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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心 电 图,（,electrocardiogram,）,主讲：,赵翠萍,心,电,电,图,图,第一,节,节,临,临,床,床心,电,电图,的,的基,本,本知,识,识,第二,节,节,心,心,电,电图,的,的测,量,量和,正,正常,数,数据,第三节,心,心房、心室,肥,肥大,第四节,心,心肌缺血与,ST-T,改变,第五节,心,心肌梗死,第六节,心,心律失常,第七节,电,电解质紊乱,和,和药物影响,第八节,心,心电图的分,析,析方法和临,床,床应用,第一节,临,临床心电学,的,的基本知识,1,心电图定义,:,利用心电图,机,机从体表记,录,录心脏每一,心,心动周期所,产,产生电活动,变,变化的曲线,图,图形。,2,心电图产生,原,原理：,静息状态：,心,心肌细胞膜,外,外带正电,荷,荷，细胞膜内带负电荷,(,极化状态,),。,除极：心肌,细,细胞膜内带,正,正电荷，膜外带负电荷。,复极：细胞,膜,膜逐渐复原,极,极化状态,。,单个心肌细,胞,胞的除极和,复,复极过程以,及,及所产生的,电,电偶变化,+,+,-,（,- +,）,+,-,（,- +,）,+,- - -,- - -,+,（,+ -,）,-,+,（,+-,）,-,+ + +,+ + +,刺激,除极电偶,复极电偶,静息状态,除极状态,除极完毕,复极过程,静息状态,心肌细胞,0,位相：,Na,内流,1,位相：,Cl,内流,2,位相,: Ca,内流,K,外流（慢）,3,位相：,K,外流,4,位相：复原（,Na,泵出，,K,泵入）,单个心肌细胞的,除,除极和复极过程,以,以及所产生的电,偶,偶变化,3,心脏电位强度的,影,影响因素,1,心肌细胞数量,2,探查电极位置和,心,心肌细胞之间的,距,距离,3,探查电极的方位,和,和心肌除极的方,向,向所构成的角度,心电向量（,vector,）,既具有强度又具,有,有方向性的电位,幅,幅度称为心电向,量,量，通常用箭头,表,表示其方向，而,其,其长度表示其电,位,位强度。,一般按下列原,理,理合成“心电,综,综合向量”（,resultant vector,）：,同,同一,轴,轴的,两,两个,心,心电,向,向量,的,的方,向,向相,同,同者,，,，其,幅,幅度,相,相加,；,；方,向,向相,反,反者,则,则相,减,减。,4,心脏,的,的特,殊,殊传,5,心电图各,波,波段的组,成,成和命名,正常心电,活,活动始于,窦,窦房结，,兴,兴奋心房,的,的同时，,经,经结间束,传,传至房室,结,结，循希,氏,氏束,-,左右束支,-,普肯耶纤,维,维,-,心室，这,种,种先后有,序,序的电激,动,动的传播,，,，引起一,系,系列电位,改,改变，,形,形成了心,电,电图上的,相,相应波段,。,。,P,S,Q,J,T,R,P,PR,段,QRS,ST,T,PR,间期,QT,间期,P,波反映心,房,房除极过,程,程。,PR,段反映心,房,房复极过,程,程及房室,结,结、希氏,束,束、束支,的,的电活动,。,。,PR,间期反映,自,自心房开,始,始除极至,心,心室开始,除,除极的时,间,间。,QRS,波群反映,心,心室除极,的,的全过程,。,。,ST,段和,T,波分别代,表,表心室的,缓,缓慢和快,速,速复极过,程,程。,QT,间期为心,室,室开始除,极,极至心室,复,复极完毕,全,全过程的,时,时间。,QRS,波群命名,R,波：首先,出,出现水平,线,线以上的,正,正向波,Q,波：,R,波之前的,负,负向波,S,波：,R,波之后第,一,一个负向,波,波,R,波：继,S,波之后的,正,正向波,S,波：,R,波后再出,现,现负向波,Q S,波：,QRS,波群只有,负,负向波,6,心电图导,联,联体系,导联：,放置体表,不,不同部位,的,的电极，,通,通过导联,线,线与心电,图,图机电流,计,计的正负,极,极相连这,种,种记录心,电,电图的电,路,路连接方,法,法称为心,电,电图的导,联,联。电极,位,位置和连,接,接方法不,同,同，可组,成,成不同的,导,导联。,Einthoven,创设了国,际,际通用的,导,导联体系,(12,导,),。,（,1,）肢体导,联,联,(limb leads),包括标准,导,导联,、,、,及加压肢,体,体导联,aVR,、,aVL,、,aVF,。 肢体,导,导联电极,主,主要放置,于,于右臂（,R,）、左臂,（,（,L,）、左腿,（,（,F,），连接,此,此三点即,成,成为所谓,Einthoven,三角。,在每一个,标,标准导联,正,正负极间,的,的假想连,线,线，称为,导,导联轴。,中心电端,，,，,5K,电阻,（,2,）胸导联,（,（,chest leads,）,属单极导,联,联，包括,V,1,V,6,。,V,1,胸骨右缘,第,第四肋间,；,；,V,2,胸骨左缘,第,第四肋间,；,；,V,3,位于,V,2,与,V,4,两点连线,的,的中点；,V,4,左锁骨中,线,线与第五,肋,肋间相交,处,处；,V,5,位于左腋,前,前线水平,处,处；,V,6,位于左腋,中,中线水平,处,处；,临床上诊,断,断后壁心,肌,肌梗死常,选,选用,V,7,V,9,导联；右,心,心病变常,选,选用,V,3R,V,6R,导联。,中心电端,，,，,5K,电阻,第二节,心,心电图的,测,测量和正,常,常数据,一、心电,图,图的测量,（,（纸、规,、,、尺）,记录纸速,25mm,s,，以,1,小格,(1mm),为,0.04s,标准电,压,压,1mv=10mm,时，,1mm=0.1mv,1,、心率,的,的测量,只需测,量,量一个,R-R,（或,P-P,）间期,的,的秒数,，,，然后,被,被,60,除即可,求,求出。,心,心率明,显,显不齐,时,时，采,取,取数个,心,心动周,期,期的平,均,均值来,求,求得。,也,也可查,表,表或用,尺,尺求得,。,。,2,、各波,段,段振幅,的,的测量,P,波振幅,的,的测量,参,参考水,平,平以,P,波起始,前,前的水,平,平线为,准,准；其,他,他采用,QRS,起始部,水,水平线,为,为参考,水,水平。,3,、各波,段,段时间,的,的测量,(,同步心,电,电图,),：,测量,P,波和,QRS,波时间,应,应分别,从,从记录,中,中最早,的,的,P,波起点,测,测量至,最,最晚的,P,波终点,以,以及从,最,最早,QRS,波起点,测,测量至,最,最晚的,QRS,波终点,；,；,PR,间期应,从,从心电,图,图中最,早,早的,P,波起点,测,测量至,最,最早,QRS,波起点,；,；,QT,间期从,心,心电图,中,中最早,的,的,QRS,波起点,至,至最晚,的,的,T,波终点,的,的间距,。,。,4,、,平均心,电,电轴,（,1,）定义,：,：一般,指平均,QRS,电轴，,是,是,心室除,极,极过程,中,中全部,瞬,瞬间向,量,量的综,合,合。通,常,常可用,任,任何两,个,个肢体,导,导联,QRS,电压计,算,算出来,心电轴,。采用,心电轴,与,与,导联正,侧,侧段,之间的,角,角度来,表,表示电,轴,轴的偏,移,移方向,。,。,（,2,）测量,方,方法：,a,）目测,法,法；,b,）坐标,轴,轴法；,c,）查表,法,法。,目测法：是目测,和,导联,QRS,波群的主波方,向,向。,和,导联,QRS,波群的主波方,向,向均为正向波,，,，可推断电轴,不,不偏；,若,导联出现较深,的,的负向波，,导联主波为正,向,向波， 则属,电,电轴右偏；,若,导联出现较深,的,的负向波，,导联主波为正,方,方向，则属电,轴,轴左偏。,坐标轴法：分别测算,和,导联的,QRS,波群振幅的代,数,数和，然后将,这,这两个数字分,别,别在,导联,和,导联上画出垂,直,直线，求得两,个,个垂直线的交,叉,叉点，,0,点与该交叉点,的,的连线即为心,电,电轴。,查表法,:,和,导联的,QRS,波群振幅的代,数,数和值通过查,表,表直接求得心,电,电轴。,（,3,）临床意义：正常心电轴,的,的范围,30,90,之间。,电轴位于,30,90,范围为心电轴,左,左偏；,电轴位于,90,180,范围为心电轴,右,右偏；,电轴位于,90,180,范围为心电轴,极,极度右偏；注,意,意：近年主张,定,定义为,“,不确定电轴,”,。,因心电轴的偏,移,移，一般受心,脏,脏在胸腔内的,解,解剖位置、两,侧,侧心室的质量,比,比例、心室内,传,传导系统的功,能,能、激动在室,内,内传导状态以,及,及年龄、体形,等,等因素的影响,。,。,图,5-1-15,，,p512,例如：左前分,支,支阻滞可使心,电,电轴左偏；左,后,后分支阻滞可,使,使心电轴右偏,。,。,5,、心脏循长轴,转,转位,（,1,）顺钟向转位,：,：,V,3,或,V,4,导联出现的波,形,形出现在,V,5,或,V,6,导联上。,（,2,）逆钟向转位,：,：,V,3,或,V,4,导联出现的波,形,形出现在,V,1,或,V,2,导联上。,二、正常心电,图,图波形特点和,正,正常值,1,、,P,波代表心房肌,除,除极的电位变,化,化,其综合向量指,向,向左前下。,（,1,）形态：呈钝,圆,圆形，,、,、,aVF,、,V,4-,V,6,导联向上，,avR,导联向下，其,余,余导联呈双向,、,、倒置或低平,。,。,(2),时间：,P,波时间一般小,于,于,0.12,秒。,（,3,）振幅：肢体,导,导联一般小于,0.25mV,，胸导联一般,小,小于,0.2mV,。,2,、,PR,间期： 从,P,波起点至,QRS,波群的起点。,PR,间期为,0.12,0.20s,。,3,、,QRS,波群 代表,心,心室肌除极的,电,电位变化,(1),时间：,QRS,时间小于,0.12s,，多数在,0.06,0.10s,。,（,2,）波形和振幅,：,：,正常人胸导,V,1,、,V,2,呈,rS,型，,R,V,1,不超过,1.0mV, V,5,、,V,6,导联,QRS,波群呈,qR,在肢体导联，,、,、,导联的,QRS,波群主波向上，,avR,主波向下，可呈,QS,、,rS,、,rSr,或,Qr,型；,avL,与,avF,导联,QRS,波群呈,qR,、,Rs,、,R,型或,rS,型,;,avR,导联,R,波一般小于,0.5mV, avL,导联,R,波小于,1.2mV, avF,导联,R,波小于,2.0mV, ,导联的,R,波小于,1.5mV,。,（,3,）,R,峰时间（室,壁,壁激动时间,）,）,: QRS,起点至,R,波顶端垂直,线,线的距离。,V,1,、,V,2,不超过,0.04s, V,5,、,V,6,不超过,0.05s,。,（,4,）,Q,波；时间小,于,于,0.04s,，振幅小于,同,同导联中,R,波的,1,4,（除,avR,）。,6,个肢体导联,QRS,波群振幅不,应,应小于,0.5mV,，,6,个胸导联,QRS,波群振幅不,应,应小于,0.8mV,，否则称为,低,低电压。,4,、,J,点,: QRS,波群的终末,与,与,ST,段起点交接,点,点。,J,点大多在等,电,电位线上，,通,通常随,ST,段的偏移而,发,发生移位。,有时因心室,除,除极尚未完,全,全结束，部,分,分心肌开始,复,复极，致使,J,点上移。,由于心动过,速,速等原因，,导,导致心房复,极,极波重叠于,QRS,波群的后端,，,，从而使,J,点下移。,5,、,ST,段：,QRS,波群的终点,到,到,T,波起点间的,线,线段。代表,心,心室缓慢复极过程。,正常,ST,段为一等电,位,位线，有时,可,可有轻微偏,移,移，但在任,意,意导联,ST,段下移不超,过,过,0.05mV,。,V,1,V,2,ST,段上抬一般,不,不超过,0.3mV,；,V,3,ST,段上抬不超,过,过,0.5mV,；,V,4,V,6,导联及肢体,导,导联,ST,段上抬不超,过,过,0.1mV,。,6,、,T,波：代表心,室,室快速复极时的电,位,位变化。,（,1,）方向：,正常情况下,T,波的方向大,多,多与,QRS,主波的方向,一,一致。 左,心,心导联,、,、,V,4,V,6,向上，,avR,导联,向下，,、,aVL,、,aVF,、,V,1,V,3,导联可向上,、,、向下、双,向,向。 若,V,1,导联向上，,V,2,V,6,不应向下。,（,2,）振幅：,除,、,aVL,、,aVF,、,V,1,V,3,导联外，其,他,他导联,T,波振幅一般,不,不低于同导,联,联,R,波的,1/10,。,胸导联有时,可,可高达,1.21.5mV,尚属正常。,7,、,QT,间期,指,QRS,波群的起点,至,至,T,波终点的间,距,距。,QT,间期的长短,与,与心率的快,慢,慢密切相关,，,，心率越快,，,，,QT,间期越短，,反,反之则越长,。,。,QT,间期的正常,范,范围为,0.320.44s,。,QTc=QT,/,(HR=60ppm,R-R=1s),8,、,u,波,在,T,波之后,0.02,0.04s,出现的振幅,很,很低小的波,称,称为,u,波。代表心,室,室后继电位,。,。,U,波方向大体,与,与,T,波相一致。,U,波明显增高,常,常见于血钾,过,过低。,三、小儿心,电,电图特点,1,、心率快,2,、,P,波时限短,3,、右室占优势的,QRS,图形特征,4,、,T,波变异大,第三节 心房,、,、心室肥大,一、心房肥大,心房肥大心电图,主,主要表现为,P,波振幅、除极时,间,间及形态改变。,正常情况下，右,心,心房先除极，左,心,心房后除极。（,见,见图,5,1,20,）,（一）,右房肥大心电图,主,主要表现,（见图,5,1,21,）,主要表现：心房,除,除极时间不延长,，,，除极波振幅增,高,高。,1,、,P,波尖而高耸，其,振,振幅,0.25mV,，以,、,、,aVF,导联表,现,现突出,，,，又称,肺,肺型,P,波。,2,、,V,1,导联,P,波直立,时,时，振,幅,幅,0.15mV,，如,P,波呈双,向,向，振,幅,幅的,算,算术和,0.20mV,。,（二）,左,左房肥,大,大心电,图,图主要,表,表现,（见图,5,1,22,）,主要表,现,现：心,房,房除极,时,时间延,长,长。,1,、,、,、,aVR,、,2,、,V,1,导联,P,波终末电势（,Ptf,）,0.04mms,也见于心房内传导阻滞 。,（三）,双心房,肥,肥大心,电,电图主,要,要表现,1,、,P,波增宽,0.12s,，其振,幅,幅,0.25mV,。,2,、,V,1,导联,P,波高大,双,双相，,上,上下振,幅,幅均超,过,过正常,二、,心,心室,肥,肥大,正常人,综,综合心,电,电向量,左,左室优,势,势,（一）,左室肥,大,大心电,图,图主要,表,表现,（见图,5,1,24,）,1,、,QRS,波群电,压,压增高,，,，常用,的,的左室,肥,肥大电,压,压标准,如,如下：,胸导联,：,：,R,V5,或,R,V6,2.5mV,；,R,V5,S,V1,4.0mV(,男,),或,3.5mV(,女,),2,、可出现额面,QRS,心电轴左偏,3,、,QRS,波群时间延长到,0.10,0.11,，但一般仍小于,0.12s,。,4,、在,R,波为主的导联，其,ST,段可呈下斜型压低达,0.05mV,以上，,T,波低平、双向或倒置。伴,ST-T,改变的高电压呈心肌劳损。,密切结合临床，综合分析，表现越多，可靠性越强。,（二）,右室肥,大,大,（见图,5,1,25,）,右室厚,占,占左室,厚,厚,1,/3,。,1,、,V,1,导联,R/S,1,，呈,R,型或,R,S,型，重,度,度右室,肥,肥大可,使,使,V,1,导联呈,qR,型（除,外,外心肌,梗,梗死）,；,；,V,5,导联,R/S,1,或,S,波比正,常,常加深,；,；,aVR,导联以,R,波为主,，,，,R/q,或,R/S,1,。,2,、,R,V1,S,V5,1.05mV,（重症,1.2mV,）；,R,aVR,0.5mV,3,、心电轴右偏,90,（重症可大于,110,）。,4,、以上心电改变常同时伴有右胸导联（,V,1,，,V,2,）,ST,段压低及,T,波倒置，称右室肥大伴劳损。,（三）,双,双侧心,室,室肥大,1,、大致,正,正常心,电,电图：,由,由于双,侧,侧心室,电,电压同,时,时增高,，,，增加,的,的除极,向,向量方,向,向相反,互,互相抵,消,消。,2,、单侧,心,心室肥,大,大图：,只,只表现,出,出一侧,心,心室肥,大,大，而,另,另一侧,心,心室肥,大,大的图,形,形被掩,盖,盖。,3,、双侧,心,心室肥,大,大图：,既,既表现,右,右室肥,大,大的心,电,电图特,征,征：,V,1,导联,R,波为主,，,，电轴,右,右偏，,又存在,左,左室肥,大,大的某,些,些特征,V,5,导联,R,波增高,等,等,。,（见图,5,1,27,）,第四节,心,心肌,缺,缺血与,ST-T,改变,（一）,心,心肌缺,血,血的心,电,电图类,型,型,取决于,缺,缺血的,严,严重程,度,度、持,续,续时间,和,和部位,。,。,1,、缺血,型,型心电图,改,改变,(,T,向量与,复,复极方,向,向相反,p521),（,1,）心内,膜,膜下心,肌,肌缺血,，,，则出,现,现高大,的,的,T,波。,（,2,）心外,膜,膜下心,肌,肌缺血,，,，则出,现,现倒置,的,的,T,波。,2,、损伤,型,型心电图,改,改变（,ST,向量从,正,正常指,向,向损伤,）,（,1,）心内,膜,膜下心,肌,肌损伤,，,，则出,现,现,ST,段压低,。,。,（,2,）心外,膜,膜下心,肌,肌损伤,，,，则出,现,现,ST,段抬高,。,。,3,、机理,：,：过渡极,化,化,K,内流,或极化,不,不足,K,外逸,形成损,伤,伤电流,。,。,（二）,临,临床意,义,义,见,于,于,各,各,种,种,类,类,型,型,冠,冠,心,心,病,病,心,心,绞,绞,痛,痛,和,和,心,心,肌,肌,梗,梗,死,死,患,患,者,者,的,的,心,心,电,电,图,图,中,中,。,。,注,意,意,：,：,约,约,有,有,10%,的,冠,冠,心,心,病,病,患,患,者,者,在,在,心,心,绞,绞,痛,痛,发,发,作,作,时,时,心,心,电,电,图,图,可,可,以,以,正,正,常,常,或,或,仅,仅,有,有,轻,轻,度,度,ST-T,变化。,（三）鉴,别,别诊断,除冠心病,外,外，其他,心,心血管疾,病,病如心肌,病,病、心肌,炎,炎、瓣膜,病,病、心包,炎,炎等均可,出,出现此类,ST-T,改变。,第五节,心,心,肌,肌,梗,梗 死,（,（,myocardialinfarction,）,（一）基,本,本图形及,机,机制,1,、,缺血型改,变,变,。,冠状动脉,急,急性闭塞,后,后，最早,出,出现的变,化,化是缺血,型,型,T,波改变。,如,如,T,波高而直,立,立或,T,波倒置。,2,、,损伤性改,变,变,为面向损,伤,伤心肌的,导,导联出现,ST,段抬高。,3,、坏死型,改,改变,为面向坏,死,死区的导,联,联出现异,常,常,Q,波（时间,0.04s,振幅,1/4R,）或者呈,QS,波。,（二）心,肌,肌梗死的,图,图形演变,及,及分期,急性心梗,发,发生后，,心,心电图的,变,变化随着,心,心肌缺血,、,、损伤、,坏,坏死的发,展,展和恢复,而,而呈现一,定,定演变规,律,律。,演变过程,和,和演变时,间,间可分为,超,超急性期,、,、急性期,、,、近期和,陈,陈旧期。,1,、超急性,期,期（超极,性,性损伤期,）,）,首先产生,高,高大,T,波，,ST,段呈斜型,抬,抬高，与,高,高耸直,立,立,T,波相联系,。,。持续数,小,小时。,2,、急性期,（,（充分发,展,展期 ）,S-T,段呈弓背,向,向上抬高,，,，形成单,向,向曲线，,继,继而逐渐,下,下降；面,向,向坏死区,导,导联的,R,波降低或,消,消失，出,现,现异常,Q,波或,QS,波；,T,波由直立,开,开始倒置,，,，并逐渐,加,加深。,持续数小,时,时、数日,、,、数周。,3,、近期（,亚,亚急性期,）,）,ST,段恢复至,基,基线，,T,波由倒置,较,较深逐渐,变,变浅，,Q,波持续存,在,在。,出现于梗,死,死后数周,至,至数月。,4,、陈旧期,（,（愈合期,）,）,ST-T,波恢复正,常,常或,T,波倒置、,低,低平不变,，,，残留,Q,波。出现,在,在急性心,梗,梗,3,6,个月后或,更,更久。,（三）心,肌,肌梗死的,定,定位诊断,一般主要,根,根据坏死,型,型图形（,异,异常,Q,波或,QS,波）出现,于,于哪些导,联,联而作出,定,定位诊断,。,。,与冠状动,脉,脉分支的,供,供血区域,相,相关。,心肌梗死,的,的心电图,定,定位诊断,导联,前间壁,前壁,前侧壁,高侧壁,广泛前壁,下壁,后壁,V1,+,+,*,V2,+,+,*,V3,+,+,+,V4,+,+,V5,+,+,V6,+,+,V7,+,V8,+,V9,+,+,aVL,+,+,+,aVF,+,注：,+,表示该导联出现坏死型图形,表示该导联可能出现坏死型图形,*,表示该导联出现,R,波增高、,ST,段压低及,T,波增高,下壁心肌,梗,梗死：,前间壁心,肌,肌梗死：,(,四,),心肌梗死,的,的分类和,鉴,鉴别诊断,1,、非,Q,波型心肌,梗,梗死,心电图可,只,只表现为,ST,段抬高或,压,压低及,T,波倒置，,ST-T,改变可呈,规,规律性演,变,变，但不,出,出现异常,Q,波。,2,、,ST,段抬高和,非,非,ST,段抬高心,肌,肌梗死,ST,段抬高可,不,不出现,Q,波，非,ST,段抬高可,出,出现,Q,波。,3,、心肌梗,死,死和并其,他,他疾病,心肌梗死,合,合并室壁,瘤,瘤；,心肌梗死,合,合并右束,支,支阻滞；,心肌梗死,合,合并左束,支,支阻滞；,4,、心肌梗,死,死的鉴别,诊,诊断,急性心包,炎,炎、变异,性,性心绞痛,、,、早期复,极,极综合症,心电图,第一节,临,临床心,电,电图的基,本,本知识,第二节,心,心电图,的,的测量和,正,正常数据,第三节,心,心房、,心,心室肥大,第四节,心,心肌缺,血,血与,ST-T,改变,第五节,心,心肌梗,死,死,第六节,心,心律失,常,常,第七节,电,电解质,紊,紊乱和药,物,物影响,第八节,心,心电图,的,的分析方,法,法和临床,应,应用,第六节,心,心律失常,（,（,arrhythmias,）,一、概述,(concept,cause,contain),1,、概念：,心,心脏激动,的,的起源异,常,常或,/,和传导异,常,常，称心,律,律失常。,2,、产生原,因,因：激动,起,起源异常,、,、传导异,常,常或二者,兼,兼有。,心脏的传,导,导系统,3,、,contain:,（,1,）激动起,源,源的异常,窦性心律,失,失常：过,速,速、过缓,、,、不齐、,停,停搏,被动性：,逸,逸搏与逸,搏,搏心律,房性、房室交,界,界性、 室性,异位心律失常,期前收缩,房性、交界性,、,、室性,主动性：心动,过,过速,扑动与颤动,（心房与心室,）,）,3,、,contain:,（,2,）传导异常,生理性传导障,碍,碍：干扰与脱,节,节,窦房阻滞,房内阻滞,病理性传导障,碍,碍 ： 房室,传,传导阻滞,（一度、二度,和,型、三度）,室内阻滞,（左、右束支,阻,阻滞、左束支,分,分支阻滞,意外传导,（超常传导、,裂,裂隙现象、维,登,登斯基现象）,传导途径异常,：,：预激综合症,二、心肌电生,理,理特性：,自律性、兴奋,性,性、传导性与,心,心律失常相关,1,、自律性,(automaticity),：,指心肌在不受,外,外界刺激能自,动,动地、节律地,产,产生兴奋,发,发放冲动的特,性,性。,2,、兴奋性,(excitability),：,对受刺激作出,应,应答反应的能,力,力。特点：在,一,一次兴奋后有,较,较长的不应期,（,（,refractory period),（,1,）绝对不应期,和,和有效不应期,（,2,）相对不应期,（,3,）超长期,3,、传导性,(conductivity),：,一处心肌激动,时,时能自动地向,周,周围扩布的特,性,性。,三、窦性心律,及,及窦性心律失,常,常,1,、,窦性心律（,sinusrhythm,）,:,凡起源于窦房,结,结的心律，称,窦,窦性心律。属,正,正常节律。,窦性心律,sinusrhythm,诊断要点：,a,、,P,波规律出现,b,、,P,波在,、,、,aVF,、,V,4,V,6,导联直立，,在,在,aVR,导联倒置,c,、,HR,范围,60,100,次,/,分,2,、,窦性心动过,速,速,Sinustachycardia,HR ,100,次,/,分。有时可,伴,伴有继发性,ST-T,改变。,常见于运动,(exercise),、精神紧张,(mental stress),、发热,(fever),、甲状腺功,能,能亢进,(hyperthyroidis,m),、贫血,(anemia),、失血,(blood loss),、心肌炎（,myocarditis,）和拟肾上,腺,腺素类药物,作,作用等情况,。,窦性心动过,速,速,3,、,窦性心动过,HR 60,次,/,分，低于,40,次,/,分较少见,。,老年人和运,动,动员心律相,对,对较缓。,颅内压增高,（,（,incre,ased,intracranial pressure),、甲状腺功,能,能低下,(hypothyroidism),、使用,-,受体阻滞剂,(- receptor blocker),等可引起窦,性,性心动过缓,。,。,窦性心律不,齐,齐,(Sinus arrhythmia),窦性心律,(sinus rhythm,）的节律不,整,整，在同一,导,导联上,P-P,间期,0.12s,。常于窦缓,同,同时存在。,与呼吸周期,（,（,respiratory,cycle,）,有关，称,呼吸性窦性,心,心律不齐,，,多见于青少,年,年，一般无,意,意义。,少见的与呼,吸,吸无关，如,与,与心室收缩,排,排血有关的,（室相性）,窦,窦性心律不,齐,齐,以及,窦房结内游,走,走性心律不,齐,齐,等。,窦性心动过,缓,缓及不齐,窦性停搏,Sinusarrest,诊断要点：,窦性心律,较,较长时间内,无,无,P,波发生长,间,间歇与窦性,P- P,间期无倍数,关,关系,窦性停搏交,界,界区逸搏,病态窦房结,综,综合症（,sicksinussyndrome,）,窦房结及周,围,围组织病变,而,而产生缓慢,性,性心律失常,，,，并引起头,晕,晕、黑朦、,晕,晕厥等临床,表,表现,。,心电图表现,：,：,（,1,）持续的窦,缓,缓，心率,50,次,/,分，且不易,用,用阿托品等,药,药物纠正；,（,（,2,）窦性停搏,或,或窦房阻滞,；,；（,3,）在显著窦,缓,缓基础上，,常,常出现室上,性,性快速心律,失,失常，又称,为,为慢快综,合,合症；（,4,）病变累及,房,房室交界区,称,称为双结病,变,变。,四、期前收,缩,缩 （,prematurebeat,）,1,、定义,：起源于窦,房,房结以外的,异,异位起搏点,提,提前发出激,动,动，又称为,过,过早搏动。,2,、发生机制,：,：,a,、,折返激动,b,、,触发活动,c,、,异位起搏点,的,的兴奋性增,高,高,3,、术语：,a,、联律间期,coupling intervalpause,b,、,代偿间歇,compensatory pause,c,、插入性期,前,前收缩,interval premature beat,d,、单源性期,前,前收缩,single premature beat,e,、多源性期,前,前收缩,mult-sourse premature beat,f,、频发性期,前,前收缩,frequent,prematurebeat,常见：,bigeminyand trigeminy,期前收缩,prematurecontraction,是指起源于,窦,窦房结以外,的,的异位起搏,点,点,(ectopic pacemaker),提前发出的,激,激动，又称,过早搏动,（,premature,contraction,）,或,早搏,，,是临床上最,常,常见的心律,失,失常,(arrhythmia),。,室性期前收,缩,缩,（,prematureventricular complex,）,诊断要点,：,QRS,波群提前出,现,现，宽大畸,形,形,常,常无相关,P,波,完,完全性代,偿,偿间歇,频发多形室,性,性期前收缩,形,形成短阵二,联,联律,频发室性期,前,前收缩形成,二,二联律,房性期前收,缩,缩,(prematureatrial complex),诊断要点：,P,波提前出现,，,，与窦性,P,波形态不同,P,-R0.12,秒,QRS,波群形态通,常,常正常,不,不完全,性,性代偿间歇,房性期前收,缩,缩,(prematureatrialcomplex),交,界,界,性,性,期,期,前,前,收,收,缩,缩,prematurejunctionalcomplex,心,电,电,图,图,表,表,现,现,:,期,前,前,出,出,现,现,的,的,Q,出现逆行,P,波（,II,、,III,、,aVF,导联倒置，,aVR,直立），可发生于,QRS,波群之前（,P-R0.12s,）或,QRS,波群之后（,R- P350,次,/,分，称,不纯性心房扑动,心房扑动,（,atrialflutter,）,心房颤动,atrialfibrillation,心电图特点：,正常,P,波消失，代之大,小,小不等、形状各,异,异的颤动波（,f,波），,V1,明显,f,波的频率为,350600,次,/,分,R-R,间距绝对不规律,，,，,QRS,波一般不变形,若长短间歇后，,出,出现一个增宽变,形,形的,QRS,波，酷似室性早,搏,搏,(ventricularprematurebeats,），,此,此可,能,能是,房颤,伴,伴有,室,室内,差,差异,传,传导,心房,颤,颤动,（,atrial,fibrillation,）,心房,颤,颤动,心室,扑,扑动,ventricularflutter;VF,出现,心,心室,扑,扑动,（,（,ventricularflutter;VF,）,一般,具,具有,两,两个,条,条件,心肌,明,明显,受,受损,，,，缺,氧,氧（,hypoxia,）或,代,代谢,异,异常,（,（,metabolismabnormily,）,异位,激,激动,落,落在,易,易颤,期,期（,vulnerableperiod),心室,扑,扑动,ventricularflutter;VF,心电,图,图特,点,点,无正常,QRS-T,波，代之以,连,连续快速而,相,相对规则的,大,大振幅波动,，,，频率达,200,250,次,/,分，心脏失,去,去排血功能,心室颤动,（,Ventricular fibrillation,）,往往是心脏,停,停跳前的短,暂,暂征象,心脏出现多,灶,灶性局部兴,奋,奋，致完全,失,失去排血功,能,能,心电图上,QRS-T,波完全消失,，,，出现大小,不,不等、极不,匀,匀齐的低小,波,波，频率,200,500,次,/,分,心室颤动,（,Ventricular fibrillation,）,七、传导异,常,常,生理性传导,障,障碍：干扰,与,与脱节,窦房阻滞,房内阻滞,病理性传导,障,障碍 ：房,室,室传导阻滞,（一度、二,度,度,和,型、三度）,室内阻滞,（左、右束,支,支阻滞、左,束,束支分支阻,滞,滞,意外传导：,超,超常,传,传导、裂隙,现,现象、维登,斯,斯基现象,传导途径异,常,常：预激综,合,合症,（一）一度房室传,导,导阻滞,First-degree atrioventricularblock,诊断要点,：,窦性,P,波,P-R,间期,0.20,秒,一度房室传,导,导阻滞,First-degree atrioventricularblock,二度,I,型房室传导,阻,阻滞,Second-degree atrioventricularblock(type I),二度,I,型房室传导,阻,阻滞（称,Morbiz I,型）,P,波规律地出,现,现，,P-R,间期逐渐延,长,长（通常每,次,次延长的绝,对,对增加值多,呈,呈递减），,直,直到一个,P,波后脱漏一,个,个,QRS,波群，漏搏,后,后传导阻滞,得,得到一定恢,复,复，,P-R,间期又趋缩,短,短，之后又,复,复逐渐延长,，,，如此周而,复,复始地出现,，,，称为文氏,现,现象,(Wenckebach phenomenon),。,通常以,P,波数与下传,数,数的比例来,表,表示房室阻,滞,滞,(atrioventricular block),的程度，例,如,如,4,：,3,传导表示,4,个,P,波中有,3,个,P,波下传心室,，,，而只有一,个,个,P,波不能下传,。,。,二度,I,型房室传导,阻,阻滞,Second-degree atrioventricularblock(type I),二度,II,型房室传导,阻,阻滞,Second-degree atrioventricularblock(typeII),二度,II,型房室传导,阻,阻滞（称,Morbiz II,型）,P-R,间期恒定（,正,正常或延长,）,），部分,P,波后无,QRS,波群。,长的,R-R,间期是正常,R-R,间期的,2,倍,.,一般认为，,绝,绝对不应期,延,延长为主要,电,电生理改变,。,。,凡连续出现,两,两次或两次,以,以上的,QRS,波群脱漏者,，,，称,高度房室传,导,导阻滞,(high-grade atrioventricular block),，,例如呈,3:1,、,4:1,传导等。,二度,II,型房室传导,阻,阻滞,Second-degree atrioventricularblock(typeII),三度房室传,导,导阻滞,third-degree atrioventricularblock,诊断要点,：,P,波与,QRS,波群各自独,立,立，互不相,关,关,P,波频率,QRS,波频率,QRS,波群正常，,心,心室率,40,次,/,分,60,次,/,分,右束支阻滞,v,rightbundle branchblock,，,RBBB,诊断要点,：,：,V,1,导联,QRS,波群呈,rsR,型其它,导,导联,QRS,波群终末,部,部宽钝,完,完全性：,QRS,时限,0.12,秒不完,全,全性：,QRS,时限,0.1,2,秒,右束支阻,滞,滞,v,right bundlebranchblock,，,RBBB,左束支阻滞,Left bundlebranchblock(LBBB):,诊断,要,要点,：,：,V,5,、,V,6,导联,R,波宽,大,大、,粗,粗钝,V,1,、,V,2,导联,S,波宽,深,深或,呈,呈宽,阔,阔的,QS,波,完,完全,性,性：,QRS,时限,0.12,秒,不,不完,全,全性,：,：,QRS,时限,0.12,秒,Leftbundlebranchblock(LBBB):,（二,）,）干,扰,扰与,脱,脱节,1,、干,扰,扰,：正,常,常的,心,心肌,细,细胞,在,在一,次,次兴,奋,奋后,具,具有,较,较长,的,的不,应,应期,，,，因,而,而对,于,于两,个,个相,近,近的,激,激动,，,，前,一,一激,动,动产,生,生的,不,不应,期,期必,然,然影,响,响后,面,面激,动,动的,形,形成,和,和传,导,导，,这,这种,现,现象,称,称为,干,干扰,。,。,2,、脱节,：当心脏两个不,同,同起搏点并行地,产,产生激动引起的,一,一系列干扰，称,为,为干扰性房室脱,节,节。,（三）预激综合,症,症（,pre-excitationsyndrome,）,预激综合症是指,在,在正常的房室结,传,传导途径之外，,沿,沿房室环周围还,存,存在附加的房室,传,传导束（旁路）,。,。,1,、,WPW,综合症,：又称经典型预,激,激综合症，心电,图,图特征（,1,）,PR,间期缩短,0.12s,；（,2,）,QRS,起始部有预激波,；,；,（,3,）,QRS,増宽,0.12s,；,（,4,）,P-J,间期正常；（,5,）出现继发性,ST-T,改变,2,、,LGL,综合症,：又称短,PR,综合症，心电图,上,上表现为,PR,间期,0.12s,，但,QRS,起始部无预激波,。,。,3,、,Mahaim,型预激型综合症,：指由,Mahaim,纤维形成的综合,症,症，心电图表现,为,为,PR,间期正常或长于,正,正常值，,QRS,波起始部可见预,激,激波。,预激综合征,preexcitationsyndrome,心电图表现：,P-R,间期缩短,=0.12S,QRS,波群起始部分有,预,预激波（,delta,波）,P-J,间期正常,ST-T,波呈继发性改变,预激综合征,preexcitationsyndrome,预激综合征,preexcitationsyndrome,八、逸搏与逸搏,心,心律,当高位节律点发,生,生病变或受到抑,制,制而出现停搏或,节,节律明显减慢时,或,或者因传导障碍,而,而不能下传时，,或,或其他原因造成,长,长的间歇时，作,为,为一种保护错施,，,，低位起搏点就,会,会发出一个或一,连,连串的冲动，激,动,动心房或心室，,发,发生,1,2,个激动称为逸搏,，,，连续,3,个以上称为,逸搏心律。,按发生的部位分,为,为,房性逸搏心律,房,房室交界性逸搏,心,心律,室,室性逸搏,心,心律,。,1,、房性逸搏心律,（,1,） 频率为,50,60,次,/,分；,（,2,）右房上部的逸,搏,搏心律产生的,P,波与窦性,P,波相似；,（,3,）节律点在右房后下部者表现为,及,aVR,导联,P,波直立，,aVF,导联,P,波倒置，,PR,间期,0.12s,，称为冠状窦心,律,律；,（,4,）节律点在左房者，称为左房心律,；,；,（,5,）如果,P,波形态、,PR,间期，甚至心动,周,周期有周期性变,异,异，称为游走心律。,2,、交界性逸搏心,律,律,QRS,波群成交界性搏,动,动特征，频率一,般,般为,40,60,次,/,分，慢而规则。,3,、室性逸搏心律,QRS,波群呈室性波形,，,，频率一般为,20,40,次,/,分，可以不十分,规,规则。,4,、反复心律,有时交界性逸搏,或,或交界性心律时,，,，于,QRS,波群之后出现逆,行,行,P,波，这个激动逆,行,行上传的过程中,，,，可以在房室结,内,内折返，又下传,心,心室。当折返激,动,动抵达心室时，,如,如心室已脱离前,一,一个交界性搏动,引,引起的不应期，,便,便可以产生一个,QRS,波群。,如果两个,QRS,波之间夹有一个,窦,窦性,P,波，属伪反复心,率,率，应称为逸搏,夺获心律。,第七节 电解,质,质紊乱和药物影,响,响,（一）电解质紊,乱,乱（,electrolytesdisturbance,）,指血清电解质浓,度,度的增高和降低,，,，影响心肌的除,极,极和复极及激动,传,传导异常，并可,反,反映在心电图上,。,。,注意：,心电图改变与血,清,清中电解质水平,并,并不完全一致。,1,、高血钾（,hyperkalemia),血钾浓度超过,5.5mmol/L,，致使,QT,间期缩短和,T,波高尖，基底部,变,变窄；,血钾浓度超过,6.5mmol/L,，,QRS,波群増宽，,PR,及,QT,间期延长，,R,波电压降低及,S,波加深，,S-T,段压低；,血钾浓度超过,7mmol/L,，,QRS,波群进一步増宽,，,，,PR,及,QT,间期进一步延长,，,，,P,波増宽，振幅减,低,低，甚至消失。,2,、低血钾（,hypokalemia,）,典型改变为,S-T,段压低，,T,波低平或倒置以,及,及,u,波增高，,QT,间期一般正常或,轻,轻度延长，表现,为,为,QT-u,间期延长。明显,的,的低血钾可使,QRS,波群时限延长，,P,波振幅增高。,3,、高血钙和低血,钙,钙,高血钙的主要改,变,变为,S-T,段缩短或消失，,QT,间期缩短。,低血钙的主要改,变,变为,S-T,段明显延长，,QT,间期延长、直立,T,波变窄、低平或,倒,倒置。,（二）药物影响,1,、洋地黄对心电,图,图的影响,（,1,）洋地黄效应（,digitalis,）,心电图特征表现,：,：,1,）,S-T,段下垂型压低；,2,）,T,波低平、双向或,倒,倒置，双向,T,波往往是初始部,分,分倒置，终末部,分,分直立变窄，,ST-T,呈鱼钩型；,3,）,QT,间期缩短。,洋地黄引起,ST-T,变化，逐渐形成,特,特征性底,ST-T,改变,（,2,）洋地黄中毒（,digitalis toxicity,）,常见的心律失常,有,有：频发性及多,源,源性室性期前收,缩,缩，严重的出现,心,心动过速（特别,是,是双向性），甚,至,至房颤。交界性,心,心动过速伴房室,脱,脱节，房性心动,过,过速伴不同比例,的,的房室传导阻滞,等,等，当出现二度,或,或三度房室传导,阻,阻滞是洋地黄严,重,重中毒的表现。,2,、奎尼丁：,奎尼丁属,A,类抗心律失常药,物,物，心电图表现,：,：,（,1,）,QT,间期延长；,（,2,）,T,波低平或倒置；,（,3,）,u,波增高；,（,4,）,P,波稍宽可有切迹,，,，,PR,间期稍延长。,奎尼丁中毒时的,心,心电图表现：,（,1,）,QT,间期明显延长；,（,2,）,QRS,时限明显延长（,用,用药过程中时限,不,不应超过原来的,25,，如达到,50,应立即停药）,；,；,（,3,）各种程度的房,室,室传导阻滞，以,及,及窦性心动过缓,、,、窦性静止或窦,房,房阻滞；,（,4,）各种室性心律,失,失常，严重时发,生,生扭转型室性心,动,动过速，甚至室,颤,颤引起晕厥和突,然,然死亡。,3,、其他药物，如,胺
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