中国高血糖危象诊断与治疗指南PPT课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,4/25/2010,#,中国高血糖危象诊断与治疗,指南,CHINA,GUIDELINE,FOR,HYPERGLYCEMIC,CRISIS,主要内容,指南撰写背景,指南细则简介,血酮监测在高血糖危象治疗,中的应用,高,血,糖,危,象,诊,断,与,治,疗,指,南,高血糖危象是糖尿病重要的急性并发症,糖尿病酮症酸中毒（DKA）与高血糖高渗综合征（HHS,）,1型和2型糖尿病患者即使在正规治疗中也可能发生DKA和HHS,随着我国糖尿病患病人数的增长，高血糖危象常见于门诊和急诊，尤,其是基层医院,高血糖危象可以是儿童、老年糖尿病的首发表现，误诊误治会导致较,高的死亡率,国外已有相应指南/共识指导治疗,美国DKA指南（1996）,法国血酮检测共识（2005）,美国成人高血糖危象共识（2006）,英国儿童DKA（2009）,美国成人高血糖危象共识（2009）,英国成人DKA（2010）,中国缺乏完善的高血糖危象相关指南,中国,儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南（2009）,中国高血糖危象诊断与治疗指南,反映循证医学进展,规范我国（尤其是基层）高血糖危象的诊治流程,降低高血糖危象的误诊率和死亡率,主要内容,指南撰写背景,指南细则简介,血酮监测在高血糖危象治疗,中的应用,高,血,糖,危,象,诊,断,与,治,疗,指,南,高血糖危象的流行病学,1.,2.,3.,4.,5.,Dave,J,et,al.,Pract,Diabetes,Int,2004,21:149153.,Wang,ZH,et,al.,Diabet,Med,2008,25:867870.,Centers,for,Disease,Control,and,Prevention.,National,Hospital,Discharge,Survey,(NHDS).,www.cdc.gov/nchs/,about/major/hdasd/nhds.htm,accessed,1.20.2009.,Fishbein,HA,et,al.National,Institute,of,Health;,1995.,p.,28391.,陈雪峰,等.,中国循证医学杂志,2008,7:525-528.,流行病学,英国和瑞典1型糖尿病患者的DKA年发生率分别为13.6和14.9/1000,名患者,1,2,，美国因DKA的住院率在过去十年内上升了30%,3,糖尿病住院的患者中约1%会并发HHS,4,在华西医院1996-2005年间内分泌科住院糖尿病患者因急性并发症入,院的具体原因中，DKA最常见，占70.4,5,高血糖危象的发病机制,诱因,举例,糖尿病,新发/控制不佳/治疗中断/胰岛素泵故障,急性疾病,感染/心肌梗死/急性胰腺炎/腹部严重疾病,/脑血管意外/严重烧伤/肾衰,药物,噻嗪类利尿剂/脱水剂/-受体阻滞剂/苯妥英钠,/糖皮质激素/地达诺新,/顺铂中毒（Cisplatinum），L-门冬酰胺（L-,asparaginase）,/生长激素抑制激素/静脉输入营养液,（Hyperalimentation）,药物滥用,酒精/可卡因,诱因,Delaney,MF,et,al.,Endocrinol,Metab,Clin,North,Am,2000,29:683-705.,脂肪分解,胰岛素绝对缺乏,胰岛素相对缺乏,生酮作用,碱储备,酮症酸中毒,甘油三酯,高脂血症,反向调节激素,蛋白合成,蛋白分解,糖异生底物,葡萄糖利用,肝糖分解,高血糖,糖尿（高渗性利尿）,水和电解质丢失,脱水,肾功能受损,无酮体生成,或非常少,高渗状态,HHS,Kitabchi,AE,et,al.Diabetes,Care,2009,32:133543.,DKA,病理生理,DKA及HHS：应激、感染和/或胰岛素不足的发病机制,+加速通路,+,FFA到达肝脏,+,DKA,HHS,轻度,中度,重度,血糖（mmol/L）,13.9,13.9,13.9,33.3mmol/L,动脉血pH,7.25-7.30,7.007.24,7.30,血清HCO,3-,（mmol/L）,15-18,1015,18,尿酮*,阳性,阳性,阳性,微量,血酮*,阳性,阳性,阳性,微量,血浆有效渗透压,可变的,可变的,可变的,320mmol/L,阴离子间隙,10,12,12,12,精神状态,清醒,清醒/嗜睡,木僵/昏迷,木僵/昏迷,DKA及HHS的诊断标准,*硝普盐反应方法,血浆有效渗透压的计算公式：2（Na,+,+K,+,）（mmol/L）+血糖（mmol/L）,阴离子间隙的计算公式：Na,+,-Cl,-,+HCO,3-,（mmol/L）,高血糖危象的治疗,高血糖危象的治疗,补液,胰岛素,补钾,补碱,磷酸盐,DKA及HHS的补液治疗,确定补液程度,轻度,脱水,评估血Na,+,浓度,血Na,+,正常,心源性,休克,血流动力学,监测,血Na,+,降低,0.45%NaCI,250-500ml/h，同时输入0.9%,NaCl，取决于脱水程度,0.9%NaCI,250-500ml/h，,取决于脱水程度,严重,血容量降低,0.9%NaCI,1L/h,血Na,+,升高,DKA及HHS的胰岛素治疗,胰岛素,静脉输注,（重症DKA患者）,0.1U/kg胰岛,素静推,0.1U/kg/h胰岛,素持续静脉输注,静脉输注,（DKA和HHS）,0.1U/kg/h胰岛素,持续静脉输注,若血糖第1h未下降10%，则给予0.14U/kg胰岛素静推后继续先前的速度输注,若血酮以0.5mmol/h速度降低，,血糖达到11.1mmol/L时，静脉常,规胰岛素减至0.02-0.05U/kg/h，,使血糖保持在8.3-11.1mmol/L，,直至DKA缓解,DKA,血糖达到16.7mmol/L时，静,脉常规胰岛素减至0.02-,0.05U/kg/h，血糖保持在,13.9-16.7mmol/L，直至患者,清醒,HHS,若血酮降低速度,40ml/h）,K,+,5.2mmol/L,无需补钾，每2h监测,一次K,+,浓度,K,+,=3.3-5.2mmol/L,在每升液体中加入1.5-3.0gKCl,保持血钾浓度在正常水平,DKA及HHS的补碱治疗,碳酸氢盐,pH6.9,无需补,碳酸氢盐,pH7.0；,每2小时监测血K,+,与对照组相比，pH6.9-7.1的患者给予碳酸氢盐治疗,未能显著改善DKA,Morris,LR,et,al.,Bicarbonate,therapy,in,severe,diabetic,ketoacidosis.,Ann,Intern,Med,1986,105:836840.,碳酸氢盐治疗,无碳酸氢盐治疗,DKA及HHS的磷酸盐治疗,大多数,DKA,患者无磷酸盐治疗的指征。为避免与低磷有关的心肌、骨,骼肌麻痹及呼吸抑制，对心衰、贫血、呼吸抑制以及血浆磷酸盐浓度,40ml/h）的前提下，应开始补钾。,以下预防措施可能会,降低高危患者发生脑水肿,的危险：,对于易发脑水肿的高渗患者要逐渐补充所丢失的盐及水分(渗透压的下降速,度不得大于3mmol/L/h)，当,DKA患者血糖下降到11.1mmol/L及HHS患者,血糖达到16.7mmol/L时，,要增加葡萄糖输注。在HHS，血糖水平应保持在,13.9-16.7mmol/L水平，直至高渗状态、神经症状得到改善、患者临床状态,稳定为止。,低分子量肝素,可预防血栓形成，血栓形成高危患者可预防性使用,。,对血容量减少的反应较差,及时检查血糖及血酮,纠正脱水,及早控制感染,特殊人群的诊断与治疗,儿童与青少年高血糖危象的诊断与治疗,DKA及,HHS,特征性表现可不典型,对于不明原因的酸中毒、昏迷患者应该首先了解有无糖尿病,病史，并做尿糖、血糖和电解质检查，及时确定有无,DKA,预防脑水肿,老年高血糖危象患者的诊断及治疗,DKA及HHS缓解后治疗,当DKA及HHS缓解时即可过渡至常规胰岛素皮下注射。为避免高,血糖及酮症酸中毒的复发，,在开始皮下注射后仍需维持静脉输注胰岛素,1-2小时。,若患者未进食，继续静脉输注胰岛素及补液治疗。既往已诊,断糖尿病的患者，以发生DKA前的胰岛素剂量继续治疗。对于胰岛素初,治患者，首先给予胰岛素0.5-0.8U/kg/天，通常为人胰岛素（NPH和/,或常规胰岛素）2-3次/天。目前，推荐T1DM患者采用基础胰岛素追加,餐时胰岛素。,高血糖危象的预防,及时去看医生，不要延误；,强调胰岛素应用的重要性,，未与医务人员沟通前绝不要停止胰岛素,治疗；,评估血糖控制目标，合理使用短效或速效胰岛素；,应用药物治疗发热或感染；,有恶心呕吐者，在可以进食时应用易消化的包含碳水化合物和盐的,食物；,家庭成员的日常护理教育及记录，包括评估及记录体温、血糖、尿,酮、血酮、胰岛素用量，口服药及体重。及早预防老年人的脱水，,详查早期的或不能及时识别的HHS,。,主要内容,指南撰写背景,指南细则简介,血酮监测在高血糖危象治疗,中的应用,高,血,糖,危,象,诊,断,与,治,疗,指,南,血酮监测在高血糖危象治疗中的应用,羟丁酸,(hydroxyburate),尿酮试纸无法检测出來,即时检测有无DKA的发,生以及治疗的情況,占酮体总量的80-90%,乙酰乙酸,(Acetoacetate),尿酮试纸可检测出來,对有无DKA的发生以,及治疗的情況反应缓慢,占酮体总量的10-,丙酮,(Acetone),有些尿酮试纸可检,测出來,仅占酮体总量的2%,血液中酮体的种类,三种类型,20%,羟丁酸是组成,DKA的主要物质，在,DKA,发生时比乙酰乙酸高出,4-10,倍,美國糖尿病协会。Tests,of,glycemia,in,diabetes.Diabetes,Care.2004年1月；27(suppl,1):S91-,S93。1,美國糖尿病协会。Medical,Management,of,Pregnancy,Complicated,by,Diabetes.（,第二版，維吉尼亞州Alexandria）：美國糖尿病協协会。1,Skyler,JS，ed.,Medical,血酮值是诊断的关键指标,血酮值是诊断DKA的关键指标。,尿酮体检测简便且灵敏度高，是目前,国内诊断DKA的常用指标。但其主要的局限：留取样本有时有困难，,导致诊断时间的延误、特异性较差，假阳性率高，导致后续许多不必,要的检查,若条件允许，诊断DKA时应采用血酮检测,。若无血酮检测方法可用时，,尿酮作为备用方法。此外，对临床需急诊处理的DKA患者推荐血酮床,旁监测（如便携式血酮仪）作为治疗监测的手段,血酮值是评估及治疗DKA有效性的标准,治疗期间必须床旁监测患者血糖及血酮,（无法监测血酮时则监测,尿酮）,若血酮3mmol/L，血糖27mmol/L且下降速度小于,3mmol/L/h，则,须每小时监测血酮及血糖,每小时监测血酮，使血酮浓度以0.5mmol/L/h的速度降低，持,续到酸中毒缓解后2天。若血酮下降速度0.5mmol/L/h，应增,加胰岛素的剂量（1U/h）直至血酮降至正常,血酮值决定DKA的缓解,血酮下降决定了DKA的缓解。因此，监测血酮值可评估治疗的有,效性，若无法监测血酮时则采用尿酮监测。,当血酮值7.3，同时患者可以进食，则可转为皮下胰岛素治疗。,院外监测血酮可预防DKA,院外测定血糖、血酮可早期识别酸中毒的发生，,有助于家庭指导胰,岛素治疗，预防DKA,尤其是对于有自发DKA的儿童1型糖尿病，在家中经常测定血酮，,是避免发生和早期发现酮症酸中毒的有效措施,(无法检测,羟丁酸),反应2-4,小时前,血液中的酮体水平,检测血酮与尿酮时效性的差异,即时血酮检测,尿酮测试,测血中,羟丁酸,测尿中乙酰乙酸,间接反应血液中的酮体,直接检测血液中的酮体,即时反应,血液中酮体的水平,M,A,P,M,A,P,