶水平,变,变化。,第二十二页,，,，共三十二,页,页。,向规培医师,提,提问,2,：,急性胆囊炎,手,手术,(shush),治疗的指征,第二十三页,，,，共三十二,页,页。,急性胆囊炎,在,在无手术禁,忌,忌情况下拟,进,进行急诊手,术,术，其手术,指,指征有以下,几,几种情况：,胆囊的坏,疽,疽、穿孔并,发,发,(bngf),急性腹膜炎,；,；,急性胆囊,炎,炎反复急性,发,发作；,急性胆囊,炎,炎发作后经,过,过积极保守,治,治疗病情进,展,展恶化。,第二十四页,，,，共三十二,页,页。,向规培医师,提,提问,3,：,该患者目前,诊,诊断,(zhndun),考虑,“,胆源性胰腺,炎,炎,”,可能，,“,胰腺炎,”,血尿淀粉酶,水,水平的变化,规,规律？,第二十五页,，,，共三十二,页,页。,引导,(ynd,o),规培医师向,主,主查医师提,问,问：,手术时机及,手,手术方式的,选,选择？,第二十六页,，,，共三十二,页,页。,手术时机的,选,选择一般认,为,为应采用,(ciy,ng),早期手术。,一,一般指在发,病,病时间不超,过,过,72,小时的前提,下,下进行手术,。,。,早期手术并,不,不增加手术,的,的死亡率和,并,并发症。,对非手术治,疗,疗有效的患,者,者可采用延,期,期手术，一,般,般在,68,周之后进行,。,。,急性期可以,采,采用急诊胆,囊,囊造口术。,第二十七页,，,，共三十二,页,页。,诊疗,(zhnlio),方案,1.,完善,MRCP,、尿淀粉酶,等,等辅检进一,步,步明确诊断,，,，复查腹部,CT,，监测血尿,淀,淀粉酶水平,(shupng),变化。,2.,患者经治后,腹,腹痛减轻，,暂,暂予以继续,禁,禁食水、抗,感,感染、保肝,、,、营养支持,。,。,3.,密切关注腹,部,部体征，积,极,极完善术前,准,准备，必要,时,时急诊手术,治,治疗。,第二十八页,，,，共三十二,页,页。,归纳,(gun,),总结,1.,本次教学查,房,房希望诸位,可,可以掌握急,性,性胆囊炎的,临,临床表现、,诊,诊断与鉴别,诊,诊断、治疗,原,原则。以及,实,实验室检查,及,及临床意义,。,。,2.,本次教学查,房,房可能内容,较,较为,(jiowi),基础，但千,里,里之行始于,足,足下，希望,诸,诸位能够以,扎,扎实的基础,面,面对以后的,学,学习。,第二十九页,，,，共三十二,页,页。,思考,(sko),及推荐,1.,患者可能的,预,预后及并发,症,症,2.,如患者行手,术,术治疗，术,中,中可能遇到,的,的情况及处,理,理原则,推荐,(tujin),读物：,胆道外科手,术,术学,梁力建教授,主,主编,第三十页，,共,共三十二页,。,。,Thankyou!,第三十一页,，,，共三十二,页,页。,内容,(nir,ng),总结,教学,(jioxu),查房。既往,史,史：既往有,脑,脑梗病史，,无,无明显后遗,症,症。个人史,：,：无吸烟、,饮,饮酒史。皮,肤,肤粘膜：皮,肤,肤巩膜无黄,染,染，无瘀点,瘀,瘀斑。出房,顺,顺序：7-6-4-1-3-2-5。该患者,目,目前诊断考,虑,虑“胆源性,胰,胰腺炎”可,能,能，“胰腺,炎,炎”血尿淀,粉,粉酶水平的,变,变化规律。,手,手术时机及,手,手术方式的,选,选择。手术,时,时机的选择,一,一般认为应,采,采用早期手,术,术。早期手,术,术并不增加,手,手术的死亡,率,率和并发症,。,。3.密切,关,关注腹部体,征,征，积极完,善,善术前准备,，,，必要时急,诊,诊手术治疗,。,。胆道外,科,科手术学,梁,梁力建教授,主,主编,第三十二页,，,，共三十二,页,页。,