口腔内科医疗文件书写

单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/10/10,*,单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/10/10,*,口腔内科医疗文件书写,2021/10/10,1,1.,掌握口腔内科病历基本内容和正确书写,2.,掌握牙记录格式的符号法和,FDI,记录法,3.,熟悉知情同意书签署的重要性,课堂目标,2021/10/10,2,问诊：,1.,主诉,2.,现病史,3.,既往史,4.,家族史,一般检查法,2021/10/10,3,颌面部,口内,视诊,2021/10/10,4,探诊项目,龋病,牙周袋,窦道,工具,5,号廉形探针,尖头探针,牙周探针,尖探针,内容,1,）范围、深度、洞底软硬及牙髓暴露的情况,2,）边缘密合度，悬突和继发龋,1,）龈下牙石的位置和数量,2,）牙周袋的深浅和范圈,方向深度,确定来源,要点,顺序、支点,使用、记录,支点、方法,移动、位点,顺势推进，忌猛力,探诊,2021/10/10,5,叩诊：,1.,工具,2.,方法（,方向,）,3.,注意事项（,顺序、力量,）,4.,结果记录,2021/10/10,6,1,）根尖部扪诊：,2,）脓肿扪诊法：,3,）唇、颊、舌触诊：,双指双合诊,4,）口底触诊：,双手双合诊,5,）淋巴结触诊：,6,）颞下颌关节,触（扪）诊,2021/10/10,7,1.,依松动幅度分,度松动：松动幅度在,1mm,以内。,度松动：松动幅度为,1-2mm,度松动：松动幅度大于,2mm,2.,依松动方向分,度松动：唇（颊）舌向松动,度松动：唇（颊）舌向松动，伴近远中向松动,度松动：唇（颊）舌向松动，伴近远中向与垂直向松动,牙齿松动度检查,2021/10/10,8,（一）温度测试,利用低于,10,或高于,60,的温度刺激测验牙髓反应，以判断牙髓情况。,牙髓炎症时，对温度耐受性降低，较为敏感；,牙髓退变或坏死时，则对温度刺激反应迟钝或消失。,测验时需与对侧同名牙或邻牙对比。,特殊检查法,2021/10/10,9,（1）方法步骤,1）医嘱说明,说明可能出现的感觉，并请患者在有感觉时举手示意。,2）测试牙隔离,隔离测试牙区域，棉球擦干待测牙面。,3,）选择工具,冷测：小冰棒、氯乙烷。 热测：牙胶棒。,4,）测试位置,刺激源放置在牙齿的正常,唇（颊）面颈,1/3,处。,（注：烧热牙胶棒时使之变软，但不要冒烟燃烧）,5,）对照牙选择及测试顺序,选择同颌同名牙作为对照牙，先测对照牙，再测测试牙。,2021/10/10,10,2021/10/10,11,（2）结果的描述,1）,正常,：牙髓有反应，但不疼痛，与对照牙相同，表示牙髓活力正常；,2）,敏感,：,测试牙对温度刺激（尤其冷刺激）反应迅速，有疼痛感觉，持续时间极短暂，一般为可复性牙髓炎。,测试牙对温度刺激反应迅速，疼痛剧烈，且持续时间长，一般为急性,牙髓炎早期。,热诊试验疼痛，冷诊试验缓解疼痛，一般为化脓性牙髓炎。,3）,迟钝,：冷热诊试验迟钝，表示牙髓有部分坏死；,4）,无反应,：冷热诊试验均无感觉，表示牙髓坏死；,2021/10/10,12,（3）常见问题,1）检查前未做必要的医嘱说明。,2）测试时未隔湿。,3）未选对照牙或对照牙选择错误，测试顺序颠倒。,4）测试部位有缺损或充填体。,5）测试时用三用枪的水或气。,6）牙胶太热或烫伤口腔粘膜。,7）结果记录错误。不能用（-）、（+）、疼痛、不疼痛表示。,8,）冷测时，如有多个可疑牙，应从后部向前逐个测验。,2021/10/10,13,（二）牙髓活力电测验,利用不同强度的电流，通过牙硬组织刺激牙髓诱发反应，使患者感到牙有刺麻感，然后根据电压强度表所示的数字，推测牙髓敏感度，判断牙髓活力，但不易辨别牙髓炎症性质。,2021/10/10,14,（1）操作前要点：,掌握操作方法；操作前告诉患者检查目的，嘱患者有刺麻感时举手示意。,（2）操作方法：,操作时先隔离唾液，擦干受试牙。,医师左手持口镜接触患者颊唇黏膜，或用手直接接触黏膜，右手握笔式持测试器。,用牙膏放到被测牙面上，将牙髓活力电测仪的工作段放于,牙齿唇(颊)面颈,/,3,处，逐渐加大电流强度，当患者有感觉时，将工作端离开牙面并记录读数。一般重复2-3次，取平均值。,先测正常牙，与被检牙相比较。,2021/10/10,15,2021/10/10,16,（3）结果及临床意义：,测试牙电流强度与正常牙相同，表示牙髓活力正常；,测试牙电流强度低于正常牙，表示牙髓炎；,测试牙电流强度高于正常牙，表示牙髓有部分坏死；,测试牙电流强度无反应，表示牙髓全部坏死；,差值大于,10,，才有意义,2021/10/10,17,（4）注意事项：,1,）伤后6周内的牙，牙髓神经呈暂时休克状态，出现假阴性结果,2,）新萌出的牙，根尖未发育完全，牙髓对电流常无反应,3,）牙髓坏死液化、患牙有大面积银汞充填体或全冠时可能出现假阳性结果,4,）电测仪会干扰心脏起搏器的工作而诱发心律失常，,安装心脏起搏器者禁用,。,2021/10/10,18,二、诊断性备洞,判断牙髓活力最有效的方法。,2021/10/10,19,三、局部麻醉法,急性牙髓炎,三叉神经痛（正在疼痛）,2021/10/10,20,四、,X,线检查,重要的辅助检查方法,最常用,全景片,观察全口牙和牙槽骨的大致情况，有助于了解全口病变状况,口内片,根尖片,检查牙冠和牙根，应用最广,咬合翼片,观察上下,牙冠,，用于检查邻面龋和修复体，但不能照出牙根。,咬合片,检查上颌骨、下颌骨病变和埋伏牙,2021/10/10,21,2021/10/10,22,1.,血液检查,2.,活体组织检查：,可靠，结论性诊断方法,主要方法：切取活检、吸取活检、切除活检、冷冻活检,3.,口腔微生物涂片和培养,4.,脱落细胞学检查,五、,实验室检查,2021/10/10,23,六、光纤透照检查,主要用于死髓牙、牙隐裂、牙折的诊断时选用。,2021/10/10,24,七、穿刺,了解肿胀或肿块内容物的性质，诊断或鉴别诊断囊液、脓液、血液,囊液,胆固醇结晶或少量炎症细胞,脓液,急性：中性粒细胞为主,慢性：淋巴细胞为主,血液,主要是红细胞,2021/10/10,25,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的,文字、符号、图表、影像、切片,等资料的总和。,包括门（急）诊病历、住院病历。,2021/10/10,26,书写病历的基本要求,病历书写是指医务人员通过问诊、体格检查、辅助检查、诊断、治疗等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,书写病历应当,客观、真实、准确、及时、完整,。,2021/10/10,27,书写病历的意义和作用,法律法规的要求,保证治疗的连续性,医疗质量的控制,医疗资料的积累,医疗措施和效果（纠纷）的证据,2021/10/10,28,病历记录项目,1,牙记录格式,2,2021/10/10,29,主诉,家族史,既往史,一般项目,现病史,病历记录项目,2021/10/10,30,诊断,知情同意书,治疗计划,会诊记录,病历记录项目,治疗记录,口腔检查,医师签名,2021/10/10,31,青少年性牙周炎好发于年轻人，而口腔癌多见于老年人,例如藏族的患龋率较汉族低。如牙骨质瘤常见于黑种人,例如汞中毒、铅中毒、牙齿酸蚀症等,某些地区由于饮水及食物种类关系，可以影响牙疾病的发生。,姓名,年龄,性别,白斑多见于男性，而播散性红斑狼疮主要是女性患者。,每位患者的就诊身份,民族,职业和劳动条件,出生地、成长地,一般项目,2021/10/10,32,主诉,是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。,患者的语言，简明扼要,部位,+,症状,+,发病时间（或病程日期）,有些主诉可不含症状或发病时间（如要求修复缺失牙或拔除残根等）。,复诊：同一患牙或疾病治疗后自觉症状。,注意：不能用专业术语,2021/10/10,33,示例：,主诉：右上后牙自发痛,1,周，加重,2,天,主诉：牙龈出血伴口臭,1,年余,主诉：要求镶复右侧下颌缺失牙,复诊：患牙遇冷热疼痛症状缓解,2021/10/10,34,现病史,围绕主诉，记录疾病发生（病因或诱因）、发展过程，曾做过的检查（检查结果）、曾做过的治疗（何种治疗，效果如何）、目前的状况。必要的一些和疾病有关的,阴性症状也要记录,。,有,逻辑性,。时间应和主诉一致。,2021/10/10,35,示例：,现病史：一月前右上后牙出现自发隐痛，近一周来患牙自发痛、阵发痛，冷刺激加重（或热加重，冷缓解），夜间疼痛加剧，向同侧面部放散，无咬合痛，自服消炎药无缓解。未在外院治疗。今日来我院求诊。,2021/10/10,36,既往史和家族史,有选择地记录与主诉有关的部分。包括既往一般健康状况、疾病史、手术史、,药物过敏史,等。,例如个别前牙变色，要了解有无外伤史。氟斑牙要记录生活史。牙颌畸形要记录家族史。如没有，可记录为“无特殊”,2021/10/10,37,例如：,既往史：体键。（既往口腔其他治疗）,家族史：无遗传性及传染病病史。（发育性,/,牙周病性,/,口腔肿瘤）,例如：,既往史：“一年前患过浸润性肺结核”，“注射链霉素时发生过敏性休克”等。,2021/10/10,38,检查,应当按照系统循序进行书写。,按照检查顺序记录：视、探、叩、扪、触、嗅；,按照主诉部位、相关部位、其它部位顺序检查；,按照系统循序记录：颌面部、牙体、牙周、粘膜、牙列、咬合关系等。,2021/10/10,39,口腔外部检查：,颌面部检查：面部对称。,颞下颌关节检查：关节有无压痛、弹响； 开口度正常；肌肉无紧张、痉挛。,2021/10/10,40,口腔内部检查,（龋病）,龋,完好充填体（包括嵌体和贴面）,不良充填体,全冠,缺失牙或未萌牙,2021/10/10,41,口腔内部检查（牙周）,牙龈的色、形、质,口腔卫生情况：良好、一般、差,牙石：,-,，,+,，,+,，,+,出血指数（,BI,）、探诊出血和牙周袋深度（,PD,）,叩痛,：,( - ),，,( ),，,( + ),，,( + ),，,( + ),松动度：,(-),，,度，,度，,度,2021/10/10,42,口腔内部检查（口腔粘膜）,色,上皮完整性 （,扪诊,）,基底,2021/10/10,43,示例：,检查：,6,MO,龋深，探不敏感，可探及（或未及）穿髓孔，叩,( - ),，龈正常，松,( - ),，冷（热）测持续疼痛，,X,片示,6,根尖周无异常。,2021/10/10,44,示例：,检查：口腔卫生差，全口牙龈红，松软，龈缘处及邻间隙积存大量软垢，探,BI=3-4,，全口牙石,(+),，,PD=2-3mm,，龈下牙石多，未探及,CEJ,，不松动。牙列拥挤，后牙咬合关系尚可，,X,片示牙槽骨未见吸收。,2021/10/10,45,示例：,检查：面容对称，疼痛面容，开口不受限。右舌体中部侧缘有一突性溃疡，约,22.51.5cm,，呈“火山口”状，边缘隆起，中央凹陷，表面覆有伪膜，触痛明显，基底呈结节状，有轻度浸润，右口底粘膜软未受累。舌运动自如，伸舌无偏斜，,765,残根。右颌下及颈深上均可触及肿大淋巴结,1,，固定，触痛。,2021/10/10,46,诊断,初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。,2021/10/10,47,1.,诊断依据充分、诊断名称正确。,主诉牙（主诉病）的诊断,其他病的诊断,2.,诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。,3.,三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，并作出详细记录。,不能用症状代替诊断,2021/10/10,48,示例：,诊断：,1. 8,智齿冠周炎,2. 7,D,浅龋,3.,侵袭性牙周炎,2021/10/10,49,会诊记录,申请会诊记录：患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的；,会诊意见记录：会诊意见、会诊医师所在科室或医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。,2021/10/10,50,治疗计划,明确诊断后，根据病情的轻重缓急，定出较全面的治疗计划，包括对症处理和根治疗法。,先主诉诊断，再其他；,根据病情演化，适时调整；,要取得病人的同意,.,2021/10/10,51,治疗计划：,主诉病：选择恰当治疗方法，首先治疗。,非主诉病：依据病情轻重缓急设计治疗步骤，治疗中及时调整；,非本科（专业）疾病：原则性治疗设计，提出治疗建议。,2021/10/10,52,示例：,治疗计划：,1. 6,智齿冠周炎。,2. 76,6,牙体治疗。,3.,全口牙洁治。,4. 5,建议修复治疗。,2021/10/10,53,知情同意书,病情状况,检查,治疗,预后,费用,可能出现的非意愿状况,2021/10/10,54,治疗记录,1.,部位,+,操作步骤,+,操作中观察,2.,辅助检查名称,3.,药物：名称、规格、剂量、总量、用法,4.,复诊时间：封失活剂要明确到小时，并口头强调,2021/10/10,55,当天所采取的详细治疗步骤、处理及处方；,治疗过程中出现的特殊情况；,治疗计划的增加与变更；,下一步需做的治疗和其它辅助检查；,复杂疾病试行治疗需记录疾病预后、可能出现的问题，并征求患者同意。,2021/10/10,56,示例：,处置：,8 2%,利多卡因常规右下神经阻滞,+,局部浸润麻醉，分离牙龈，劈开近中牙冠，增隙，挺松，拔除，搔刮牙槽窝，复位，拉拢缝合,1,针，纱卷压迫止血。,头孢地尼,0.2524,粒，,0.5 2/,日 口服,2021/10/10,57,医师签名,医师签全名，与医院存档签名一致,实习医师、进修医师必须有指导医师签名,2021/10/10,58,牙记录格式,一、,FDI,牙位表示法,FDI,牙位表示法,恒牙,右上,左上,18,17,16,15,14,13,12,11,21,22,23,24,25,26,27,28,48,47,46,45,44,43,42,41,31,32,33,34,35,36,37,38,右下,左下,乳牙,右上,左上,55,54,53,52,51,61,62,63,64,65,85,84,83,82,81,71,72,73,74,75,右下,左下,2021/10/10,59,二、帕尔默牙位表示法,帕尔默牙位表示法，又称部位记录法，是牙医学上的一种牙位表示法，常见于西方。病人方向的左上、右上、左下、右下分别以“” “ ” “” “” 或者,ABCD,表示。牙齿从中切牙到最后的磨牙,1-8,（恒牙）或者,A-E,（乳牙）。,2021/10/10,60,部位记录法,乳牙牙位记录：,罗马数字,2021/10/10,61,恒牙牙位记录：,阿拉伯数字,2021/10/10,62,通用编号系统（顺时针方向）,乳牙临床记录：,英文字母,A-T,恒牙,临床记录：,阿拉伯数字,1-32,2021/10/10,63,日期：,主诉：右上后牙自发痛,1,周，加重,2,天,现病史：一周来右上后牙自发痛、阵发痛，冷刺激加重，夜间加剧，向同侧颌面部放散。,检查：,6,MO,龋深，探不敏感，可探及（或未及）穿髓孔，冷（热）测持续疼痛，叩,(-),，龈正常，松,(-),，,X,片示根尖周无异常。,诊断：,6,急性牙髓炎,治疗：,6,碧蓝麻局麻下开髓，血多、暗红、开髓口置乳失，丁香油安抚，,ZOE,暂封，,月,日复诊行根管预备。,嘱如痛复诊。,签名,2021/10/10,64,日期：,复诊：治疗后疼痛症状缓解,检查：,6,暂封好，叩,(-),，龈正常，松,(-),，,X,片示根尖周无异常。,治疗：,6,去暂封，去净腐质，揭髓顶，探及,3,根管（颊,2,，腭,1,），拔髓成形，呈暗红色索条状，,G,钻扩大根管口，,M4,预备,3,根管,15-40#,，根测,WL,：,MB=16mm,，,DB=16.5mm,，,L=20mm,，,CR,荡洗，髓腔置,CP,棉球，,ZOE,暂封，,月,日复诊行根管充填。,嘱如痛自服消炎止痛药，不要用患侧咀嚼，防劈裂。,2021/10/10,65,日期：,复诊：无不适,检查：,6,暂封好，叩,(-),，龈正常，松,( - ),，,X,片示根尖周无异常。,处置：,6,去暂封，根管导入根管糊剂，牙胶尖充填,3,根管，,X,片示恰填，,ZOE,暂封，,月,日复诊行永久充填。,嘱不要用患侧咀嚼，防劈裂。,签名,2021/10/10,66,1,、病历记录的作用如下，除外（ ）,A,、诊断和治疗的依据,B,、疾病治愈的判断标准,C,、提高医疗质量的资料,D,、总结医疗经验的根据,E,、涉及法律争议的依据,2,、口腔检查的记录应注意的事项如下，除外（ ）,A,、重点记录主诉和现病史体征,B,、口腔检查应按顺序全面记录,C,、记录一般检查各项阳性结果,D,、检查的阴性结果一律不记录,E,、正确记录特殊检查各项结果,2021/10/10,67,4,、制定的治疗计划应包括（ ）,A,、第一次就诊进行的治疗项目,B,、针对患牙症状的对症治疗,C,、针对疾病原因的对因治疗,D,、对症处理和根治的全面计划,E,、制订了的计划不应该再修改,3,、牙髓电活力测验可以判断牙髓的（ ）,A,、活力情况,B,、病变性质,C,、炎症程度,D,、病变范围,E,、病变预后,2021/10/10,68,5,、牙髓温度测验可以确定患牙（ ）,A,、病变的性质,B,、部位,C,、病变的程度,D,、预后,E,、病变的范围,2021/10/10,69,2021/10/10,70,