急性缺血性脑卒中诊治流程图课件

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可防可治,发病到溶栓治疗的时间与患者预后,发病到溶栓治疗的时间,每节约,1,分钟平均,1.8,天健康生命的时间,每节约,15,分钟平均,1,个月健康生命的时间,每节约,15,分钟降低院内死亡率,4%,影响溶栓治疗实施的因素,院外延误,3,小时到院比例,22-31%,加强溶栓相关公众教育,改进院前医疗急救系统,加强主动宣传,17,院内延误,2h,内到院患者溶栓率：美国,70%,，中国,9%,（,18.2是由于患者或家属拒绝,）,绿色通道,团队建设,签字制度,影响溶栓治疗实施的因素,18,时间就是脑细胞,不同时间窗静脉溶栓患者获益比,19,缩短入院至溶栓时间可显著改善卒中预后,患者到达急诊至使用,rt-PA,时间,Door to needle time,DNT,我国,115min, DNT60min,为,7%,（美国,27%,）,DNT60min,院内病死率及,sICH,显著降低,DNT,成为评估溶栓组织化管理质量的主要标准,急性缺血性脑卒中静脉溶栓标准化流程,20,入院到溶栓治疗时间,60,分钟,到达急诊的疑似卒中患者,医师初始评估（包括病史，实验室检查，,NIHSS,评分,）,通知卒中治疗小组（包括神经病学专家）,CT,扫描完成,读,CT,及实验室检查报告完成,符合溶栓指征患者给予静脉溶栓,把握流程， 抓紧“决胜,60,分”,21,AHA/ASA,在,2010,年开展了,TARGET,：,STROKE,项目,旨在缩短急性缺血性卒中患者,DNT,时间,观察此项目开展前（,2003-2009,）和开展后（,2010-2013,）各指标的变化,TARGET-STROKE,：,急性缺血性脑卒中静脉溶栓标准化流程,22,显著缩短,DNT,的策略,EMS,院前通知,快速分诊并通知卒中小组,卒中小组集合,247,通道进行卒中专家评估,实习生纳入卒中小组,快速颅脑影像检查,快速实验室检查,建立,tPA,治疗方案,tPA,预混合,急诊储备,tPA,提高,DNT,时间的反馈,多变量分析,快速分诊并,通知卒中小组,卒中小组,集合,急诊储备,tPA,缩短,8.1,min,缩短,4.3,min,缩短,3.5,min,62%,使用率,P=0.03,63%,使用率,P=0.018,69%,使用率,P=0.008,23,每增加一种策略，,DNT,平均缩短,1.3,分钟,缩短,14,分钟,将使大多数患者达到,60,分钟的治疗目标,+,1,种策略,+,11,种策略,1.3,分钟,14,分钟,P=0.011,TARGET-STROKE,24,急性缺血性脑卒中静脉溶栓标准化流程,25,绿色通道,从医院层面协调各相关学科及部门的关系：,急诊科、放射科、检验科、药剂科、急诊收费处、住院科,等,快速反应团队,卒中中心病室主任、,主治医师,、急诊内科医师、卒中中心护士,急性缺血性脑卒中静脉溶栓标准化流程,26,备床,保证需静脉溶栓的急性脑梗死患者,24,小时随时收住卒中单元,备药,NICU,病区备,rt-PA 50mg,两支,急性缺血性脑卒中静脉溶栓标准化流程,27,溶栓前急诊处理,急诊医生,迅速识别缺血性卒中,采集病史（包括,症状开始时间,、近期患病史、既往史、近期用药史等）,诊断卒中,排除卒中疑似疾病，如癫痫、晕厥、偏头痛等,处理需要立即干预的情况：,ABCs,进入绿色通道，通知卒中团队（小于,10,分钟）,进行神经系统检查和,NIHSS,评分，,进行第一次谈话,；电话通知检验科、影像科。,28,卒中中心会诊医师、急诊医生,神经系统检查：,NIHSS,评分,所有患者完善：,头部,CT,、血常规、快速血糖、肾功能电解质、心肌酶、凝血功能、心电图，开放静脉,双通道；,选择性患者：肝功能、妊娠、血气、胸片等,陪同,患者完成急诊,CT,并阅片，,依据病史、症状、头颅,CT,等结果,排除脑卒中,-,停止血管神经病学评价,提示颅内出血,-,进入出血性卒中流程,提示急性缺血性脑卒中,-,收住卒中中心病房,评估溶栓适应症及禁忌症,判断可能的病因,:,栓塞？血栓形成？大血管？穿支血管？,根据已知临床资料做出溶栓决定（小于,40,分钟）,），,进行第二次谈话,。,溶栓前急诊处理,29,如何个体化选择溶栓患者？,30,31,rt-PA,溶栓入选标准：,诊断为缺血性脑卒中，存在明确的神经功能缺损,年龄,18,岁,儿童患者为禁忌,起病时间,3-4.5,小时,为最后正常时间至预计开始使用,rt-PA,时间,时间窗内，越早越好,个体化选择溶栓患者,32,rt-PA,溶栓,3 h,以内禁忌症：,最近,3,个月内有严重的,头部创伤,或,脑卒中（看程度）,症状提示蛛网膜下腔出血（,症状及体征,）,最近,7d,内有不易压迫部位的血管穿刺,（,锁骨下及颈部,）,颅内出血史,需考虑既往出血体积、部位、时间,微出血非溶栓禁忌,个体化选择溶栓患者,33,颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤,185/110 mmHg,（相对）,个体化选择溶栓患者,rt-PA,溶栓,3 h,以内禁忌症：,34,活动性内出血,急性出血素质，包括但不限于,血小板计数,40s,或,24,小时内使用肝素,正在口服华法林，,INR1.7,或,PT15s,正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子,Xa,抑制剂，敏感的实验室指标升高,（除非,APTT/PT/Plt/ECT/TT/Xa,活性均正常或,48,小时内未用药）,个体化选择溶栓患者,rt-PA,溶栓,3 h,以内禁忌症：,35,血糖水平,22.2,mmol/L),糖尿病视网膜出血性病变或其他眼科出血史仍可溶栓,CT,提示多脑叶梗死,(,低密度范围,1/3,大脑半球,),应区分早期缺血改变及明显低密度影,个体化选择溶栓患者,rt-PA,溶栓,3 h,以内禁忌症：,36,37,rt-PA,溶栓,3h,以内,相对,禁忌症：,神经系统症状轻微,考虑有无致残性,考虑个体化病情发展,考虑风险,/,获益比,快速自发缓解,仍留有可能致残的神经功能缺损要溶,不应因症状改善而继续观察延误溶栓,TIA,患者根据具体情况决定,个体化选择溶栓患者,38,妊娠及围产期,权衡出血风险及获益,痫性发作后遗留神经功能缺损,区分卒中后痫性发作,最近,14 d,内大手术或严重创伤,权衡出血风险及获益,最近,21 d,内胃肠道或尿道出血,消化道肿瘤出血风险高,最近,3,个月内心肌梗死,急性心梗合并脑梗：先溶栓，再心脏介入,考虑心梗类型及部位（非,STEMI,右心、下壁）,个体化选择溶栓患者,rt-PA,溶栓,3h,以内,相对,禁忌症：,39,年龄,80,岁,安全且同样有效,严重脑卒中,(NIHSS,评分,25,分,),获益不明确,口服抗凝剂，无论国际标准化比值数值如何,INR1.7,仍可能获益,同时具有糖尿病史和缺血性脑卒中史,可能同样有效,个体化选择溶栓患者,rt-PA,溶栓,3-4.5h,以内,相对,禁忌症：,40,rt-PA,溶栓适应症及禁忌症其他更新：,3,小时以内严重卒中溶栓无禁忌,急性心包炎、左心血栓、心房粘液瘤无溶栓禁忌，特别是严重卒中,感染性心内膜炎不建议溶栓,月经期溶栓无禁忌,7,天内腰穿无禁忌,主动脉弓夹层为溶栓禁忌，颈动脉颅外段夹层溶栓相对安全，颅内夹层不明确,癔症或疑似卒中患者溶栓相对安全,单抗或双抗非溶栓禁忌,药物滥用相关卒中非溶栓禁忌,个体化选择溶栓患者,41,其他需权衡风险及获益的情况：,出凝血障碍疾病：肝硬化、终末期肾病,、血液系统肿瘤，,VitK,缺乏，败血症等,认知功能障碍患者,恶性肿瘤患者,mRS,评分,2,分的残障患者,个体化选择溶栓患者,42,尿激酶溶栓入选标准：,有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状,症状出现,185mmHg,或舒张压,110mmHg(,两次间隔至少,10,分钟）可以谨慎地降压,拉贝洛尔,10-20mg iv,尼卡地平,5mg/h,乌拉地尔,25mg iv(100mg+NS30ml,泵入）,硝普钠（舒张压,140mmHg),实 施 溶 栓,49,24,小时内绝对卧床,24,小时内避免插,胃管,、,动脉内测压管,用药,30,分钟内尽量避免插,尿管,避免使用含糖或低张液体,如有脱水应纠正,实 施 溶 栓,50,rt-PA,用法：,rt-PA 0.9 mg/kg(,最大剂量为,90mg),静脉滴注,其中,10,在最初,1min,内静脉推注，其余持续,lh,静脉滴注,随配随用，避免剧烈摇晃,盐水冲管,实 施 溶 栓,51,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014-溶栓治疗推荐,不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物。,(I,级推荐,C,级证据,),溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24,h,后开始,(I,级推荐,B,级证据,),。,尿激酶,使用方法,：,尿激酶100万-150万IU,溶于生理盐水100-200ml,持续静脉滴注30min,用药期间应严密监护患者同rt-PA,实 施 溶 栓,53,溶栓开始后血压管理：,给予溶栓药物后至少最初,24h,内维持,BP,180/105mmHg,141-150mmHg,范围的收缩压具有更加良好的预后,监测血压：最初,2h,内,15min 1,次，随后,6h,内,30min 1,次，以后,1,次,/h,，直至,24h,实 施 溶 栓,54,溶栓神经功能评估：,定期进行神经功能评估,第,1h,内,30min 1,次,以后,1,次,/h,，直至,24h,注意神志、瞳孔、肌力、括约肌等,如出现,严重头痛、高血压、恶心或呕吐、癫痫,，应立即停用溶栓药物并行头颅,CT,检查,实 施 溶 栓,55,实 施 溶 栓,56,血管内介入治疗,1、,静脉溶栓是血管再通的首选方法,（级推荐，A级证据）,。静脉溶栓或血管内治疗都应可能减少时间延误,（级推荐，B级证据）,。,2、发病6,h,内大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适宜静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓,(,级推荐,B,级证据,),。,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014-溶栓治疗推荐,3、由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓，虽目前有在发病24h内使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误,(,级推荐,C,级证据,),。,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014-溶栓治疗推荐,4、机械取栓在严格选择患者的情况下单用或药物溶栓合用可能对血管再通有效,（级推荐，B级证据）,。但临床效果还需更多随机对照试验验证。对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓可能是合理的,（级推荐，C级证据）,。,5、对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓或机械取栓（发病8h内）可能是合理的,（级推荐，B级证据）,。,6、紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用（,级推荐，C级证据）。,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014-溶栓治疗推荐,口舌血管性水肿：,临床表现：,单侧或双侧口唇、舌部、喉头水肿，严重者可导致气道梗阻,发生率：,约为,1.3-5%,危险因素：,使用,ACEI,（,14%,），岛叶及额叶梗死,处理：,停止溶栓治疗，吸氧，应用,雷尼替丁、苯海拉明、甲强,，必要时气管插管或切开避免窒息，过敏性休克则应用,肾上腺素,及抗休克治疗,并发症的处理,60,61,症状性颅内出血（,sICH,）：,定义,:,溶栓后,36h,内，相对基线,/,最低,NIHSS,增加,4,分，影像显示脑出血,发生率：,6%,左右,危险因素：,超时间窗、术前血压偏高、心源性脑栓塞、大面积脑梗死、占位效应、早期低密度征、年龄,70,岁、脑白质疏松、脑微出血、高血压、高血糖、应用抗栓药物等,溶栓并发症的处理,62,63,应立即停止溶栓，并行头颅,CT,检查,复查血常规及凝血功能、合血配血,输注,冷沉淀（或新鲜冰冻血浆）及血小板,，应用,EACA,止血,控制血压,神经外科会诊、血液科会诊,如属于无症状性，或小灶出血性梗死，无需特殊干预,sICH,的处理,64,并发症的处理,胃肠道,5%,、泌尿道,4%,、皮下,1%,、腹膜后、鼻腔、,牙龈,停药,压迫止血,补液、输血、抗休克,氨甲环酸,1g iv,必要时冷沉淀及冰冻血浆,再灌注脑水肿：,脱水，必要时去骨瓣减压,系统性出血：,65,溶栓,24h,后复查头部,CT,CT,显示无出血开始使用抗血小板或抗凝治疗,溶栓后处理,66,总 结,准确把握指南精髓,区分好绝对禁忌及相对禁忌,统一协调，多跑腿，不忙乱,注重溶栓谈话技巧,控制风险,67,THANK YOU,！,感谢聆听！,THANK,YOU,FOR,WATCHING!,演示结束！,