粒缺伴发热抗感染一例课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,多发性骨髓瘤患者粒缺伴发热的治疗,参赛单位：甘肃省肿瘤医院,病例特点,患者基本信息,任某，男，,58,岁，身高：,172cm,，体重：,59kg,，体表面 积：,1.7m,2,入院时间：,2012-2-18,主 诉：间断发热、咳嗽伴头晕、乏力,1,月余,临床诊断：,1.,多发性骨髓瘤,B,期；,2.,肺部感染,既 往 史：既往体健，否认药物过敏史,血 压：,140/80mmHg,血 型：,O,型,吸 烟 史：,30,余年，,40,支,/,日,家 族 史：否认家族遗传病史及肿瘤疾病史,病例特点,入院治疗概况,第一阶段,2012-2-19,至,2012-2-23,考虑肺部感染，行微生物检测，同时,经验性给予抗感染治疗,第二阶段,2012-2-22,至,2012-2-25,临床诊断为多发性骨髓瘤，行,VADT,（,VCR 0.5mg d1-4,THP 20mg d1-4,DXM 20mg bid d1-4,沙利度胺,50mg d6-21,）,方案进行抗肿瘤治疗,第三阶段,2012-2-26,至,2012-3-12,粒缺伴发热，进行微生物检测，抗感染治疗,第四阶段,2012-3-13,患者教育，出院,病例特点,第一阶段抗感染及升白,治疗,入院前,1,月,无明显诱因，出现发热，最高体温达,39.5,，,伴有咳嗽，咳黄色粘痰，肺部可闻及湿啰音,血常规示：,WBC,、,ANC,、,RBC,、,HGB,、,PLT,均低于正常值,2012-2-19,给予该患者经验性抗感染治疗,：,头孢他啶,2.0g bid ivgtt,；,同时积极给予重组人粒细胞集落刺激因子,100,g,皮下注射，联用,2,天,2,012-2-21,咽拭子检测示：查见多量,G,+,链球菌，未见致病菌，培养,48,小时无真菌生长,病例特点,图,1,2012-2-19,至,2012-2-23,患者体温变化,病例特点,第二阶段,抗肿瘤治疗,2012-2-22,患者抗感染及升白治疗后体温恢复正常，血象恢复正常,经评估无化疗禁忌症，给予全身抗肿瘤治疗,具体化疗方案,VADT,（,VCR 0.5mg d1-4,，,THP 20mg d1-4,，,DXM 20mg bid d1-4,，沙利度胺,50mg d6-21,），化疗进行顺利,病例特点,化疗后主要辅助治疗药物,药物名称,用法用量,起始时间,停止时间,用药目的,重组人白介素,-11,1.5mg qd iv gtt,2012-2-26,2012-3-1,升血小板,重组人粒细胞集落刺激因子,100mg qd ivgtt,2012-2-29,2012-3-12,升白细胞,重组人促红细胞生长素,5000u qd ivgtt,2012-2-27,2012-2-27,纠正贫血,奥美拉唑肠溶胶囊,20mg qd po,2012-2-27,2012-3-12,保护胃黏膜,西咪替丁注射液,0.4g qd ivgtt,2012-2-27,2012-3-12,保护胃黏膜,盐酸氨溴索注射液,30mg bid ivgtt,2012-2-27,2012-3-12,化 痰,还原型谷胱甘肽,1.8g qd ivgtt,2012-2-27,2012-3-12,保 肝,病例特点,第三阶段粒缺伴发热的治疗,2012-2-29,至,2012-3-9,抗感染及升白治疗,2012-2-27,化疗结束后第,2,天，查血常规示：,WBC,、,ANC,、,RBC,、,HGB,、,PLT,2012-2-29,化疗结束后第,4,天，,出现发热，体温,38.5,，生命体征，,BP140/79mmHg,，,P102,次,/,分，,R25,次,/,分，查体口咽部、会阴和直肠部未见渗出，未触及肿块，心肺未见异常。,PICC,导管穿刺处局部清洁无压痛、无红斑和硬结。,查血常规示：,WBC,、,ANC,、,RBC,、,HGB,、,PLT,进一步降低,同时给予痰培养,+,药敏，血培养,+,药敏，体液培养,+,药敏,病例特点,粒缺伴发热肿瘤患者的抗感染诊治流程,初始经验性抗细菌治疗,治疗调整,治疗终点,根据风险评估，确定初始抗细菌治疗给药方案,根据病情进展和微生物学检查结果调整初始给药方案,根据,ANC,值、病原体或感染部位确定治疗终点,Freifeld AG et al.,Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93,MASCC:,多国癌症支持治疗学会评分系统；,ANC,：中性粒细胞绝对计数,风险评估,风险评估,临床评估,MASCC,评估,病例特点,粒缺患者感染常见致病菌,G,+,致病菌,G,致病菌,凝固酶阴性葡萄球菌,金黄色葡萄球菌，包括,MRSA,肠球菌，包括耐万古霉素肠球菌,草绿色链球菌,肺炎链球菌,化脓性链球菌,大肠埃希菌,克雷伯杆菌,产气肠杆菌,铜绿假单胞菌,枸橼酸杆菌属,不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,Freifeld AG et al.,Clinical Infectious Diseases,2011;52(4):e56e93,病例特点,G,-,杆菌是我国血液科患者感染主要致病,菌,05-08,年,血液科医院感染病原菌检出率显示：血液科感染病原菌仍以革兰阴性杆菌为主，其中大肠埃希菌为第一位致病菌,一项自,2005-2008,年对苏州大学附属第一医院血液科,1770,例医院感染患者的统计分析，共检出病原菌,562,株,王秀丽等,.,中华医院感染学杂志,.2010;20(11):1589-1591,大肠埃希菌,22.2%,肺炎克雷伯菌,13.0%,鲍曼不动杆菌,9.1%,铜绿假单胞菌,8.5%,其他克雷伯菌,8.0%,表皮葡萄球菌,16.2%,金黄色葡萄球菌,5.5%,化脓性链球菌,3.0%,溶血葡萄球菌,1.8%,N=562,株,图,2,我国血液科患者感染主要致病,菌,病例特点,我院血液科患者感染主要致病菌,2011,年,10-12,月我院血液科感染病原菌检出率显示：血液科感染病原菌仍以革兰阴性杆菌,为主，,其中大肠埃希菌为第一位致病菌,王秀丽等,.,中华医院感染学杂志,.2010;20(11):1589-1591,N=562,株,大肠埃希菌,25%,肺炎克雷伯菌,10.44%,阴沟肠杆菌,11.34%,铜绿假单胞菌,8.20%,嗜麦芽窄食单胞菌,7.02%,图,3,我院血液科患者感染主要致病,菌,化脓性链球菌,15.83%,粪肠球菌,9.67%,金黄色葡萄球菌,8.33%,.,病例特点,粒缺伴发热患者重度感染风险评估,Freifeld AG et al.,Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93,临床评估,MASCC,评估,风险评估结果,高危患者,病例特点,抗菌药物选择,依据该患者危险性评分结果和我院常见,致病菌,；参照药物对肝脏、肾脏、骨髓,的不良反应及药物潜在的相互作用风险，药师建议经验性给予抗菌药物治疗。,药品,名称,G+,G-,厌氧菌,肾损害,肝损害,骨髓抑制,其他,万古霉素,+,+,+,不宜与有肾损害的药物合用,亚胺培南,/,西司他丁钠,+,+,+,美罗培南,+,+,+,头孢他啶,+,+,+,头孢吡肟,+,+,+,庆大霉素,+,+,+,哌拉西林他唑巴坦,+,+,+,药师建议：亚胺培南西司他丁钠,病例特点,2012-2-29,至,2012-3-9,粒缺伴发热治疗阶段,3,月,5,日 患者,体温,38.8,，,WBC 0.3610,9,/L,，,ANC0.0710,9,/L,血培养,（,-,）,PICC,及锁骨下尖端细菌培养,（,-,）,痰培养：大肠埃希菌（,ESBL+,），未见真菌,药 敏：对氨曲南、头孢克肟、头孢他啶耐药，对头孢吡肟、,亚胺培南、美罗培南等敏感,药师建议,：调整为亚胺培南,/,西司他丁钠,0.5 Q6h iv gtt,；,0.5 g,滴注时间不少于,60,分钟,病例特点,图,4,2012-2-29,至,2012-3-9,患者,WBC,及,ANC,变化,病例特点,图,5,2012-2-29,至,2012-3-9,患者体温变化,病例特点,2012-3-12,患者经过,亚胺培南,/,西司他丁钠抗感染,治疗,10,天后，,患者,体温,37.0,，咳嗽及咳痰症状消失，听诊肺部湿啰音消失,经,重组人粒细胞集落刺激因子升白治疗,13,天，血象正常，,生命体征平稳,病例特点,患者依从性,日常生活,日常饮食,复诊注意事项,出院教育,留下临床药师联系方式，告知患者出现特殊不适或有任何药物治疗方面的疑问都可以电话咨询。,临床药师向您提示：,1.,化疗后患者体力较差，平注意御寒保暖，避免去人多拥挤,的地方，居住环境应该保持干净，注意通风；,2.,在患者体力允许情况下，适当下床活动，有利于身体恢复；,3.,患者出院初期应该避免食用生冷食物，以免引起腹泻；,4.,定期复查血常规。,若有问题，请及时联系我们：,2614521,医师签名：,雷旭东,病例特点,1.,第一阶段：针对患者咳嗽、咳痰及血象指标，给予经验性抗感染及升白细胞治疗，选用药物及剂量合理；,2.,第二阶段：基于第一阶段经验性治疗有效的情况下，针对患者的基础疾病行,VADT,方案化疗；,3.,第三阶段：化疗结束后第,4,天出现,度骨髓抑制，,粒缺伴发热，经亚胺培南抗感染治疗,6,天，患者发热症状无明显改善，临床药师全面评估后建议调整亚胺培南用药剂量由,q8h,改为,q6h,治疗小结,病例特点,4.,疗效评估：亚胺培南调整剂量抗感染治疗,3,天后，患者体温恢复正常，血象逐步恢复，各项生命体征平稳，复查微生物检查结果阴性，患者出院；,5.,肿瘤患者化疗后，不良反应较多，与患者建立联系，长期随访。,治疗小结,谢谢各位专家,Q&A,病例特点,2012-2-16,血常规报告单,病例特点,2012-2-27,血常规报告单,病例特点,2012-2-29,血常规报告单,病例特点,2012-3-5,血常规报告单,病例特点,2012-3-3,血常规报告单,病例特点,2012-3-3,至,2012-3-9,体温,病例特点,临床重度感染风险评估,高风险患者,低风险患者,粒减持续时间,7,天且,ANC0.1x10,9,/L,和,/,或,伴有明显的并发症，如低血压、肺炎、新出现的腹痛或神经病学改变,粒减持续时间,7,天,或,无并发症或并发症不明显,推荐治疗方式：入院给予经验性治疗,推荐治疗方式：经验性口服给药,Freifeld AG et al.,Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93,病例特点,MASCC,风险指数评分,特 征,分 值,粒缺伴发热，无明显症状或症状较轻,5,无低血压,(,收缩压,90mm Hg),5,无慢性阻塞性肺疾病,4,实体瘤或血液恶性肿瘤且无霉菌感染史,4,不伴有需静脉补液的脱水症状,3,粒缺伴发热，症状明显,3,无需入院治疗,3,年龄,60,岁,2,病例特点,2012-3-12,血常规报告单,病例特点,2012-3-10,至,2012-3-12,体温,