各种穿刺术苏龙

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单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,常用穿刺术,一、腹腔穿刺术,适应性,1、诊断性穿刺了解腹水的性质和病因。,2、大量腹水有压迫症状者,适当放腹水减压。,3、腹腔内注射药物。,禁忌证,1、肝性脑病先兆。,2、确诊结核性腹膜炎粘连包块、包虫病、卵巢肿瘤者。,术前准备,1、器械准备:腹腔穿刺包1个内有腹腔穿剌性、血管钳、洞巾、纱布;无菌手套、消毒盘、50ml注射器、5ml注射器、无菌试管、2%利多卡因溶液。,2、向患者交代穿剌的目的和意义,取得患者和家属的同意。,操作方法,1、嘱患者排空膀胱,以免穿剌时剌伤膀胱。,2、嘱患者坐在靠背椅上,衰弱者可采用适当卧位,如半坐卧位、平卧或侧卧位。,3,、选择适宜的穿剌点:脐与左骼前上棘连线的中、外,1/3,的相交点,此处不易损伤腹壁动脉;侧卧位穿剌点在脐的水平线与腋前线交叉处,此部位较安全,常用于诊断性穿剌;脐与耻骨联合连线的中点上方,1cm,处,稍偏左或偏右,1,1.5cm,,此穿剌点处无重要器官且易愈合。,4,、穿剌部位常规消毒,戴手套及铺洞巾,自皮肤至腹膜壁层做局部麻醉。,5,、术者用左手固定穿剌部皮肤,右手持针经麻醉处垂直剌人腹壁,待感到针锋抵抗感突然消失时,表示针头已经穿过腹壁层,即可抽取腹水,并将由出液放入消毒试管中以备送检。做诊断性穿剌,可直接用,10ml,或,20ml,注射器及适当的针头进行。如需大量放液时,一般可用,8,号或,9,号针头,并在针座接一橡皮管,再夹输液夹子,以调整速度。将腹水引入容器中以备计量及做实验室检查。,6、放液后拨出穿剌针,覆盖消毒纱布,用手压迫片刻,再用胶布固定。大量放液后则须结束以多头腹带,以防腹压骤降,内脏血管扩张引直休克。,注意事项,1,、术中应随时讯问患者有无头晕、恶心、心悸等症状,并密切观察患者呼吸、脉博及面色等。如以上症状显著时应立即停止穿剌,并做适当处理。,2,、放液不可过快、过多,肚硬化时一般一次不可超过,300ml,。一次放液量过多,可导致水盐代谢紊乱、大量蛋白丢失及诱发肝昏迷,3、放腹水时若流出不畅,可将穿剌针稍作移动或稍变动体位。,4、术毕嘱患者平卧,并使穿剌孔位于上方以免腹水继续漏出。如有漏出时,可有蝶形胶布压迫粘贴。,5、放液前后均应测量腹围及复查腹部体征等,以便观察病性变化。,二、胸腔穿剌术,适应证,1,、抽脓、抽液、抽气以减轻压迫症状。,2,、检查胸腔积液性质,协助诊断。,3,、胸腔内给药。,禁忌证,1,、有出血倾向者。,2,、对麻醉药过敏者。,3,、胸穿部位有炎症、溃疡者。,4,、狂躁或精神病不能配合者。,5,、病性危重不能坚持而又非必须者,术前准备,1,、器械准备:胸腔穿剌包,1,个,内有胸腔穿剌针、血管钳、洞巾、纱布等;无菌手套、消毒盘、,50ml,注射器、,5ml,注射器、无菌试管、,5%,利多卡因溶液。,2,、向患者交代穿剌的目的和意义,取得患者和家属的同意。,操作方法,1,、患者面朝椅背坐于靠椅上,双手平置于椅背上,头伏于前臂;重症患者可取半卧位,患侧前臂上举抱于枕部。,2,、如为抽液,穿剌部位可取叩诊最实音处,或结合,X,线、超声波定位,一般定位肩胛角线第,79,肋间,腋后线第,68,肋间或腋中线第,56,肋间。如为抽气,患者处取坐位或半坐位,患侧第,2,肋间锁骨中线处或腋前线,45,肋间处。,3,、常规消毒,术者戴手套、铺巾,自皮肤至壁层胸膜逐层进行浸润麻醉。,4,、术者先将穿剌针后胶管血管钳夹住,然后左手固定局部皮肤,右手持针从麻醉处沿肋骨上缘慢慢剌入,当针尖阻力突然消失,则表示针头已入胸腔,助手用血管钳固定穿剌针,接上,50ml,注射器,放开夹住胶管的血管钳,即可抽液或抽气(抽气者也可以将胸液排入杯碗中,抽气者则驱气后再抽,如此反复进行。抽液毕需要注药者,接上吸有药液的注射器,把药液注入。抽吸胸液应记量并送。术毕拨针,针孔盖上纱布,胶布固定。,注意事项,1,、病变靠近纵隔、心脏、大血管或有严重肺气肿、广泛肺大泡者,胸腔穿剌要慎重。,2,、穿剌应在一下肋骨的上缘进行,以免损伤肋间神经、血管。,3,、穿剌时应注意无菌操作,防止空气进入胸腔。,4,、放液不宜过多过快,首次不超过,600ml,,以后每次不超过,1000ml,。诊断性抽液,50100ml,即可。,5、术中应密切观察病性变化,如有头晕、心慌、出汗、面色苍白、胸痛或连续咳嗽、气短、咯泡沫痰等(胸膜过敏反应),应停止抽液,并皮下注射0.1%的肾上腺素0.30.5ml或其他对症处理。,6、手术全过程应嘱患者勿移动体位,勿用力咳嗽或深吸气,以免剌伤肺部。,三、骨髓穿剌术,适应证,1,、各类血液病的诊断及观察血液病治疗过程中的反应。,2,、某些传染病或寄生虫病须行骨髓细胞培养或涂片寻找病原者。,3,、有血液学改变伴肝、脾、淋巴结肿大或长期发热原因未明者。,禁忌证,血友病等凝血因子缺陷者。,术前准备,1,、骨髓穿剌包一个内有骨髓穿剌针洞巾、纱布;无菌手套、消毒敌国、,10ml,注射器、,5ml,注射器、,2%,利多卡因溶液;玻璃片。,2,、向患者交代穿剌的目的和意义,取得患者和家属的同意,操作方法,1,、常规消毒局部皮肤,医师戴无菌手套,铺无菌洞巾,用,2%,利多卡因溶液做皮肤、皮下及骨膜麻醉。,2,、将骨髓穿剌针的固定器固定在适当长度上(胸骨穿剌约,1cm,,骼骨穿剌约,1.5cm,),用左手的拇指和食指固定穿剌部位,以右手持针向骨面垂直剌入(若为胸骨穿剌,则应与骨而成,30,40,角),当针尖接触骨质后,则将穿剌针左右旋转,缓缓钻剌骨质,当感到阻力消失,且穿剌针已能固定在骨内时,表示已进入骨髓腔。若穿剌针不固定,则应再钻入少许达到能够固定为止。,3、拨出针芯,接上干燥的10ml注射器,用适当的力量抽吸,若针头确在骨髓腔内,当抽吸时患者感到有一阵尖锐的疼痛,随即便有,少量红色骨髓液进入注射器中。骨髓液吸取量以0.1.ml为宜。如做骨髓液细菌培养需在留取骨髓液计数和涂片标本后,再抽取12ml。,4,、将抽取的骨髓液滴于载玻璃片上,急速做有核细胞计数及涂片数张,备做形态学检查。,5,、如未吸出骨髓液,则可能是针腔堵塞或干抽,此时应重新插上针芯,稍加旋转或再钻入少许或退出少许,拨出针芯,如见针芯带有血迹时,再行抽吸即可取得骨髓液。,6,、抽吸完毕,左手取无菌纱布置于针孔处,右手将穿剌针一起拨出,随即将纱布置于针孔上,并按压,1,2mim,,再用胶布将纱布加压固定。,注意事项,1,、穿剌针经皮肤达骨膜时,针应与骨面垂直,缓慢旋转进针,持针须稳妥,切忌用力过猛或针尖在骨面上滑动。如已剌入骨髓腔,此时针头固定不动。,2,、抽取骨髓涂片检查时,应缓慢增加负压,当注射器内见血后,即停止抽吸,以免骨髓稀释。同时要做涂片及培养者,应先抽骨髓少许涂片,再抽骨髓培养,不可并做一次抽出。取下注射器时,应迅速插回针芯,以防骨髓液外溢。,3、注射器与穿剌针必须干燥,以免发生溶血。,4、穿剌针头进入骨质后,避免摆动过大,以免折断。胸骨穿剌用力不可过猛,以防穿透骨板。,5、骨髓液取出后应立即涂片,否则会很快发生疑固,使涂片失败。,四、腰椎穿剌术,适应证,1,、确诊部分中枢神经系统疾病,如脑膜炎、脑炎、蛛网膜下腔出血、脊髓疾病等。,2,、椎管内注药治疗某些中枢神经系统疾病,如结核性脑膜炎、中枢神经系统白血病等。,3,、原因不明的昏迷、抽搐。,4,、蛛网膜下腔阻滞麻醉(腰麻)。,禁忌证,1,、颅内占位病变或颅内压明显增高不做或慎做。,2,、穿剌局部皮肤、软组织及脊柱有感染者。,3,、病性极重或垂危患者,如败血症、休克等,或不能配合者。,术前准备,器械准备:无菌腰椎穿剌包、测压管、,2ml,注射器、试管、纱布、洞巾等;血压计、无菌手套、消毒盘、治疗盘、胶布、,1%,利多卡因溶液等,操作方法,1,、患者侧卧位,背部靠近床边,双骼嵴连线垂直于床面,头颈部及大腿尽力前屈,使腰背部向后凸起,椎间隙张开。穿剌点一般取腰,3,或腰,4,椎间隙。,2,、常规消毒铺巾,以,2%,利多卡因,3,4ml,局部麻醉。自穿剌点进针后稍斜向头侧徐徐推进,逐层浸润皮内、皮下和赖间韧带等深部组织,尔后拨针。,3,、此时,取腰椎穿刺针按上述穿剌点及方向穿剌,至有落空感后略退针(一般成人进针深度,4,7cm,,儿童,2,4cm,),慢慢抽出针芯,见有脑脊液流出时,立即将消毒的压力计接于针尾部测压,并注意按压颈静脉时压力变化情况,然后以无菌试管留取脑脊液(一般,2,4ml,)送检。椎管内注射者,待检出与注入药液等量的脑脊液后,将药缓缓注入。,4,、脑脊液取样或注药完毕后,立即插入穿剌针芯,然后拨针,无菌敷料包扎。嘱患者去枕平卧,4,h,。,注意事项,1,、颅内压增高者,不宜行腰穿。若必须做,应选用小号穿剌针,针芯不能完全拨出,使脑脊液缓慢滴出,以防形成脑疝甚至致死。,2,、操作过程中患者体位须固定,不得活动。如有躁动患者,可用地泮,10mg,静推,使患者安静后迅速穿剌,并应由于保护好患者。,3、穿剌时如遇骨质,应改变进针方向再穿,禁止强剌,以防造成脊椎骨髓炎。进针切忌过深,以防剌破椎间盘造成椎间盘脱出。数次试穿未成功时须改换其他椎间隙另行穿剌。,4、放脑脊液每次不宜超过5ml,有颅内压升高者以12ml为限。,5,、术中如出现脑疝症状(呼吸不规则、意识不清出现或加重、抽搐、瞳孔散大、脉搏不规律),应立即停止操作,并向椎管内注入生理盐水,10,20ml,,或快速滴入,20%,甘露醇,250ml,。如脑疝不能复位,应迅速行脑室穿剌。,6,、腰椎穿剌后,12,24h,,应注意观察意识、瞳孔、呼吸、血压、脉搏、心律及肢体运动的变化。,五、心包穿剌术,适应证,1,、心包腔内积液量过多或迅速增加导致心包填塞。,2,、检查心包积液的性质及病因。,3,、向心包腔内注入药物。,禁忌证,1,、有出血倾向或血小板低于,50100/L,。,2,、正在接受抗凝冶疗。,3,、患者不能配合。,4,、未能明确诊断心包积液、慢性缩窄性心包炎和风湿性心包炎属禁忌。,术前准备,1,、准备心包穿剌包(内有心包穿剌针,,50ml,及,5ml,注射器);无菌手套、消毒盘、血管钳、,2%,利多卡因等。,2,、准备心电图或心电监护仪、除颤器。,3,、向患者及家属交待治疗目的和重要性,征得患者和(或)家属同意。,操作方法,1,、患者取坐位或半坐卧位,根据心浊音界、心尖搏动、,X,线胸片心缘、超声检查定位。常用穿剌点:左侧第,5,肋间的心浊音界的内,1,cm,;剑突与左肋弓缘夹角处。,2,、常规消毒局部皮肤,戴无菌手套与铺孔巾,用,2%,利多卡因自皮肤至心包壁层做局部麻醉。,3,、在心尖部进针时,应使针自上而下,向脊柱并稍向后方向缓慢剌入心包;在剑突下进针时,应使针头与腹壁保持,30,40,角,向上、向后并稍向左进入心包腔后下部。,4、待针锋感到阻力突然消失时,则表示已穿过包心外层(一般剌入34cm),若感到心脏搏动,此时应稍退针,以避免划伤心脏。助手立即用血器钳压住针头以固定深度,术者将注射器套于穿剌针尾部胶管上,然后放松橡皮管上的止血钳,缓慢抽液。,5、术毕拨针,盖无菌纱布并用胶布固定。,注意事项,1,、术前行超声波检查,协助确定穿剌点部位及进针方向与深度。,2,、术前向患者做好解释工作,术前半小时可服安眼酮,0.1g,或待因,0.03g,,嘱患者术中切勿咳嗽或深呼吸,并由有经验的医师操作或指导。,3,、注射器抽满液体,准备取下针筒时要及时闭塞胶管,以免空气进入。,4,、抽液速度要慢,抽液量首次不超过,100ml,,以后每次不超过,300,500ml,,以免因抽液过速、过多,使大量血液回心而导致肺水肿。,5,、抽出液如为鲜血且针头有搏动感,应立即退针,停止抽液,并严密观察有无心包填塞征;如抽出液红色不凝固液,表示并非来自心腔,可继续抽液。,6,、术中和术后均需严密观察呼吸、血压、脉搏和心电图变化。如有咳嗽、心慌、面色苍白、血压下降应立即将针拨出,让患者平卧,对症处理。,谢谢!,
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