咳嗽变异性哮喘CVA2

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,咳嗽,(k su),变异性哮喘,（CVA）,王华1945,第一页，共三十一页。,CVA,是一种特殊类型,(lixng),的哮喘,咳嗽是其唯一或主要临床表现,无明显喘息、气促等典型哮喘症状,有气道高反应性（,AHR,）,咳嗽,(k su),变异性哮喘（,CVA,）,第二页，共三十一页。,主要表现为刺激性干咳,(n k),通常咳嗽比较剧烈,夜间咳嗽为其重要特征,感冒、冷空气、灰尘、油烟等诱发或加重咳嗽,CVA,的临床表现,第三页，共三十一页。,哮喘时咳嗽,(k su),发生机制,1.,支气管痉挛,：,刺激,(cj),信号通过平滑肌中牵张传入纤维引起平滑肌痉挛使气管腔狭窄。,当,PEF,预计值下降超过,20%,即可发生咳嗽,。,2,激动剂、白三烯受体拮抗剂,可缓解,(hun ji),咳嗽,第四页，共三十一页。,哮喘时咳嗽发生,(fshng),机制,2.,炎症介质,:,气道慢性炎症，炎症细胞活化、产生、分泌、释放多种炎症介质,(LTs,、,PG,、,BK,等,),可直接,(zhji),引起咳嗽；,3.,气道高反应,:,气道上皮损伤、脱落，使无髓鞘传入神经,c,纤维裸露释放神经肽，使轴索反射对刺激异常敏感；,以上,(yshng),两者用,ICS,及,LTRA,均有良好控制作用,第五页，共三十一页。,慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽,支气管激发试验阳性或最大呼气流量（,PEF,）昼夜变异率,20%,支气管舒张剂治疗有效,排除,(pich),其他原因引起的慢性咳嗽,CVA,的诊断,(zhndun),标准,咳嗽的诊断与治疗,(zhlio),指南,(2009,版,).,中华结核和呼吸杂志,2009,年,6,月第,32,卷第,6,期,第六页，共三十一页。,Slide,7,CVA,在我国慢性,(mn xng),咳嗽中约占,1/3,1.,练睿,等,.,咳嗽变异性哮喘的诊治进展,.,中华结核和呼吸杂志,.2008;31(3):218-20.,2.Wei W, et al. Comparison of cause distribution between elderly and non-elderly patients with chronic cough. Respiration. 2009;77:259-64.,3.,刘国梁,等,.“,不明原因,慢性咳嗽的病因,(bngyn),构成和临床特征分析,.,中华结核和呼吸杂志,.2009;32(6):422-5.,咳嗽变异性哮喘（,cough variant asthma,，,CVA,）,是以,慢性咳嗽,为主要或唯一临床表现的一种,(y zhn),特殊类型的哮喘,1,CVA,是慢性咳嗽的主要病因之一，在我国慢性咳嗽患者中约占,1/3,2,3,数据来源于,一项,2005-2009,年卫生部中日友好医院针对门诊或住院,103,例不明原因慢性咳嗽患者的调查研究，目的是进一步明确慢性咳嗽病因构成及临床特征，为经验性诊治慢性咳嗽提供依据。研究遵循我国的慢性咳嗽病因诊断流程，在询问病史和查体的基础上，进行常规肺通气功能测定和支气管激发试验、诱导痰细胞学检查、,X,线或,CT,等检查，根据榆查结果和治疗后反应，最后确立病因诊断。,慢性咳嗽患者中,CVA,比例,2,*,3,8周并纳入分析。依据年龄将患者分为2组：年龄60岁为老年组(n=104)，其余为非老年组(n=183)。慢性咳嗽病因,(bngyn),的诊断标准来自,ACCP等指南，并根据诊断流程逐步评估,。,其目的是调查老年人慢性咳嗽的病因分布并与非老年人作比较。,第八页，共三十一页。,Slide,9,加强认识，帮助,(bngzh),正确鉴别,CVA,CVA,UACS/PNDS,EB,GERC,AC,慢性咳嗽特点,刺激性干咳，较剧烈,夜间咳嗽为主,咳嗽、咳痰，伴鼻塞、鼻腔分泌物增加等,刺激性干咳或伴少量白黏痰,白天或夜间咳嗽,干咳或咳少量白黏痰,白天咳嗽为主,刺激性干咳，多阵发性,白天或夜间咳嗽,伴随症状,鼻、鼻窦、咽、喉部等不适,烧心、反酸、嗳气等,咽喉发痒,咳嗽的诱发或加重因素,感冒、冷空气、灰尘、油烟等,与鼻部、咽喉部疾病相关,油烟、灰尘、异味或冷空气,进食酸性、油腻食物,油烟、灰尘、冷空气、讲话等,气道高反应性,(+),(-),(-),相关辅助检查及诊断依据,肺功能检查：,支气管激发试验,(+),呼气峰流速日间变异率,20%,支气管舒张试验,(+),局部影像学检查,变应原检查,痰细胞学检查：,嗜酸粒细胞比例,2.5%,X,线胸片,(-),肺通气功能,(-),24h,食管,PH,值监测：,Demeester,积分,12.70,，和,(,或,)SAP,75%,食管阻抗检测或胆汁反流监测,肺通气功能,(-),具有下列指征之一：,有过敏性疾病史或过敏物质接触史,变应原皮试,(+),血清总,IgE,或特异性,IgE,增高,咳嗽敏感性检查增高,其他诊断依据,支气管舒张剂治疗有效,针对基础疾病治疗能有效缓解咳嗽,排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病,口服或吸入糖皮质激素有效,抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失,CVA,与其他常见慢性咳嗽,(k su),病因的鉴别诊断,5.,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,.,咳嗽的诊断与治疗指南,(2009,版,).,中华,(Zhnghu),结核和呼吸杂志, 2009;32:407-13.,UACS/PNDS=,上气道咳嗽综合征,/,鼻后滴流综合征，,EB=,嗜酸粒细胞性支气管炎，,GERC=,胃食管反流性咳嗽，,AC=,变应性咳嗽,第九页，共三十一页。,抑制激素敏感(mngn)炎症介质,(,如细胞因子,),白三烯受体拮抗剂,糖皮质激素与白三烯受体拮抗剂联合共同影响,(yngxing),气道的炎症过程,Sampson DZ. Clin Exp Allergy 1999;29:14491453,Barnes PJ. Am J Respir Crit Care Med 1996;154:S21S27,Claesson H E, et al. J Intern Med 1999;245:205227,Price DB et al Thorax 2003;58:211216,吸入型糖皮质激素,阻断,(z dun),白三烯,半胱氨酰白三烯,激素敏感炎症介质,(,如细胞因子,),第十页，共三十一页。,每天,吸,吸入,糖,糖皮,质,质激,素,素的,剂,剂量,(j,l,i,ng),:1444,g,933,g,PavordIDetal.AmJRespirCritCareMed1999;160:1905-1909,0,2,4,6,8,10,12,14,对照,组,组,所有,(suyu),哮喘,患,患,者,持续,(c,hx)哮,喘,喘患,者,哮喘,急,急性,发,发作,48,小时,内,内,P0.02*,P0.05*,P0.02*,*,与正,常,常对,照,照组,比,比较,即使,吸,吸入,高,高剂,量,量糖,皮,皮质,激,激素,也,也不,能,能抑,制,制白,三,三烯,痰,液,中,白,三,烯,浓,度,（,pg/ml),第十,一,一页,，,，共,三,三十,一,一页,。,。,孟鲁,司,司特,安慰剂,痰,中,嗜,酸,粒,细,胞,（,%,）,白三烯受,体,体拮抗剂,和,和糖皮质,激,激素均可,减,减轻哮喘,(xiochu,n),的气道炎,症,症,Palmqvist M,etal .,Allergy2005: 60: 65,70,氟替卡松,P,= 0.02,P,= 0.03,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,第十二页,，,，共三十,一,一页。,研究人群,：,：,22例特,发,发性咳嗽,20例嗜,酸,酸性支气,管,管炎（EB）/咳,嗽,嗽变异性,哮,哮喘（CVA）,20例非,哮,哮喘性慢,性,性咳嗽,18例正,常,常人群,检测指标,(zhbio),：诱导痰,上,上清液中,的,的组胺、,半,半胱氨酰,白,白三烯、,前,前列腺素D,2,和E,2,、IL-8浓度、,细,细胞计数,慢性咳嗽,患,患者气道,各,各种炎症,介,介质,(jizh),水平升高,第十三页,，,，共三十,一,一页。,痰,中,白,三,烯,浓,度,(ng/ml),不同类型,慢,慢性咳嗽,患,患者，包,括,括,CVA,/,EB,、非哮喘,性,性慢性咳,嗽,嗽与不明,原,原因慢性,咳,咳嗽痰液,中,中,白三烯,浓度高于,正,正常,(zhngch,ng),人群，其,中,中在,CVA,/,EB,患者中,尤为显著,慢性咳嗽,患,患者白三,烯,烯浓度,(nngd),显著增加,BirringSS et al. AmJ Reapir Crit CareMed,2004; 169:15-19,1.1,5.3,2.2,1.3,0,1,2,3,4,5,6,正常,CVA/EB,非哮喘性慢性咳嗽,不明原因慢性咳嗽,p,0.01,第十四页,，,，共三十,一,一页。,痰,中,嗜,酸,粒,细,胞,(%),CVA,/,EB,患者,(hunzh),嗜酸粒细,胞,胞水平,高于正常,人,人群,BirringSS et al. AmJ Reapir Crit CareMed,2004; 169:15-19,0.3,4.2,0.3,0,0.4,0.8,1.2,1.6,2.0,2.4,2.8,3.2,3.6,4.0,CVA/EB,非哮喘,(xiochu,n),性慢性咳,嗽,嗽,不明,(bmn),原因慢性,咳,咳嗽,慢性咳嗽,患,患者气道,嗜,嗜酸粒细,胞,胞水平升,高,高,4.4,正常,0.3,p,0.001,第十五页,，,，共三十,一,一页。,白三烯,对,对嗜酸粒,细,细胞的募,集,集,(mj,),作用,WilliamBusse and MonicaKraft.Chest 2005;127;1312-1326,LTD4,能够增强,(zngqing),嗜酸粒细,胞,胞黏附分,子,子的表达,以,以及定向,移,移行,细胞,(xb,o),黏附分子,表,表达,细胞趋化,性,性,固有表达,随机移行,LTD,4,刺激移行,MAC1,平,均,荧,光,度,p,p,0.01,LTD,4,刺激,表达,0,20,40,60,80,100,120,140,0,20,40,60,80,100,120,140,p,0.001,嗜酸粒细,胞,胞计数,第十六页,，,，共三十,一,一页。,白三烯与,其,其它炎症,(ynzhng),介质的相,互,互作用,半胱胺酰,白,白三烯,CysLTs,细胞因子,和,和其它,(qt,),炎性介质,(IL-4,、,IL-5,、,IL-13,、,TNF,、,MIP,、,NO,、,GM-CSF,等,),细胞因子,和,和其它炎,症,症介质也,会,会增强,(zngqing),半胱胺酰,白,白三烯的,活,活性及生,成,成,Dahlen SE.Euro JPharm 2006;533:40-56,M. Peters-Golden,etal.ClinicalandExperimental Allergy 2006;36:689703,半胱胺酰,白,白三烯会,增,增强细胞,因,因子及其,它,它炎性介,质,质的活性,及,及生成,第十七页,，,，共三十,一,一页。,Slide,18,各国指南,均,均推荐,LTRA(,白三烯受,体,体拮抗,),作为,CVA,单独或联,合,合,(linh),治疗之选,我国咳嗽,的,的诊断与,治,治疗指南,(2009,版,),5,：,CVA,治疗原则,(yunz),与支气管,哮,哮喘治疗,相,相同,有报道,LTRA,治疗,CVA,有效，但,观,观察例数,较,较少,2006,美国胸科,医,医师协会,(ACCP),咳嗽指南,4,：,推荐初始治疗,应给予标,准,准平喘方,案,案；,LTRA,治疗,CVA,疗效明显,，,，经,LRTA,治疗可更,为,为有效地,调,调节气道,上,上皮咳嗽,感,感受器的,炎,炎症环境,；,；,对于,ICS,与支气管,舒,舒张剂疗,效,效不佳的,难治性患,者,者，排除患,者,者依从性,不,不佳或其,它,它原因,(yunyn),后，建议,在,在使用全,身,身激素前,先,先考虑,加用,2006,美国,2006,英国,2006,英国咳嗽,指,指南,8,：,已有报道,证,证实,LTRA,用于治疗,CVA,可缓解咳,嗽,嗽,推荐在第,3,阶段，证,据,据支持应,用,用,LTRA,的方案,4.,Dicpinigaitis PV. Chronic coughdueto asthma: ACCPevidence-based clinicalpracticeguidelines.Chest.2006;129:75S-79S.,5.,中华医学,会,会呼吸病,学,学分会哮,喘,喘学组,.,咳嗽的诊,断,断与治疗,指,指南,(2009,版,).,中华结核,和,和呼吸杂,志,志, 2009;32:407-13.,7.,中华医学,会,会呼吸病,学,学分会哮,喘,喘学组,.,支气管哮,喘,喘防治指,南,南,(,支气管哮,喘,喘的定义,、,、诊断、,治,治疗和管,理,理方案,).,中华结核,和,和呼吸杂,志,志,.2008;31:177-185.,8. Morice AH, etal.Recommendationsforthemanagementof coughinadults.Thorax.2006;61(suppl 1):i1-24.,2008,中国,2009,中国,我国,2008,年支气管,哮,哮喘防治,指,指南,7,：,常用控制,药,药物包括,LTRA,；,除,ICS,外，,LTRA,是唯一可,单,单独应用,的,的长期控,制,制药，可,作,作为轻度,哮,哮喘的替,代,代治疗和,中,中重度哮,喘,喘的联合,治,治疗用药,第十八页,，,，共三十,一,一页。,Slide,19,13.,何智敏,等,.,白三烯受体,拮,拮抗剂对咳,嗽,嗽,(k s,u),变异性哮喘,的,的作用,.,南方医科大,学,学学报,.2009;29(4):694-6.,国内一项针,对,对,132,例确诊,(quzhn),CVA,患者为期,4,周的随机对,照,照临床研究,显,显示：,数据来源于,国,国内一项,随机对照临,床,床研究，目,的,的是探讨白,三,三烯受体拮,抗,抗剂对,CVA,的控制预防,作,作用。入组,132,例确诊的,CVA,患者，分为,治,治疗组,64,例（孟鲁司,特,特钠,10mgqN,，联合盐酸,丙,丙卡特罗,25gbid,），对照组,68,例（仅予盐,酸,酸丙卡特罗,25g,bid,）。两组治,疗,疗时间均为,4,周。患者每,天,天填写病情,日,日记卡，包,括,括咳嗽的症,状,状得分、每,天,天服药情况,以,以及不良反,应,应。患者每,周,周回院复诊,(fzh,n),，两组治疗,时,时间,4,周后停药，,随,随访,6,月，观察复,发,发率。,孟鲁司特钠,+,盐酸丙卡特,罗,罗较单用盐,酸,酸丙卡特罗,显著降低,CVA,患者日间、,夜,夜间咳嗽评,分,分,日间咳嗽评分,夜间咳嗽评分,P0.05,P0.01,P0.05,P0.01,(,孟鲁司特钠,+,盐酸丙卡特罗,),(,盐酸丙卡特罗,),第十九页，,共,共三十一页,。,。,Slide,20,13.,何智敏,等,.,白三烯受体,拮,拮抗剂对咳,嗽,嗽变异性哮,喘,喘的作用,.,南方,(nnf,ng),医科大学学,报,报,.2009;29(4):694-6.,国内一项针,对,对,132,例确诊,CVA,患者为期,4,周的随机对,照,照临床研究,(ynji),显示：,孟鲁司特钠,+,盐酸丙卡特,罗,罗较单用盐,酸,酸丙卡特罗,显著缩短,CVA,急性期症状,缓,缓解时间,(shjin),，并显著降,低,低,6,个月内复发,率,率,P0.05,CVA,患者急性发,作,作期临床症,状,状缓解时间,P8周并,纳,纳入分析。,慢,慢性咳嗽病,因,因的诊断标,准,准来自ACCP等指南,，,，并根据诊,断,断流程逐步,评,评估。Demeester积分12.70,，,，和(或)SAP75%。20,例,例嗜酸性支,气,气管炎（EB）/咳嗽,变,变异性哮喘,（,（CVA）,第三十一页,，,，共三十一,页,页。,