慢性阻塞性肺疾病.pptPPT课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性阻塞性肺疾病,C,hronic,O,bstructive,P,ulmonary,D,iesease,(COPD),广东顺德第一人民医院呼吸科,荣 福,世界,COPD,日,（,World COPD Day,),2005,年,11,月,16,日为第四次世界,COPD,日，主题为“轻松呼吸，不再无助”（,Breathless no helpless”,。,COPD,全球创议（,GOLD,）。,概念,慢性阻塞性肺疾病（,COPD,）是一种具有,气流受限,特征的肺部疾病，气流受限,不完全可逆,、呈,进行性发展,；病因不十分清楚，但认为与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。,概念,:,COPD,与慢性支气管炎、阻塞性肺气肿密切相关,慢性支气管炎,（,C,hronic,B,ronchitis,，,CB,),指气管、支气管,粘膜及其周围组织,的慢性非特异性炎症。,临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征。,概念,阻塞性肺气肿（,Obstructive Emphysema),指肺部终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气道气腔出现异常持久的扩张，并伴有,肺泡壁和细支气管的破坏,而无明显的肺纤维化。,概念,如果患者只有慢性支气管炎或（和）肺气肿，而无气流受限，则不能诊断为,COPD,，而视为,COPD,的高危期,。,支气管哮喘气流受限具有可逆性，,不属于,COPD,。,一些,已知病因具有特征病理表现,的气流受限疾病，如肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎、闭塞性细支气管炎,均不属于,COPD,。,慢性阻塞性肺疾病,(COPD),COPD,是当前全球第,4,位死亡原因,2000,年,WHO,估计全世界有,274,万,人死于,COPD,每年,COPD,可能影响多达,6,亿,人,据世界银行、世界卫生组织估计，,1990,年,COPD,在疾病造成的负担中位居第,12,位，预计到,2020,年将达到疾病负担第,五,位，并成为第,三,大死亡原因,1965-1998,年间美国的死亡率,%,变化,1665-1998,1665-1998,1665-1998,1665-1998,1665-1998,3.0,2.5,2.0,1.5,1.0,0.5,0,59%,64%,35%,+163%,7%,冠心病,中风,其他,心血管,疾病,COPD,所有其他,原因,我国,COPD,流行病学概况,中国呼吸病死亡城市第,4,位,(13.89%),，农村第一位,(20.04%),全国每年因,COPD,死亡,100,万人,COPD,致残,500,万,-1000,万人,我国近年部分地区,40,岁以上 人群,COPD,患病率的调查,地区 患病率,COPD,数,/,流调人数,北京,(,延庆县,)9.11%148/1624,广东,(,韶关、广州）,9.40%309/3286,天津市,10.52%119/1131,总体,9.53%576/6041,（中华医学会第六次全国呼吸病学术会议论文集。,2004.9,沈阳）,病因及发病机制,1,、吸烟（,smoking)2,、职业性粉尘和化学物质，烟雾、过敏原、工业废气等；,3,、大气污染,(air pollution),，二氧化硫、二氧化氮、氯气等；,4,、感染,(infection),，病毒、细菌和支原体等；,5,、蛋白酶,-,抗蛋白酶失衡；,6,、其他因素，机体内在因素、自主神经功能失调、营养等突变；,COPD,病理学特点,粘膜纤毛,功能障碍,气道炎症,气道结构,改变,气道阻塞,粘液过度分泌,粘液粘性增加,减少纤毛转运,粘膜损伤,炎症细胞数量,/,活性增加：,中性粒细胞、巨噬细胞、,CD8+,淋巴细胞、,IL-8,、,TNF,、,LTB4,提高,粘膜水肿,肺泡破坏,上皮增生,腺体过度增大,杯状细胞变形,气道纤维组织增生,平滑肌收缩,胆碱能释放增加,气道高反应性,弹性收缩降低,病理学（,Pathology),病理学,病理学（,Pathology),电镜下正常气道粘膜表面纤毛,COPD,气道粘膜表面纤毛异常表现,肺气肿病理学,正常肺泡镜下表现,肺气肿镜下表现,病理生理,气道重塑,气道阻力增加,气流受限,肺通气功能障碍,残气量增加,肺气肿,肺毛细血管床大量减少,肺通气血流比例失调,缺,O2,和,CO2,潴留,呼吸衰竭,肺血管阻力增加,肺动脉高压,肺心病、心力衰竭,临床表现（,Clinical situation),慢性咳嗽,终身不愈,晨间咳嗽明显,夜间可有咳嗽,慢性咳痰,任何形式,气短、呼吸困难,喘息和胸闷,进行性,持续性、活动后加重、呼吸道感染后加重,危险因子,暴露史,吸烟,职业性粉尘和化学物质,来源于烹调和燃料的烟雾,症状,临床表现,（,Clinical Situation),视诊,：桶状胸；,触诊,：触觉语颤减弱；,叩诊,：过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下移；,听诊,：呼吸音普遍减弱，呼气延长，部分闻及干湿啰音。,体征,辅助检查,肺功能检查,X,线检查,胸部,CT,检查,实验室检查,辅助检查,肺功能检查,是,COPD,诊断、严重程度、预后、疗效评价的主要指标。,FEV1/FVC,是评价气流受限的敏感指标。,FEV1,预计值是评估,COPD,严重程度的良好指标。,吸入支气管扩张剂后，,FEV1/FVC70%,及,FEV180%,预计值,可确定有不完全可逆的气流受限。,TLC,、,FRC,、,RV,、,RV/TLC,增高，提示肺过度充气。,辅助检查,肺功能检查,主要表现为阻塞性通气功能障碍。,RV,FEV1,正常,RV,FEV1,阻塞性通气功能障碍,阻塞性通气功能障碍,FEV1/FVC70%,；,最大通气量（,MVV,）和,FEV140%,；,流量,-,容积曲线（,FV,）异常：呼气瞬间流量（,Vmax50,Vmax25),预计值,70%,，,V50/V252.5,辅助检查,X,线检查,早期无特异性，可出现肺气肿征象，,表现为胸廓扩张，肋间隙增宽，膈低平，两肺透亮度增加，心影狭长，呈垂位心。,辅助检查,-,CT,检查,CT,检查不是,COPD,的常规检查,;,主要用于鉴别诊断和科学研究。,辅助检查,实验室检查,动脉血气：判断有无呼吸衰竭；,血液检查：判断有无感染；,痰液检查：检出病原菌，指导抗生素使用。,诊断,（,Diagnosis),COPD,有暴露于危险因子的历史；,慢性咳嗽、咳痰和气促；,肺功能检查提示有不完全可逆的气流受限；,有暴露于危险因子的历史的咳嗽、咳痰的患者即使无呼吸困难症状也应该作肺功能检查,诊断,（,Diagnosis),慢性支气管炎,咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续三个月，连续两年或以上，并排除其他心、肺疾患时，可作出诊断。,慢性支气管炎的临床分型,单纯型和喘息型,诊断,（,Diagnosis),COPD,的病程分期：,急性加重期：,指在疾病过程中，短期内出现咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重；痰量增多、呈脓性或粘液脓性痰，或伴发热等症状。,稳定期：,患者咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息症状稳定或症状轻微。,COPD,严重程度分级,分级,特症,0,：危险期,有患,COPD,的危险因素，正常肺功能，慢性咳嗽、咳痰,：,轻度,FEV1/FVC70%,、,FEV1,80%,预计值,有或无慢性咳嗽、咳痰,：中度,FEV1/FVC70%,50,%FEV180%,预计值,有或无慢性咳嗽、咳痰、气促,：重度,FEV1/FVC70%,30,%FEV150%,预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰、气促,：极重度,FEV1/FVC70%,FEV130%,预计值，或,50%,预计值加上呼吸衰竭的临床征象,鉴别诊断,（,differential diagnosis),肺结核,支气管哮喘,支气管扩张,支气管肺癌,其它原因所致呼吸气腔扩大,鉴别诊断,（,differential diagnosis),肺结核（,pulmonary tuberculosis),多有结核中毒症状,X,线检查和痰结核菌检查可以明确诊断,支气管扩张（,bronchietasis),慢性咳嗽、大量脓痰和反复咯血史,支气管造影或高分辨,CT,可鉴别,鉴别诊断,（,differential diagnosis),支气管哮喘,喘息型,COPD,支气管哮喘,发病年龄,个人或家族过敏史,主要临床特征,多见于中、老年,常无,先咳后喘，缓解期也有症状，急性期加重，单纯支气管舒张剂治疗往往效果不佳，需积极控制呼吸道感染,常见于幼年或青年,常有,先喘后咳，表现为发作性哮喘，常有诱发因素，支气管舒张剂可迅速缓解症状,鉴别诊断,（,differential diagnosis),肺癌（,lung cancer),常为刺激性咳嗽或慢性咳嗽性质发生变化,常有咯血和慢性消耗体质,X,线及,CT,检查、痰脱落细胞及纤支镜活检以鉴别,其他原因所致呼吸腔扩大,临床表现可出现呼吸困难和肺气肿体征,肺功能检查没有气流受限的改变,并发症,慢性呼吸衰竭,自发性气胸,慢性肺源性心脏病,治疗（,Therapy)-,稳定期治疗,治疗目标、,防治病因,缓解症状,减慢肺功能衰退,减少急性发作和医院就诊,改善生活质量,疾病教育：戒烟、脱离污染环境,药物治疗,非药物治疗,COPD,稳定期治疗,药物治疗,支气管舒张剂：稳定期的主要用药：,2,受体激动剂：沙丁胺醇、特布他林、沙美特罗、福莫特罗等；,抗胆碱能药：异丙托溴铵；,茶碱类：氨茶碱、舒弗美、多索茶碱。,祛痰药：沐舒坦等。,其他药物：疫苗、免疫调节剂、抗氧化剂。,COPD,稳定期治疗,非,药物治疗,长期家庭氧疗（,LTOT,）,：,提高生活质量和生存率：,指标,：,1,、,PaO2,55,mmHg,或,SaO288%,2,、,PaO2,5070mmHg,或,SaO289%,并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症；,给氧流量：,12,升,/,分，吸氧时间：,15,小时,/,天。,康复治疗,：,理疗、肌肉锻炼、营养支持、气功等；,手术治疗,：,肺大疱切除术、肺移植术；,治疗,急性加重期的治疗,1,、,确定急性加重的病因及病情严重程度,COPD,急性加重的常见诱因：,呼吸系统感染,气道痉挛,排痰障碍,合并心功能不全、气胸、返流误吸,其它：不适当吸氧、镇静剂或利尿药，呼吸肌疲劳等病。,治疗,急性加重期的治疗,2,、根据病情严重程度决定门诊或住院治疗,3,、支气管舒张剂：同稳定期,4,、控制性低浓度吸氧：氧浓度,2830%,5,、抗生素：当有感染征象时，根据药敏选择抗生素,6,、糖皮质激素：可考虑强的松,3040mg/d,，或静注甲基强的松龙，连续,57,天,7,、并发症治疗：如呼吸衰竭、心衰等见相关章节,