肺部真菌感染-教学课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肺部真菌感染,定义,侵袭性肺部真菌感染,（invasive pulmonary fungal infections, IPFI）,是不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌感染,分为原发性和,继发性2种类型。,引起,IPFI,常见的真菌主要是:,念珠菌属,曲霉属,隐球菌属,接合菌（主要指毛霉）,肺孢子菌等,1.侵袭性真菌感染定义：深部真菌感染或系统性真菌感染。,侵袭性真菌感染是指,外界致病因素 穿通通常无菌状态的人体浅表组织 人体免疫力,侵犯至人体深部组织器官的真菌感染,2.,是指真菌引起的支气管肺部真菌感染,肺部真菌感染 不包括真菌寄生、真菌作为过敏原引,起的支气管哮喘。,原发性免疫功能正常，有或无临床,肺部真菌感染 症状的肺部真菌感染。,继发性指伴宿主因素和免疫功能受,损的肺部真菌感染，在临床上较为常见。,皮炎芽生菌,致病性真菌 组织胞浆菌,马尼菲青霉菌,白念珠菌,念珠菌 光滑念珠菌,病原菌 条件致病菌 克柔念珠菌,平滑念珠菌,热带念珠菌,曲霉菌,新生隐球菌,毛霉菌,流行病学：,肺部真菌感染占深部真菌感染的60以上,该病发生率不断增加,病死率50-88（过去10年）,我国以白念和曲霉菌肺部感染多见,20世纪50年代0.3,肺部真菌感染有逐年升高趋势 70年代中期11.3,增加了35.7倍,细菌感染67,医院感染中,真菌感染23,白念为主，呈下降趋势,念珠菌占第一位,非白念次之，呈上升趋势,曲霉及隐球菌占第二位,耐氟康唑、二性霉素B的菌株有增加趋势,。,二、肺部真菌感染的检测方法,肺组织活检病理学检查有真菌,确诊方法,侵袭和相应炎症反应与肺部损,害的证据,无菌腔液(如血液、胸腔积液、,肺穿刺抽吸液等)真菌培养阳性,当临床上怀疑侵袭性真菌感染时, 应尽可能多次抽取血液及其他正常无菌腔液和组织标本进行培养; 在患者病情允许时及早行经皮肺穿刺活组织检查, 或经内镜、剖胸手术取得肺活检标本以明确诊断。,2.临床诊断：,多次规范的痰培养阳性,保护性毛刷取得的痰培养阳性,支气管肺泡灌注液培养阳性,新生隐球菌阳性,合格痰镜检和培养或发现肺孢子菌包囊、滋养体、囊内小体,肺外周达胸膜处结节、实变病,肺曲霉感染 灶、晕轮征,1015天后肺结节病灶或肺实,影像学 变区液化，出现空洞或新月征。,双肺出现毛玻璃样肺间质病变,肺孢子菌感染 征象。,同时伴低氧血症。,血液标本中真菌细胞壁成分,曲霉半乳甘露聚糖抗原(GM)早期诊断,血中抗原测定 临床及影像改变前数天即阳性,敏感性 达80%以上,特异性 临床及影像学改变,出现数天后表达,1,3-D葡聚糖抗原(G) 阳性可能为念珠菌,或曲霉感染,念珠菌、曲霉定植,时G阴性,不能用于早期诊断,血液真菌抗体测定,可用于疾病动态监测,4. 血液真菌DNA,PCR法,痰液真菌DNA,二者敏感性、特异性都较高,但易被污染，且缺乏标准化,IPFI,的诊断因素,宿主因素,临床特征,微生物学检查,组织病理学,临床诊断IPFI时要充分结合宿主因素，除外其他病原体所致的肺部感染或非感染性疾病。,三、肺部真菌感染的诊断,1.诊断依据：,1）宿主因素,外周血中性粒细胞减少，中性粒0.5109/L，且持续10天,体温38或36，并伴有以下情况之一：,a.之前60天内出现过持续的中性粒细胞减少10天；,b.之前30天内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗；,c. 有侵袭性真菌感染病史；,d.患AIDS；,e.存在移植物抗宿主病症状和体征；,f.持续应用类固醇激素3周以上；,g.有慢性基础病，或外伤、手术后长期住ICU，长期,使用机械通气，体内留置导管，全胃肠外营养和长,期使用广谱抗生素,。,2）临床特征：,肺曲菌感染的肺部影像学特征,主要特征,肺孢子菌肺炎的影像学特征,肺部感染的症状和体征,次要特征 影像学出现新的肺浸润影,持续发热96h，经积极抗菌治疗无效。,3）微生物学检查：,合格痰液直接镜检发现菌丝，真菌培养两次阳性；,BAL液直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性；,合格痰或BAL液直接镜检或培养新生隐球菌；,合格痰或BAL液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或,囊内小体；,血标本GM抗原阳性；,血标本G抗原阳性；,血液、胸腔积液标本隐球菌抗原阳性。,4）肺组织病理检查,确诊,IPFI,至少符合1项宿主因素,肺部感染的1项主要或2项次要临床特征,及下列1项微生物学或组织病理学依据,确诊,IPFI的,微生物学或组织病理学依据,霉菌：,肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体（非酵母菌的丝状真菌），并发现伴有相应的肺组织损害。肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性，但血液中的曲霉菌属和青霉属（除外马尼菲青霉）真菌培养阳性时需结合临床，要排除标本污染。,酵母菌,肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌细胞和（或）假菌丝。肺组织标本、胸液或血液酵母菌培养阳性，或经镜检发现隐球菌。,肺孢子菌,肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。,临床诊断,IPFI,至少符合1项宿主因素,肺部感染的1项主要或2项次要临床特征,1项微生物学检查依据,拟诊,IPFI,至少符合1项宿主因素,肺部感染的1项主要或2项次要临床特征,宿主因素,临床特征,微生物学,组织病理学,确诊,临床诊断,拟诊,注：原发性者可无宿主因素，肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢子菌）,诊断,IPFI,的三个级别,拟诊,IPFI,临床诊断,IPFI,确诊,IPFI,IPFI,防治策略,1.一般预防,2.靶向预防,3.拟诊治疗,4.临床诊断治疗,5.确诊治疗,临床特征,微生物学检查,组织病理学,宿主因素,IPFI,的诊治流程,临床处理程序与策略,IPFI,的临床处理程序,原发性,IPFI,多见于社区获得性感染，宿主可以没有真菌感染的危险因素，临床过程相对缓和，凶险程度较低，临床处理要求尽可能确诊后选择治疗（确诊治疗）。,继发性IPFI大多为医院获得性感染，宿主存在比较明确的真菌感染高危因素，临床过程急骤和凶险，需综合分析和判断，及时行拟诊治疗（经验治疗）或临床诊断治疗。根据危险因素、病情严重程度与缓急推荐处理程序见文献。,一般预防,有宿主因素特别是HSCT者，防止曲霉孢子经呼吸道吸入是预防IPFI的重要环节,无发病时应注意保护环境,一旦有IPFI发病时应加强监测，评价和改进保护性环境，消毒污染物包括房间墙壁，清除感染源。,除非出现医院感染暴发流行病例，不主张使用抗真菌药物预防。,靶向预防,当艾滋病患者,外周血CD4200/l后3个月。,当外周血CD470mm Hg）：,SMZ-TMP 2片，每8h 口服1次，连用21d；或氨苯砜100mg每天一次顿服 + TMP 15 mg/kg 分3次口服，连用21d。,另选方案为：克林霉素300450mg、每6h 口服1次伯氨喹（含基质）15mg/d口服，连用21d。,常见IPFI的抗真菌治疗,念珠菌感染的抗真菌药物选择,菌种,推荐药物,白念珠菌,光滑念珠菌,近平滑念珠菌,热带念珠菌,克柔念珠菌,季也蒙念珠菌,葡萄牙念珠菌,氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、卡泊芬净,两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净、伊曲康唑*、氟康唑*,氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净,氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净,卡泊芬净、伏立康唑、伊曲康唑*、两性霉素B,氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净,氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净,剂量依赖性敏感,名称,抗真菌谱,药代动力学,用法,注意事项,两性霉素B,曲霉、念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌、毛霉菌等,需静脉给药；血浆蛋白结合率高；可通过胎盘屏障；脑脊液浓度低；血半衰期24h；肾脏清除慢,0.5-1mg/kg.d；,开始1-5mg 给药，,后每日或隔日增加5mg，避光缓慢静滴（6h）,严密监测肾功能及血钾，避免与其他肾毒性药物联用，注意输液中反应（加少量激素，先用解热药及抗组胺药）,两性霉素B脂质体,同上,易在肝、脾中浓集,肾脏中较少蓄积；,清除半衰期100-150h,两性霉素B脂质复合体（ABLC）5mg/kg；两性霉素B胆固醇复合体（ABCD）3-4mg/kg；两性霉素B脂质体L-AmB3-5mg/kg；开始低剂量，渐加量，滴注时间可缩至1-2h,肾毒性明显减低，输液反应大为减少，仍需监测肝肾功,名称,抗真菌谱,药代动力学,用法,注意事项,氟胞嘧啶,隐球菌、念珠菌属、单用易耐药，多与两性霉素B联用,口服生物利用度78-90，达峰时间2h，分布广泛，脑浓度为血浓度的50-100，半衰期2.4-4.8h，90以上原形从肾排出,100-150mg/kg.d分4次口服，静脉分2-4次给药。成人2.5g，滴速4-10mg/分,监测血液及肝脏不良反应；肾功不全、过敏者禁用；妊娠妇女慎用；孕妇不宜用；阿糖胞苷可使其失活，不宜与骨髓移植药同用,卡泊芬净,曲霉菌、念珠菌属、肺孢子菌，对隐球菌、毛霉、镰刀霉属无活性,血浓度与剂量呈比例增长，蛋白结合率96，组织分布以肝脏为高，脑脊液几乎不能检出，半衰期40-50h，从肝、肾排泄,第1天70mg/d 静滴；之后50mg/d 静滴；输注时间1h；疗程视病情而定,严重肝功受损者应避免用药；可能存在药物间相互作用,名称,抗真菌谱,药代动力学,用法,注意事项,伊曲康唑,曲霉菌、念珠菌、隐球菌属、组织胞浆菌,口服液吸收率大幅提高；蛋白结合率99；血浆半衰期20-30h；组织浓度高于血液；脑脊液含量低；肝P450酶系代谢；胆汁、尿液排泄,治疗：,第1-2天：200mg 静滴 2次/天；第3-4天200mg 静滴 1次/天；输注时间1h；之后200mg bid po，直至症状及影像学吸收。,预防：5mg/kg.d 2-4周,长期应用应监测肝功，可能存在药物间的相互作用,氟康唑,白念、隐球菌,口服迅速吸收；蛋白结合率低；易穿透血脑屏障；血浆半衰期20-30h；肾脏清除、透析清除,治疗：,200-400mg/d5天，若无效，换伊曲康唑等。,预防：,50-400mg/d，疗程不超过3周,同伊曲康唑；胃肠道反应,名称,抗真菌谱,药代动力学,用法,注意事项,伏立康唑,念珠菌属、隐球菌属、曲霉菌、镰刀菌属、荚膜组织胞浆菌，对毛霉、根霉无活性,蛋白结合率为58；血浆半衰期6-9h；主要从肾脏排泄,负荷量：,6mg/kg q12h 连用2次，滴速3mg/kg.h，1-2h内输完。,维持剂量：,4mg/kg q12h，或不耐受者3mg/kh q12h,中、重度肾功不全禁静脉给药；用药后短暂视觉障碍，比例30；可能存在药物间相互作用,