爱爱医资源下肢深静脉血栓的诊断与治疗进展

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,下肢深静脉血栓的诊断与防治,广西自治区民族医院康复科,2013-8-6,分享目的,静脉血栓形成是卧床病人常见的并发症,复习诊断与治疗,重点了解预防,静脉血栓形成机制,血液的高凝状态,血管壁损伤,血流缓慢,三个因素中，单一因素较少致病，常常是2个或3个因素的综合作用造成深静脉血栓形成，而其中,血液成分改变导致高凝状态是最重要的原因。,静脉血栓多起自小腿深静脉的静脉瓣.组织释放,促凝血酶原激酶,形成凝血酶和纤维蛋白,后者网络红细胞,向近端延伸成为,红血栓,和,纤维蛋白血栓,.这是静脉血栓的主要形态学,抗凝药,物如肝素及双香豆素类药物可防止静脉血栓的形成和延伸.而抗血小板药物对其无效.,下肢静脉血栓形成就是,静脉内存在血栓.,下肢浅静脉：,大隐静脉 小隐静脉,下肢深静脉：,胫前、后静脉腘静脉,股静脉髂外静脉,髂总静脉右心房,右心室肺,以下肢多见,，,，上肢深静,脉,脉血栓较少,见,见，可继发,于,于静脉炎和,导,导管留置术,后,后。,静脉血栓形,成,成,临床表现,一、三大症,状,状,下肢肿胀,疼痛,浅静脉曲张,二、,肺动脉血栓,栓,栓,三、其他,临床表现,之三大症状,根据下肢肿,胀,胀的平面可,初,初步估计静,脉,脉血栓,的上界,疼痛多伴有,静,静脉炎及肿,胀,胀引起疼痛,，,，多为坠痛,或,或钝痛,浅静脉曲张,多,多为慢性期,侧,侧支循环建,立,立的表现。,临床表现,之三大症状,小腿中部以,下,下水肿病变,在,在腘静脉,膝以下水肿,疼,疼痛为股浅,静,静脉,临床表现,之三大症状,臀部以下水,肿,肿为髂总静,脉,脉；,大腿中部以,下,下水肿为股,静,静脉,双侧下肢水,肿,肿为下腔静,脉,脉,临床表现,之,肺动脉血栓,栓,栓塞（Pulmonarythromboembolism,PTE），其中50%-60%的DVT患者可发,生,生PE，后,者,者是致死的,常,常见原因。,深静脉血栓,形,形成与肺栓,塞,塞是一个疾,病,病的两个不,同,同阶段。,在静脉血栓,形,形成患者突,发,发气促、胸,痛,痛、咯血、,肺,肺部可闻及,啰,啰音，行肺,部,部CT检查,。,。,其他表现有,为,为腿疼、下,肢,肢无力、压,痛,痛、皮肤发,绀,绀、皮下静,脉,脉曲张。治,疗,疗效果不够,理,理想，常遗,留,留下肢深静,脉,脉阻塞或静,脉,脉瓣膜功能,不,不全。表现,为,为下肢肿胀,、,、继发性静,脉,脉曲张、皮,炎,炎、色素沉,着,着、淤滞性,溃,溃疡等。,临床表现,之,周围型,中央型,股青肿,股白型,静脉血栓形,成,成临床类型,DVT的临,床,床表现类型,股青肿:无论髂股静,脉,脉血栓逆行,扩,扩展或小腿,肌,肌内静脉丛,血,血栓顺行繁,衍,衍，只要血,栓,栓滋长，使,患,患肢整个静,脉,脉系统，几,乎,乎全部处于,阻,阻塞状态，,同,同时引起动,脉,脉强烈痉挛,者,者，特称为,股,股青肿。疼,痛,痛剧烈，整,肢,肢广泛性明,显,显肿胀，皮,肤,肤紧张、发,亮,亮、呈紫绀,色,色，有的可,发,发生水疱，,皮,皮温明显降,低,低，足背、,胫,胫后动脉搏,动,动消失。全,身,身反应明显,，,，体温常达39以上，,可,可出现休克,及,及肢体静脉,性,性坏疽。,急症 手术,治,治疗,诊断,（一）下肢,周,周径的测量,方,方法,小腿：髌骨,下,下缘10cm,（二）血管,多,多普勒超声,检,检查,(三）D-,二,二聚体,纤维蛋白原,交,交联时的降,解,解产物，来,源,源于静脉血,栓,栓纤维基质,的,的降解。Harvey,等,等利用D-,二,二聚体作为,检,检测无症状DVT的手,段,段，检测105例卒中,患,患者，发现,以,以1 092 ng/ml为阈值,，,，敏感性为100%。,但,但是，Cortellaro等2对动脉,粥,粥样硬化患,者,者进行前瞻,性,性研究后发,现,现，D-二,聚,聚体在卒中,前,前已处于高,水,水平，只是,在,在血栓形成,期,期进一步升,高,高。卒中后几天,内,内患者D-,二,二聚体水平,较,较高，在30 d内降,至,至基线。因,此,此，急性期,和,和康复期的,正,正常范围不,同,同。,（四）下肢,上,上行性静脉,造,造影,DVT的辅,助,助检查,（五）磁共,振,振静脉造影,（六）多排,螺,螺旋CT静,脉,脉造影,治疗,浅表性：对,症,症治疗血栓,性,性静脉炎,物理治疗如,热,热敷,非类固醇抗,炎,炎药(NSAID),深静脉血栓,形,形成,治疗的目的,：,：,防止肺栓塞,慢性静脉功,能,能不全,急性期药物,治,治疗,-,抗凝疗法,时间：高度,可,可疑或者一,旦,旦确诊应立,即,即开始。,UFH：,静脉法：首剂静脉,推,推注80U/kg，继,以,以18U/kg/h维,持,持，根据aPTT调整,。,。,皮下注射：第一天首,剂,剂5000U，然后17500U,，,，1/12h，根据aPTT调整,。,。,低分子肝素,：,：低分子肝素,不,不通胎盘屏,障,障，孕妇使,用,用较安全。,主,主要由肾脏,排,排泄，不需,监,监测出血状,况,况，除非在,较,较特殊的情,况,况下如肾衰,竭,竭（内生肌,酐,酐清除率 100kg)、,极,极度消瘦(,体,体重2.0时,，,，停用肝素,。,。,.,肝素治疗的,进,进展,选择,性,性的DVT,病,病人可在家,中,中治疗.床,脚,脚抬高15cm,病人,给,给肝素化后,可允许去,卫,卫生间或使,用,用便桶.保,泰,泰松和肾上,腺,腺皮质激素,不,不宜常规应,用,用,溶栓治疗,溶栓的时间,窗,窗：病程4872小时,可,可获最佳疗,效,效.血栓在2448,小,小时内完全,或,或部分溶解,早,早越好，但14天仍可,获,获益。,溶栓药物短期静滴溶,栓,栓优于长时,间,间静滴。,尿激酶负荷,量,量为4400IU/kg，继以2200IU/kg/h,，,，滴注12h；,tPA100mg滴注2h，同时合,用,用肝素。,其他:去氨,普,普酶、BB10153(一种纤溶,酶,酶原的变异,体,体)、蛇毒,降,降纤酶,注意事项：注意出血性,疾,疾病预防,其他抗血栓,药,药物,如蛇毒制剂,抗血小板聚,集,集剂,溶栓药物,（在治疗血,栓,栓性静脉炎,中,中的地位尚,未,未肯定）,静脉功能不,全,全症治疗,水肿消退后,病人应穿,膝,膝以下较紧,的,的弹力袜(,压,压力在3040mmHg),以,防,防止行走后,出,出现水肿.,静脉功能不,全,全症治疗,在病人行走,时,时应穿袜以,防,防静脉炎后,慢,慢性静脉功,能,能不全的后,果,果：水肿,疼痛,色素滞留,瘀滞性皮,炎,炎和瘀滞性,溃,溃疡.如这些并,发,发症发生,穿,穿锌明胶(Unna靴)，或卧,床,床休息,抬,高,高下肢15cm并用敷,料,料加压包扎,可,可使大多数,溃,溃疡愈合.,溃疡为严重,用,用抗生素或,手,手术切除,弹 力,袜,袜,DVT发作,后,后2年内，,推,推荐使用踝,部,部压力达到3040mmHg的,弹,弹力加压袜,。,。,上肢DVT,伴,伴有持续水,肿,肿和疼痛的,患,患者，建议,使,使用弹力绷,带,带以缓解症,状,状。,早期活动,辅助或独立,行,行走，每日50m左右,卧床 关,节,节被动活动,药物预防,药物肝素（小剂,量,量低分子肝,素,素，通常7,10d，,高,高危者30d)、华,法,法林 和,阿,阿司匹林（,对,对任何静脉,血,血栓栓塞病,患,患者不能单,独,独使用阿司,匹,匹林预防）,DVT预防,持,持续8-12周不等,早期（伤后72小时内,）,）使用低分,子,子肝素,弹性袜,下肢气压治,疗,疗,脊髓损伤,谢谢,9,、静夜四无,邻,邻，荒居旧,业,业贫。12月-2212月-22,Sunday,December 25,2022,10,、雨中黄,叶,叶树，灯,下,下白头人,。,。05:33:4805:33:4805:33,12/25/2022 5:33:48 AM,11,、以我独,沈,沈久，愧,君,君相见频,。,。12月-2205:33:4805:33,Dec-2225-Dec-22,12,、故人江,海,海别，几,度,度隔山川,。,。05:33:4805:33:4805:33,Sunday,December25,2022,13,、,乍,乍,见,见,翻,翻,疑,疑,梦,梦,，,，,相,相,悲,悲,各,各,问,问,年,年,。,。,。,。12,月,月-2212,月,月-2205:33:4805:33:48,December25,2022,14,、,他,他,乡,乡,生,生,白,白,发,发,，,，,旧,旧,国,国,见,见,青,青,山,山,。,。,。,。25,十,十,二,二,月,月20225:33:48,上,上,午,午05:33:4812,月,月-22,15,、,比,比,不,不,了,了,得,得,就,就,不,不,比,比,，,，,得,得,不,不,到,到,的,的,就,就,不,不,要,要,。,。,。,。,。,。十,二,二,月,月225:33,上,上,午,午12,月,月-2205:33,December25,2022,16,、行动出成,果,果，工作出,财,财富。2022/12/255:33:4805:33:48,25 December 2022,17,、做前，能,够,够环视四周,；,；做时，你,只,只能或者最,好,好沿着以脚,为,为起点的射,线,线向前。5:33:48 上午5:33,上,上午05:33:4812月-22,9,、没有失败,，,，只有暂时,停,停止成功！,。,。12月-2212月-22,Sunday,December 25,2022,10,、很多事情,努,努力了未必,有,有结果，但,是,是不努力却,什,什么改变也,没,没有。05:33:4805:33:4805:33,12/25/20225:33:48 AM,11,、成,功,功就,是,是日,复,复一,日,日那,一,一点,点,点小,小,小努,力,力的,积,积累,。,。12,月,月-2205:33:4805:33,Dec-2225-Dec-22,12,、世,间,间成,事,事，,不,不求,其,其绝,对,对圆,满,满，,留,留一,份,份不,足,足，,可,可得,无,无限,完,完美,。,。05:33:4805:33:4805:33,Sunday,December25,2022,13,、不知香,积,积寺，数,里,里入云峰,。,。12月-2212月-2205:33:4805:33:48,December25,2022,14,、意志坚,强,强的人能,把,把世界放,在,在手中像,泥,泥块一样,任,任意揉捏,。,。25 十,二,二月 20225:33:48,上,上午05:33:4812月-22,15,、楚塞三,湘,湘接，荆,门,门九派通,。,。十二月225:33,上,上午12月-2205:33,December25,2022,16,、少年,十,十五二,十,十时，,步,步行夺,得,得胡马,骑,骑。2022/12/25 5:33:4805:33:48,25December2022,17,、空山,新,新雨后,，,，天气,晚,晚来秋,。,。5:33:48 上,午,午5:33 上,午,午05:33:4812月-22,9,、杨柳,散,散和风,，,，青山,澹,澹吾虑,。,。12月-2212月-22,Sunday,December 25,2022,10,、阅读,一,一切好,书,书如同,和,和过去,最,最杰出,的,的人谈,话,话。05:33:4805:33:4805:33,12/25/2022 5:33:48AM,11,、越是没有,本,本领的就越,加,加自命不凡,。,。12月-2205:33:4805:33,Dec-2225-Dec-22,12,、越是无能,的,的人，越喜,欢,欢挑剔别人,的,的错儿。05:33:4805:33:4805:33,Sunday,December 25,2022,13,、知,人,人者,智,智，,自,自知,者,者明,。,。胜,人,人者,有,有力,，,，自