ACS患者他汀序贯治疗策略

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ACS,患者的他汀序贯治疗策略,从循证证据到临床实践,中国冠脉介入治疗,20,年成就斐然,更多患者获益,2008,年我国完成介入手术,18.8,万例,，位居亚洲第一,治疗更加规范,经皮冠状动脉介入治疗指南（,2009,）,发表,加强开展,PCI,的医疗机构资质及术者要求,技术日益提高,PTCA,斑块消蚀技术 冠脉支架置入,药物洗脱支架（,DES,）的广泛使用,CTO,的介入操作技术显著进步,在提高介入治疗技术同时进一步提升理念,关注病变,关注病人,以患者为中心，探索介入患者规范管理模式,术前,术中,术后,选择适宜的治疗方式,规范围手术期药物治疗,完善术后随访管理,ACS,患者近期死亡风险高,ACS,患者,30-,天死亡率,10.0,6.0,4.0,2.0,0.0,0,5,10,15,20,25,30,进入,CCU,后的天数,累积死亡率,(%),8.0,男性,(n=1198),女性,(n=546),Adapted from Perers E et al.Int J Cardiol.2005;103:120-127.,CCU=coronary care unit.,ACS,患者需综合管理,1,、急性期,/,围手术期用药的规范管理,他汀类药物,抗血小板药物,血管扩张药物,2,、长期二级预防,A,抗凝、抗血小板、,ACEI,、抗心绞痛,B,血压、,-blocker,C,降脂、戒烟,D,降糖、饮食控制,E,患者教育、体育锻炼,阿托伐他汀针对,ACS,人群研究不断深入,2004,2005,2006,2007,IDEAL-ACS,ARMYDA-ACS:,MIRCAL,NAPLES I,2008,2009,NAPLES II,(2009 ACC),ARMYDA-RECAPTURE,(2009 ACC),ACS,患者他汀干预策略,早,治疗，早获益！,强化,治疗，更多获益！,术前,强化，额外获益！,长期,治疗，持续获益！,1,尽早强化他汀,治疗，显著改善近期预后,MIRACL,：,早期（入院,1-4,天）强化他汀与常规治疗相比治疗在,16,周即显著减少心血管事件,NAPLES I,：,早期（术前,3,天）,他汀治疗显著降低,围手期心肌梗死,MIRACL,：,阿托伐他汀早期强化降脂显著减少心血管事件,P=0.048,阿托伐他汀,80,mg,安慰剂,0,5,10,15,0,4,8,12,16,从双盲研究开始到发生事件的时间,(,周),16,累积事件发生率（）,曲线在,1,个月就分离,Schwartz GG,ET AL.JAMA.2001 Apr 4;285(13):1711-8.,ACS,发生后及,PCI,术后短期（,30,天）内他汀强化非常重要,NAPLESI,：,PCI,术前,3,天,他汀治,疗,疗显著,降,降低,围手期,心,心肌梗,死,死,BriguoriC et al,.,EurHeartJ,2004;25:1822-8,CK-MB5ULN,的患者,比,比例,cTnl5,ULN,的患者,比,比例,他汀组 对照组,他汀组 对照组,CK-MB5ULN,的患者比例,cTnl5ULN,的患者比例,早期强,化,化他汀,治,治疗,降,降胆固,醇,醇治疗,的,的新趋,势,势,NCEP ATPIII,：,ACS,患者为,再,再次复,发,发冠脉,事,事件的,极,极高危,患,患者。,所有因,ACS,住院患,者,者，都,应,应考虑,进,进行强,化,化他汀,治,治疗,ACS,患者应,尽,尽早使,用,用他汀,加拿大,AMI,治疗质,量,量监测,指,指标制,定,定小组,：,：,入院后,24,小时内,血,血脂检,测,测结果,已,已不是,ACS,的患者,他,他汀治,疗,疗的前,提,提，不,论,论患者,血,血脂水,平,平如何,都,都应立,即,即启动,他,他汀治,疗,疗,NCEP Report.Circulation.2004:110;227-39,CMAJ October21,2008;179(9),2,PCI,术前负,荷,荷量他,汀,汀，显著,改,改善近,期,期预后,NAPLESII,ARMYDA-ACS,ARMYDA-RECAPTURE,NAPLESII,：,PCI,术前,负荷量,阿,阿托伐,他,他汀对,围手期,心,心肌梗,死,死的影,响,响,前瞻性,、,、随机,、,、双组,、,、,2,中心、,临,临床自,发,发性研,究,究,冠状动,脉,脉内新,病,病灶，,择,择期,PCI,未服用,他,他汀,心肌坏,死,死标记,物,物阴性,（包括,SAP,和,UAP,）,术前,24h,阿托伐他,汀,汀,80 mg,（,338,名）,术前,24,小时,不服用阿托,伐,伐他汀,（,330,名）,阿司匹林,氯吡格雷,(,术前,300mg,负荷量,),择期,PCI,术后,6hrs,和,12hrs CKMB 3X ULN,(,围手术期,心,心梗,),Presented inACC2009,NAPLES II,：,PCI,术前负荷,量,量阿托伐,他,他汀减少,围,围手术,期,期心梗的,发,发生,0,2,4,6,8,10,12,14,16,p=0.014,(OR=0.56;95%,CI=0.35-0.89),%,9.5,15.8,CKMB 3UNL,患者的百,分,分比,Presented inACC2009,阿托伐他,汀,汀,N=338,安慰剂,N=330,cTnI 3UNL,患者的百,分,分比,0,5,10,15,20,25,30,35,40,26.6,39.1,p 0.001,(OR=0.56;95%CI=0.40-0.78),%,阿托伐他,汀,汀,N=338,安慰剂,N=330,针对,NAPLES II,专家述评,之前的,PROVE IT,研究显示,早,早在他汀,治,治疗的,14,天曲线就,开,开始分离,，,，这提示,大,大剂量阿,托,托伐他汀,可,可通过降,脂,脂外作用,使,使,ACS,患者早期,获,获益。,PROVE IT,研究中观,察,察到的早,期,期获益现,在,在出现在,了,了导管室,。,临床实践,中,中，临床医生,应,应该在冠,脉,脉综合征,患,患者一入,院,院和,PCI,术前一晚,就,就开始强,化,化他汀治,疗,疗。,DrChristopherCannon,(BrighamandWomensHospital,Boston,MA),ARMYDA-ACS:,术前应用,他,他汀对接,受,受,PCI,的,ACS,患者预后,的,的影响,入选患者,(n=191),非,ST,段抬高的,ACS,患者,给予早期,介,介入治疗,（,（,30,天,),他汀治,疗,疗的择,期,期,PCI,的稳定,型,型心绞,痛,痛 或,NSTE-ACS,患者,阿托伐,他,他汀,40mg/d,PresentedinACC 2009,PresentedinACC 2009,30,天时联,合,合主要,终,终点显,著,著降低,ARMYDA-RECAPTURE:,长期他,汀,汀治疗,的,的患者,，,，,PCI,术前负,荷,荷量阿,托,托伐他,汀,汀可显,著,著改善,患,患者预,后,后,P=0.045,%,0,1,2,ARMYDA-RECAPTURE,多因素,分,分析显,示,示：,术前服,用,用阿托,伐,伐他汀,使,使术后,30,天主要,心,心脏事,件,件降低,48%,ACS,LVEF 40%,IIb/IIIa,受体阻,断,断剂,3,4,5,1.8(0.72-4.6),2.1(0.53-8.2),3.2(1.2-8.8),负荷量,阿,阿托伐,他,他汀*,0.52(0.20-0.82),多个支,架,架,2.4(1.1-5.4),*,P=0.041,PresentedinACC 2009,0,1,2,LVEF 40%,IIb/IIIa,受体阻,断,断剂,3,4,5,2.2(0.37-13.0),2.7(0.59-12.7),负荷量,阿,阿托伐,他,他汀*,0.17(0.10-0.81),多个支,架,架,1.8(0.48-7.0),*,P=0.026,ARMYDA-RECAPTURE,多因素,分,分析显,示,示：,ACS,患者术后,30,天主要,心,心脏事,件,件降低,82%,PresentedinACC 2009,针对,ARMYDA-RECAPTURE,专家述,评,评,“,无论他,汀,汀获益,的,的机制,如,如何，,这,这一结,果,果一旦,被,被其他,更,更大规,模,模的研,究,究证实,，,，将有,可,可能改,变,变临床,实,实践。,很,很显然,，,，他汀应,该,该与阿,司,司匹林,和,和氯吡,格,格雷一,样,样，成,为,为首先,考,考虑使,用,用的药,物,物。,我相信,他,他汀正,成,成为非,常,常上游,的,的治疗,”,”,Dr GermanoDiSciascio(CampusBio-Medico University,Rome,Italy),PCI,术前阿,托,托伐他,汀,汀强化,治,治疗，,显,显著改,善,善患者,预,预后,AMYDA-ACS,既往未服用他汀,急诊,PCI,立普妥,术前,12,小时,80mg,+,术前,2,小时,40mg,AMYDA-RECAPTURE,既往他汀治疗,择期,PCI,PattiG,etal.JAmColl Cardiol2007;49:12728.,PresentedinACC 2009,ACS,患者无,论,论既往,是,是否服,用,用他汀,，,，无论,急,急诊,PCI,还是择,期,期,PCI,，术,前,前阿,托,托伐,他,他汀,强,强化,治,治疗,均,均可,显,显著,改,改善,ACS,患者,预,预后,3,长期,强,强化,他,他汀治疗,，,，显,著,著改,善,善远,期,期预,后,后,PROVE-IT,IDEAL-ACS,PROVEIT,：,ACS,后他,汀,汀治,疗,疗，,是,是否,降,降低,心,心脏,事,事件,危,危险,性,性？,ACS,住院,10,天内,患,患者,（,（,N=4162,），,TC,240mg/dl,22,因子,随,随机,化,化,N=4000,普伐,他,他汀,每日,40mg,立普,妥,妥,每日,80mg,15,5,天后,随,随访,调,调查,加替,沙,沙星,400mg/,天,10,天,/,月,加替,沙,沙星,400mg/,天,10,天,/,月,安慰,剂,剂,安慰,剂,剂,ASA+,标准,治,治疗,第,30,天随,访,访调,查,查，,其,其后,每,每四,个,个月,随,随访,调,调查,，,，,平均,随,随访,两,两年,，,，最,少,少,18,个月,主要,终,终点,：,：全,因,因死,亡,亡、,心,心梗,、,、需,再,再次,住,住院,的,的不,稳,稳定,性,性心,绞,绞痛,、,、血,管,管重,建,建术,和,和脑,卒,卒中,的,的联,合,合终,点,点,CannonCPetal.NEnglJMed2004;350,PROVEIT:,阿托,伐,伐他,汀,汀强,化,化治,疗,疗组,主,主要,终,终点,下降,16%,CannonCPetal.NEnglJMed2004;350,0,死亡或主要心血管事件（）,20,25,30,15,10,5,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,随访月数,16,P=0.005,立普妥,80mg,降至,62 mg/dL,普伐他汀,40mg,降至,95mg/dL,曲线很早就分离，,3,个月,P=0.03,并且获益持续到研究结束,研究,设,设计,：,：专,门,门针,对,对,ACS,患者,随访,4.8,年,随机,分,分组,立普,妥,妥,80mg/,天,辛伐,他,他汀20,-,40,mg/,天,IDEAL,研究,8,888,名,CHD,患者,中,中的,999,名,ACS,患者,随机,分,分组,前,前,2,个月,内,内发,生,生过,心,心肌,梗,梗死,的,的,ACS,患者,患者,群,群,主要,终,终点,：,：死,亡,亡和,主,主要,心,心血,管,管事,件,件（,