医学休克病理生理

单击以编辑母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,休克病理生理,第一节 概述（introduction),一、概念的引申：,“,shock,”的音译，原意为“,震荡”、“打击,”,临床表现：,血压下降,面色苍白,皮肤冰冷、出冷汗,脉搏频弱,尿量减少,神态淡漠,发展阶段,代表人物,发病环节,治疗原则,1731,法国,Heri Francois Le Dran,第一次在论文中用休克一词。,Shock,，意为“打击,/,振荡”,1867,E. A .Morris,发表了第一本有关休克的专著，手术和损伤后休克的实践论著,1895,Waren,描述休克的临床表现,20,世纪初,G.W. Grile,循环血量减少，静脉回心血量减少,补充血容量以增加心输出量,50,年代,Y. Henerson,外周动脉紧张不足导致血压下降,缩血管,(,从,1949,开始用,NE),60,年代以来,Lillehei,微循环障碍,改善微循环,80,年代以来,Wiggers,微循环障碍和细胞损伤,改善微循环，保护细胞,休克的研究历史,组织,有效循环血量,血液灌流量急剧,有害因子,细胞,损害,器官,机能紊乱,代谢紊乱,结构损害,急性综合症,（特征）,全身性病理过程,定义：,机体在受到各种,有害因子,侵袭时所发生的以,组织有效循环血量减少,，,组织血液灌流量急剧降低,为特征的,全身性病理过程,，从而引起,细胞,损害,，,出现各种,器官,机能,、,代谢,紊乱和,结构,损害的一种,急性综合症。,Shock is a state of ciculatory failure in which tissues are damaged as a result of inadequate blood flow.,二、微循环(microcirculation)的结构与调节,微循环的组成,微动脉,后微动脉,毛细血管前括约肌,直捷通路,真毛细血管,动-静脉吻合支,微静脉,后阻力血管,“流”,前阻力血管,“灌”,微循环灌流的调节,调 节 因 素,全身因素,局部因素,血压,血容量,心输出量,神经因素,体液因素,（交感神经）,收缩,舒张,（-受体占优势）,（-受体占优势）,微动脉,后微动脉,微静脉,动-静脉吻合枝,缩血管,扩血管,儿茶酚胺、血管紧张素垂体加压素TXA,2、,ET-1,组胺、激肽、腺苷、TNF、NO、PGI,2、,内啡肽、H,+,、K,+,全身局部,前、后阻力血管的生理特性,第二节休克的原因和分类,第一节 概述一、概念二、微循环的结构与调节,一、休克的原因(etiology),2、创伤,(trauma),1、失血(hemo,rrhage),或失液(dehydration),失血：外伤、消化道溃疡、食道静脉曲张、产科大出血量（20%）、速度,失液：呕吐、腹泻等,3、烧伤(burn),4、感染(infection)：内毒素(endotoxin),5、急性心衰(acute heart failure),6、过敏(,anaphylactic response),7、强烈神经刺激(strong neurogenic stimulation),二、休克的分类(classification),分类方法多,按,原因,分类,按发生的,始动环节,分类,按,血流动力学特点,分类,、,第一节 概述,一、概念二、微循环的结构与调节,第二节 休克的原因和分类,一、休克的原因,1、按原因分类,（1）失血性休克,(hemorrhagic shock),、失液性休克,（2）创伤性休克,(traumatic shock),（3）烧伤性休克,(Burn shock),（4）感染性休克,(infectious shock),：内毒素性休克,(endotoxic shock),、败血症性休克,(septic shock),（5）心源性休克,(cardiogenic shock),（6）过敏性休克,(anaphylactic shock),（7）神经性休克(,neurogenic shock),血管,心脏,血液,神经-体液,2、按休克发生的始动环节,2、按休克发生的始动环节,失血性休克,失液性休克,烧伤性休克,失血、失液,血容量,心衰,心输出量,过敏性休克,神经性休克,感染性休克（部分）,血管床扩张,血管容量,回心血量,心源性休克,（1）,低血容量性休克,（2）,心源性休克,（3）,血管源性休克,(Hypovolemic shock),(vasogenic shock),(cardiogenic shock),（1）低排高阻型休克（低动力性休克、“冷休克”）,3、按血流动力学特点,（2）高排低阻型休克（高动力性休克、“暖休克”）,低血容量性休克,心源性休克,创伤性休克,感染性性休克（多数）,过敏性休克,神经性休克,感染性性休克（部分）,（3）低排低阻型休克,心脏排血量低、外周阻力高,“三低一高”：,心输出量,动脉血压,中心静脉压,外周阻力,心脏排血量高、外周阻力低,心脏排血量低、外周阻力低,第三节休克的发展过程及其机制(stage and mechanism),第一节 概述,一、概念二、微循环的结构与调节,第二节 休克的原因和分类,一、休克的原因,二、休克的分类,20世纪60年代：休克的组织微循环改变,休克的微循环学说,休克的始动因素（,血容量、心输出量、血管容量）,中，首先主要影响循环系统。,微循环,是影响,组织血液灌流量,的主要因素。休克的发生发展过程微循环的改变过程，即组织血液灌流变化及其机制。,根据微循环变化特点：,休克期,休克期,休克期,一、休克期（休克初期、微循环缺血期、缺血性(ischemic)缺氧期、休克代偿期）,1、微循环状态改变,2、微循环状态改变的机制,3、微循环状态改变的代偿意义,4、临床表现,微A,后微A,毛细血管前括约肌,收缩,微V,收缩,舒张,前阻力,后阻力,A-V吻合支,灌 ,流,真毛细血管网血流,组织缺血缺氧,“少灌少流，罐少于流”,2、微循环改变机制,（1）,交感-,肾上腺髓质系统兴奋,血中儿茶酚胺,失血、失液,血容量,血压,窦弓反射,疼痛、创伤,应激,细菌,内毒素,心输出量,血压,回心血量,血管容量,（2）血管紧张素,(angiotensin),：,血容量肾素血管紧张素,（3）垂体加压素,(antidiuretic hormone),：,血容量容量感受器垂体加压素,（4）TXA,2,：,儿茶酚胺血小板 TXA,2,（5）心肌抑制因子,（,myocardial depressant factors,MDF),休克时因胰腺缺血、缺氧、酸中毒，使胰腺外分泌细胞溶酶体破裂释放组织蛋白酶，分解组织蛋白，形成小分子肽类MDF。,抑制心脏；收缩血管；抑制单核巨噬细胞。,（6）炎性物质：,内皮素（ET-1）、白三烯（LT,3,）,3、微循环改变的代偿意义,(compensatory roles),(1),维持动脉血压,(maintaining arterial blood pressure),：,外周阻力,心输出量,回心血量,A-V,短路开放,“自我输血”：小静脉收缩（容量性血管）,“自我输液”：毛细血管内压组织液回流,循环血量：肾素-血管紧张素-醛固酮、ADH,血管收缩：,皮肤、内脏（尤其肾脏）,收缩,受体占优势,脑血管,收缩不明显,受体密度低,心脏冠状血管,扩张,局部代谢产物：H+、K+、腺苷等,（2）,血流重分布,(redistribution),，保证心、脑血液供应,4、临床表现(clinical presentation),皮肤,四肢,脉搏,尿量,血压、脉压,神志,情绪,二、休克期（休克期、微循环淤血期、淤血性,(stagnant),缺氧期、休克失代偿期）,1、微循环状态改变,前阻力血管：,舒张,对酸中毒,（H,+,）耐受性,后阻力血管：,仍收缩,对酸中毒,（H,+,）耐受性,“,灌而少流，灌大于流,”,2、微循环状态改变的机制,(1),酸中毒,：,微血管对儿茶酚胺耐受性,(2),局部代谢产物,：,组织胺、K,+,、腺苷、激肽等,(3),内毒素：,感染性和肠源性LPS巨噬细胞、肥大细胞,NO、组织胺、激肽（缓激肽）、补体（C3a、C5a）,2、微循环状态改变的机制,(4),血液浓缩，粘滞度增大,（血液流变学改变）,血浆外渗、血液浓缩、粘稠、血流缓慢、血球压积,红细胞聚集,白细胞滚动、贴壁、粘附、嵌塞（粘附分子）,血小板聚集,(5),体液因子,内啡肽、TNF、IL-1、LTB,4,、PAF,3、临床表现(clinical presentation),血压,尿量,皮肤,脉搏,静脉,神志,三、休克期（休克晚期、微循环衰竭期、DIC期、难治期、不可逆期）,1、微循环状态改变,血液浓缩、血管麻痹、微血栓形成、血流停止,（1）微血管反应性,（2）DIC,“,不灌不流,”,2、微循环改变机制,（1）血液流变学改变,血液浓缩、血浆粘度增大，血流缓慢，血小板、红细胞聚集,高凝状态：酸中毒、单核吞噬细胞系统功能,（2）凝血系统激活,内皮细胞损伤：,缺氧、酸中毒、内毒素激活内源性凝血系统,组织因子（因子）入血：,激活外源性凝血系统,（3）其它促凝物质入血,红细胞破坏释放,ADP,血小板释放第三因子,（4）TXA,2,/PGI,2,平衡失调,缺氧感染组胺补体,缺氧,酸中毒内毒素,血小板,内皮细胞,TXA,2,PGI,2,刺激,释放,损伤,合成,3、临床表现,（微循环改变的后果）,（1）循环衰竭（DIC）,（2）毛细血管无复流,（no-reflow）,现象,输血补液，血压回升，但仍不能恢复毛细血管血流,（3）器官功能障碍、多器官功能障碍,（MODS）、,衰竭,(MSOF),DIC,全身炎症反应综合症(SIRS),微血管反应性,血压进行性,中心静脉压、静脉塌陷,脉搏细数,出血,DIC微血栓堵塞,白细胞粘着、嵌塞,内皮细胞肿胀,小结,休克各期的区别与联系：,休克期：,代偿期,休克期：,休克期：,难治期,过敏性休克不经过,期；,严重的烧伤、感染等， 期、期不明显，很快进入休克期。,可逆期,不可逆期,第四节休克时的细胞损伤与代谢障碍,(cellular damage and metabolism disturbances),第一节 概述,一、概念二、微循环的结构与调节,第二节 休克的原因和分类,一、休克的原因,二、休克的分类,第三节 休克的发展过程及机制,一、休克期,二、休克期,三、休克期,组织,灌流,细胞,功能,障碍,代谢,障碍,结构,损伤,器官,功能衰竭,缺血 缺氧 酸中毒 内毒素,（因） （果）（因）（果）,细胞损伤：,原发？继发？,异议：,1、膜电位变化在血压降低之前；,2、微循环灌流恢复后，器官功能并没有恢复；,3、细胞功能恢复可促进微循环恢复，促进细胞功能恢复的药物，抗休克疗效好。,休克的细胞机制,休克细胞,细胞损害是导致休克,不可逆,的原因。,一、细胞损伤(cellular damage ),缺氧、酸中毒、自由基、溶酶体酶、炎症介质、细胞因子,细胞膜：,最早发生损伤部位,通透性、离子泵、膜电位,细胞肿胀,载体、膜受体、膜酶功能障碍,线粒体,早期功能：ATP细胞功能,后期结构：肿胀、嵴消失、钙沉积、崩解,氧化磷酸化能量细胞死亡,溶酶体,破裂酶释放血液、组织,酶性成分,中性蛋白酶,非酶性成分,酸性蛋白酶,溶酶体成分,胶原酶,弹性蛋白酶,葡萄糖醛酸苷酶,组织蛋白酶,细胞自溶,MDF,肥大细胞脱颗粒,组胺,血管通透性,吸引白细胞,休克细胞损伤细胞死亡,坏死,凋亡,二、代谢障碍(metabolism disturbances),1、物质代谢变化,优先利用,脂肪,优先利用,葡萄糖供能,氧耗（缺氧）、,分解代谢,2、水、电解质、酸碱代谢,细胞水肿,、,高钾血症,、,代谢性酸中毒,糖：,糖酵解,酸中毒,糖原分解,高血糖、糖尿,脂肪：,脂肪分解,游离脂肪酸、脂酰CoA堆积、酮体,蛋白质：,蛋白分解,血浆游离氨基酸、尿氮,负氮平衡,第五节 全身炎症反应综合症,（,s,ystemic,i,nflammatory,r,esponse,s,yndrome,SIRS,）,第一节 概述,一、概念二、微循环的结构与调节,第二节 休克的原因和分类,一、休克的原因,二、休克的分类,第三节 休克的发展过程及机制,一、休克期,二、休克期,三、休克期,第四节 休克时的细胞损伤与代谢障碍,致休克因子,（感染、非感染）,发热（T）,白细胞,心率,呼吸,炎症反应,血浆炎症介质,1991年美国胸科医师学会、危重病医学会：SIRS,因感染或非感染因素作用于机体而引起的一种机体,失控,的、自我,放大,的和自我,破坏,的全身性炎症反应临床综合症,。,表现为：播散性,炎细胞活化,、,炎症介质泛滥,到血浆并在远隔部位引起,全身性炎症反应,。,临床判断标准：,体温38或 90次/min；,呼吸 20次/min或PaCO2 1210,9,或CARS：,细胞损伤、器官功能障碍,SIRS80%,目前，MODS是临床急诊、危重病、外科、创伤等死亡的重要原因。,休克中以感染性休克发生率最高。,3、历史背景,一战：失血-休克-死亡,二战：抗休克,朝鲜战争：急性肾功能衰竭,越战：ARDS,70年代：序贯性系统衰竭、多器官衰竭、多系统器官衰竭,90年代：多器官功能不全综合症（MODS）,（二）发病经过与临床类型,病因机体MODSMSOF,1、单相速发型：,创伤和休克后迅速发生，常在休克复苏后1236小时发生呼吸衰竭，继之其它器官系统障碍或衰竭，进程只有一个时相（高峰）,原发型,2、双相迟发型：,创伤、失血、休克等原发因素（第一次打击）后1 2天内出现器官衰竭高峰，处理后病情好转（缓解期）；但3 5天发生全身性感染、败血症等致炎因子的作用（第二次打击），相继发生多器官系统衰竭。病程发展呈双相（高峰），有两个器官衰竭高峰,继发型,特点：,一次打击型,：,原始病因直接引起，病情轻，可恢复,二次打击型,：,需要经历二次打击（感染）。一次轻度性，二次致命性。,（三）MODS的发生机制,MODS和MSOF机制未完全阐明，影响治愈率。,MODS时器官损伤（衰竭）特点：,受损器官勿需直接损伤；,原始病因作用到远隔器官衰竭需要数天或数周；,部分病人血中细菌培养阴性；,部分病人找不到原发感染灶；,抗感染治疗并未明显提高存活率。,1,、微循环灌注不足,危重疾患器官微循环灌注组织缺血缺氧线粒体氧化磷酸化 ATP、cAMP细胞功能器官功能,2、高代谢状态,交感-肾上腺髓质兴奋高代谢状态（全身,氧和能量,的消耗）,需氧供氧,3、缺血-再灌注损伤,创伤、失血、大手术等灌流（缺血）休克复苏（再灌注）自由基产生 细胞损伤器官功能障碍,第七节休克的防治原则,第一节 概述,第二节 休克的原因和分类,第三节 休克的发展过程及机制,第四节 休克时的细胞损伤与代谢障碍,第五节 SIRS,第六节 器官功能改变与MODS,一、预防,去除病因：止血、止痛、抗感染、补液、输血,二、治疗,及早治疗，综合措施,1、改善微循环，提高组织灌流量,提高,心功能,，增加,血容量,，降低,血管阻力,（1）,扩充血容量,：及早、充分,“需多少，补多少”(CVP12cmH,2,O),胶体液、晶体液、血浆、全血,（2）合理应用血管活性药物,：,早期适当应用扩血管药；,晚期缩血管药,过敏性,和,神经性休克,首选缩血管药,（3）改善心功能,：强心甙类,（4）纠正酸中毒,2、改善细胞代谢，防治细胞损害,稳定溶酶体膜、补充能量合剂,3、防治器官功能衰竭,改善呼吸、利尿强心等,4、抗感染,祝 学 习 进 步 ！,