发热待查的诊疗思路和合理治疗专家讲座

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,发烧待查诊疗思绪 和合理治疗,发热待查的诊疗思路和合理治疗专家讲座,第1页,什么是发烧待查？,较长时间发烧病人？,门诊治疗无效发烧病人？,常规抗生素治疗无效发烧病人？,需住院治疗不明原因发烧病人？,发热待查的诊疗思路和合理治疗专家讲座,第2页,经典发烧待查定义,发烧连续,3,周以上，体温屡次超出,38.3,，经过最少,1,周深入细致检验仍不能确诊一组疾病。,发热待查的诊疗思路和合理治疗专家讲座,第3页,国外对特殊人群FUO定义,HIV抗体阳性病人：体温大于38.3超出4周，其中住院病人热程超出3天仍不能明确病因者。,颗粒细胞缺乏者：外周血有核细胞计数小于500106 /L,体温大于38.3超出3天且培养阴性2天以上。,老年患者：除病者为老年人外，其它标准同经典FUO。,住院病人：因非感染性疾病入院病人发烧大于3天病因不能明确者。,儿童FUO诊疗标准仍不统一。,国内，经典FUO定义仍是最为适用,发热待查的诊疗思路和合理治疗专家讲座,第4页,发烧机制,调定点理论,有致热原性发烧,内源性致热源、外源性致热源,无致热原性发烧,体温中枢、产热过多、散热过少、植物神经紊乱,对躯体影响,发热待查的诊疗思路和合理治疗专家讲座,第5页,发热待查的诊疗思路和合理治疗专家讲座,第6页,FUO病因组成,发热待查的诊疗思路和合理治疗专家讲座,第7页,发烧病因虽极为复杂,但如能详细问询病史,进行详尽体格检验以及,必要试验室和辅助检验,绝大多数发烧病因能够查明,发热待查的诊疗思路和合理治疗专家讲座,第8页,详细采集病史主要性,是否发烧,热型,热程与热度,病史线索,？,伴随症状,发热待查的诊疗思路和合理治疗专家讲座,第9页,表1 发烧待查病史线索,药品或毒物接触史,药品热、烟雾热,蜱接触史,间歇热、落基山斑点热、莱姆病,动物接触史,鹦鹉热、钩体病、布氏杆菌病、弓形虫比病、猫抓热、Q热、兔咬热,肌痛,旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风关、家族性地中海热、多发性肌炎,头痛,间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎/脑炎、疟疾、布氏杆菌病、CNS肿瘤、落基山斑点热,神志异常,类肉瘤性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、肿瘤性脑膜炎、CNS肿瘤、布氏杆菌病、伤寒、HIV,心血管异常,亚急性心内膜炎、Takayasu动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热,干咳,结核、Q热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热,眼痛或视力异常,一过性动脉炎（栓塞）、亚急性心内膜炎、间歇热、脑脓肿、Takayasu动脉炎,消耗,肿瘤、淋巴瘤、巨细胞病毒、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风关、弓形虫病,腹痛,结节性多动脉炎、脓肿、家族地中海热、卟林病、间歇热、胆囊炎,背痛,布氏杆菌病、亚急性心内膜炎,颈痛,亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎,发热待查的诊疗思路和合理治疗专家讲座,第10页,体格检验,常是诊疗关键,应全方面而细致甲床、各,淋巴结区、,外阴、,肛门 等均不要遗漏,要重视新出现尤其是一过性症状和体征,发热待查的诊疗思路和合理治疗专家讲座,第11页,颞动脉肿大,颞动脉炎,结膜瘀点,SBE,口腔溃疡/面部皮疹,SLE,出血点,SBE,片状出血,欧氏结节、Janeway损害,SBE,（足部检验意义相同）,脾肿大,淋巴瘤,疟疾,SBE,SLE,CMV/EB,前列腺肿大,前列腺炎,外周神经病变,结节性多动脉炎,面部疼痛,鼻窦炎,牙龈脓肿,淋巴结肿大,淋巴瘤,TB,CMV,静脉插管,败血症,恶液质,TB、CA,HIV,系统性血管炎,肝肿大,淋巴瘤,肝脓肿,肝炎,肝癌,局灶性腹块,腹腔脓肿,消化道肿瘤,皮疹/虫咬痕,立克次体病,病毒性疾病,结缔组织疾病,莱姆病,发热待查的诊疗思路和合理治疗专家讲座,第12页,SBE结膜瘀点,发热待查的诊疗思路和合理治疗专家讲座,第13页,Jane-way 损害,发热待查的诊疗思路和合理治疗专家讲座,第14页,Oslers 结节,发热待查的诊疗思路和合理治疗专家讲座,第15页,Still 病皮疹,发热待查的诊疗思路和合理治疗专家讲座,第16页,SLE 手部皮疹可见指端出血性皮疹和脱皮,发热待查的诊疗思路和合理治疗专家讲座,第17页,试验室检验作用,试验室检验在诊疗中含有主要意义,必要时应重复送检以提升阳性率,新技术、新设备出现和应用,重视创伤性检验价值,既要重视又不盲从，,应结合临床分析判断,发热待查的诊疗思路和合理治疗专家讲座,第18页,发烧待查常见病因分析,发热待查的诊疗思路和合理治疗专家讲座,第19页,一、感染性疾病,结核病,许多地方，结核病已在感染性长久发烧病因中上升至首位。,其中肺外结核远较肺内结核为多，病变可涉及肝、脾、骨、肾、脑膜、腹膜、心包等。,发烧可能是最初唯一临床表现,正确评价结核菌素试验,发热待查的诊疗思路和合理治疗专家讲座,第20页,一、感染性疾病,伤寒和副伤寒：,国内伤寒和副伤寒仍是发烧待查主要原因。,不经典者多见，相对缓脉与经典玫瑰疹少见,肥达反应诊疗价值,感染性心内膜炎,IE,临床特点发生了很大改变,欧氏结节、,Janeway,结节、,Roth,点少见，心脏无杂音、血培养阴性也愈来愈多。,发热待查的诊疗思路和合理治疗专家讲座,第21页,一、感染性疾病,败血症,金葡菌败血症热程可长达六个月，伴随症状常掩盖原发病造成诊疗上困难。,腹腔内感染或其它部位脓肿,腹腔内感染是发烧待查中常见病因，尤以肝脓肿和膈下脓肿最为多见，其次为盆腔脓肿,齿龈脓肿和脑脓肿也可能是原因不明发烧病因。,发热待查的诊疗思路和合理治疗专家讲座,第22页,一、感染性疾病,胆道感染：,上升性胆管炎、胆囊炎、胆石症、胆囊积脓。,慢性尿路感染：,可缺乏症状，尿常规可正常。,艾滋病：,艾滋病机会性感染或其本身所引发长久发烧已显著增加。,其它各种,感染：,包含病毒、,L,型细菌、螺旋体、立克次体、衣原体、真菌感染等,发热待查的诊疗思路和合理治疗专家讲座,第23页,二、,肿瘤,淋巴瘤,以发烧为主要症状或首发症状者占,16,30,周期热最具特征，,Pel,Ebstein,型热,病程较长，最长可达,3,4,年,可无特异性症状，浅表淋巴结肿大亦能够不显著,。,发热待查的诊疗思路和合理治疗专家讲座,第24页,二、,肿瘤,恶性组织细胞病,白血病,肝肿瘤和其它实体性肿瘤,发热待查的诊疗思路和合理治疗专家讲座,第25页,三、结缔组织疾病,系统性红斑狼疮,90,以上病例可出现发烧,部分病例缺乏经典皮疹，较易误诊为感染性疾病。,80,95,以上,SLE,病例抗核抗体试验阳性,抗双链,DNA,抗体、,Sm,抗体为,SLE,标志性抗体,发热待查的诊疗思路和合理治疗专家讲座,第26页,三、结缔组织疾病,类风湿关节炎：约占FUO病因中,6,药品热,亚急性甲状腺炎,混合性结缔组织病,(MCTD),发热待查的诊疗思路和合理治疗专家讲座,第27页,四、其它,肉芽肿性疾病,引发发烧待查肉芽肿性疾病主要有肉芽肿性肝炎、结节病、不足回肠炎、老年性颞动脉炎等。,伪装热,家族性地中海热(FMF)及周期热,发热待查的诊疗思路和合理治疗专家讲座,第28页,表2 发烧待查最常见原因,类型,经典,颗粒细胞缺乏,老年患者,HIV,住院病人,儿童,定义,发烧超出3周,ANC500,老年患者,HIV阳性患者,非感染性疾病入院住院病人,年纪小于18岁发烧超出8天,检验时间,住院或门诊随访1周,住院病人3天,同经典,住院3天或门诊4周,3天,未定,最常见原因,感染性疾病、肿瘤性疾病、结缔组织疾病、药品热,真菌感染、肛周感染、细菌感染、药品热、基础疾病,肿瘤性疾病、感染性疾病、结缔组织疾病、药品热,感染性疾病(结核、非结核分枝杆菌、真菌)、淋巴瘤、药品热,感染性疾病（细菌和真菌）、药品热,感染性疾病、结缔组织疾病、肿瘤性疾病、药品热,发热待查的诊疗思路和合理治疗专家讲座,第29页,表3 引发发烧待查疾病,常见疾病,少见疾病,罕见疾病,肿瘤性,淋巴瘤、肝和CNS转移瘤 hypernephromas,肝癌、胰腺癌、前白血病、结肠癌、,心房粘液瘤、CNS肿瘤、myelodysplastic disease,感染性,肺外结核（肾结核、结核性脑膜炎、粟粒状结核）、腹腔脓肿（膈下脓肿，阑尾旁脓肿、结肠旁脓肿、肝脓肿）、盆腔脓肿、亚急性心内膜炎、非结核分枝杆菌感染、permanently placed central IV line,巨细胞病毒、弓形虫、伤寒、肾及肾周脓肿、牙龈脓肿、HIV、隐球菌,小脑脓肿、慢性鼻窦炎、亚急性或慢性脊柱骨髓炎、李斯特菌、耶尔森菌、布鲁氏菌、周期热、兔咬热、慢性Q热、猫抓热、EB病毒、疟疾、钩体病、芽生菌病、组织胞浆菌病、球孢子菌病、感染性动脉瘤、落基山斑点热、莱姆病、利什曼原虫、锥虫病、旋毛虫病、植入物感染、复发性乳突炎、化脓性颈静脉炎,结缔组织性,Still病，颞动脉炎（老年人）,结节性动脉炎、类风湿性关节炎（老年）、系统性红斑狼疮,血管炎（如Takayasu 动脉炎，高敏性血管炎），Felty综合症，假性痛风、风湿热、Sjogren综合症、白塞病、家族性地中海热,其它,药品热、硬化病、酒精性肝病,肉芽肿性肝病、肺栓塞（多发性、复发性）,地域性肠炎、Whipple病、Fabry病、甲状腺功效亢进、甲状旁腺功效亢进、嗜镉细胞瘤、addison病、亚急性甲状腺炎、颗粒细胞缺乏、多发性肌炎、Wegener肉芽肿、隐匿性血肿、Weber-Christian病、类肉瘤病、下丘脑功效损害、习惯性过高热、功效性发烧、肝脏巨大血管瘤、肠系膜纤维瘤病、假性淋巴瘤、原发性肉芽肿病、kikuchi病、软化病（malakoplakia）、高IgD综合症,发热待查的诊疗思路和合理治疗专家讲座,第30页,FUO应针对病因做出,对应处理和治疗,不过在病因未明时,合理处理十分主要,发热待查的诊疗思路和合理治疗专家讲座,第31页,糖皮质激素利用,发烧病人中滥用激素现象日益严重,激素滥用会改变原有热型和临床表现延误诊疗,长久应用还将加重原有感染性疾病或诱发二重感染等并发症延误必要治疗,普通情况下不主张在病因未明发烧病人中使用激素,发热待查的诊疗思路和合理治疗专家讲座,第32页,抗菌药品使用,滥用抗菌素治疗直接后果是造成经济上巨大浪费,抗生素使用将使细菌培养等病原学检验阳性率大为下降,长久使用各种抗生素造成药品热、二重感染等情况并不鲜见,疑为感染性发烧且病情严重时，可在必要试验室,检验和各种培养标本采取后，予经验性抗菌治疗,发热待查的诊疗思路和合理治疗专家讲座,第33页,退热剂应用,退热剂会改变热型，影响诊疗与预后判断,可高热所致病理反应和损害,退热剂降温应审慎，体温骤然下降伴大量出汗时，可造成虚脱或休克。,物理降温也可作为紧急降温办法,发热待查的诊疗思路和合理治疗专家讲座,第34页,关于诊疗性治疗,当病因一时难以查明时，可进行诊疗性治疗，期待取得疗效而做出临床诊疗,诊疗性治疗应选取特异性强、疗效确切及安全性大治疗药品,剂量应充分并完成整个疗程，无特殊原因不得随便更换试验药品,高度怀疑淋巴瘤采取诊疗性治疗应十分审慎,发热待查的诊疗思路和合理治疗专家讲座,第35页,