大疱性皮肤病

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,大,疱,性,皮,肤,病,Bullous dermatosis,第一页，共五十七页。,定 义,是一组发生在皮肤粘膜，以水疱、大疱为根本损害的皮肤病。,第二页，共五十七页。,分 类,第三页，共五十七页。,分 类,第四页，共五十七页。,发病机制？临床表现？组织病理？治疗方案？,第五页，共五十七页。,天疱疮,(Pemphigus),第六页，共五十七页。,天疱疮,一组由表皮细胞松解引起自身免疫性慢性大疱性皮肤病。,第七页，共五十七页。,病 因,病因不明；,可能因素：药物青霉胺、卡托普利、利福平等、感染、遗传、肿瘤等。,第八页，共五十七页。,发病机制,是一种自身免疫性疾病,表皮棘细胞间免疫球蛋白天疱疮抗体沉积,血循环中存在天疱疮抗体，滴度与临床活动性平行,血液透析去除循环抗体可使病情缓解,皮内注射天疱疮抗体可制造天疱疮动物模型,天疱疮抗体可诱导培养人皮肤片棘细胞间松解,免疫抑制剂治疗有效,第九页，共五十七页。,发病机制,以桥粒的结构蛋白即桥粒芯糖蛋白(Desmogleins,Dsg)为抗原的自身免疫性损伤包括免疫球蛋白沉积的直接损伤、激活纤维蛋白溶酶原及补体激活的间接损伤。,桥粒光学显微镜,桥粒结构示意图,第十页，共五十七页。,临床分型,寻常型天,疱,疱疮PemphigusVulgaris，PV,增殖型天,疱,疱疮PemphigusVegetans,落叶型天,疱,疱疮PemphigusFoliaceus，PF,红斑型天,疱,疱疮PemphigusErythematosus,特殊类型,天,天疱疮：,副肿瘤性,天,天疱疮,药物诱导,性,性天疱疮,IgA型,天,天疱疮,疱疹样天,疱,疱疮,第十一页,，,，共五十,七,七页。,临床表现,以寻常型,天,天疱疮为,代,代表,第十二页,，,，共五十,七,七页。,临床表现,粘膜受累,常,常见；,在外观正,常,常皮肤粘,膜,膜或红斑,根,根底上出,现,现大疱；,疱壁松弛,，,，容易破,溃,溃结痂；,皮损愈合,后,后不留疤,痕,痕；,尼氏征Nikolskysign阳性,。,。,寻常型天,疱,疱疮,第十三页,，,，共五十,七,七页。,临床表现,累及部位,：,：,全身各部,位,位，以头,面,面部、,躯,躯干,与,与四肢近,端,端为突出,。,。,第十四页,，,，共五十,七,七页。,临床表现,口腔等粘,膜,膜部位受,累,累出现于,多,多数患者,，,，甚至可,为,为仅有表,现,现。,第十五页,，,，共五十,七,七页。,临床表现,疱壁松弛,，,，容易破,溃,溃结痂。,第十六页,，,，共五十,七,七页。,临床表现,尼氏征阳,性,性,在水疱上,挤,挤压，疱,内,内液体向,周,周边渗透,牵拉破溃,之,之疱壁，,周,周围表皮,进,进一步剥,脱,脱,外观正常,皮,皮肤用力,摩,摩擦可剥,脱,脱,第十七页,，,，共五十,七,七页。,临床表现,病程：迁,延,延、反复,发,发作，长,期,期不愈。,病症：伴,或,或不伴有,瘙,瘙痒、灼,痛,痛。,全身表现,：,：可有发,热,热、不适,、,、组织液,丧,丧失水电,平,平衡紊乱,、,、消耗。,第十八页,，,，共五十,七,七页。,临床表现,寻常型天,疱,疱疮侵犯,皱,皱摺部位,皮,皮肤的特,殊,殊表现。,临床特点,：,：,好发生在,脂,脂溢部位,头面部、,腋,腋下、肚,脐,脐窝、胸,背,背部、外,阴,阴与腹股,沟,沟。,皮损特点,：,：,疱壁极薄,，,，容易破,溃,溃，形成,糜,糜烂面和,乳,乳头状增,生,生。,增殖型天,疱,疱疮,第十九页,，,，共五十,七,七页。,临床表,现,现,第二十,页,页，共,五,五十七,页,页。,临床表,现,现,临床特,点,点：,疱壁极,薄,薄，容,易,易破溃,；,；,常见红,斑,斑和糜,烂,烂面上,结,结痂、,脱,脱屑；,尼氏征,阳,阳性；,好发于,头,头面部,、,、躯干,，,，逐渐,扩,扩大到,全,全身；,口腔粘,膜,膜损害,较,较少；,病情相,对,对较轻,，,，预后,较,较好。,落叶型,天,天疱疮,第二十,一,一页，,共,共五十,七,七页。,临床表,现,现,落叶型,天,天疱疮,：,：此患,者,者有广,泛,泛糜烂,、,、结痂,，,，重症,患,患者有,一,一定病,死,死率。,第二十,二,二页，,共,共五十,七,七页。,临床表,现,现,临床特,点,点：,好发部,位,位：,头面、,躯,躯干上,部,部与上,肢,肢等暴,露,露或皮,脂,脂腺丰,富,富部位,，,，下肢,及,及粘膜,少,少见。,皮损特,点,点：,除糜烂,、,、水疱,外,外，红,斑,斑鳞屑,性,性损害,更,更常见,，,，可类,似,似脂溢,性,性皮炎,。,。,红斑型,天,天疱疮,第二十三页,，,，共五十七,页,页。,临床表现,第二十四页,，,，共五十七,页,页。,组织病理和,免,免疫病理,棘层,松,松解及表皮,内,内裂隙为根,本,本病理改变,第二十五页,，,，共五十七,页,页。,组织病理及,免,免疫病理,第二十六页,，,，共五十七,页,页。,组织病理及,免,免疫病理,寻常型天疱,疮,疮,表皮内基内,幕,幕胞上形成,裂,裂隙与水疱,，,，仅留一层,基,基内幕胞；,水疱内见棘,层,层松解细胞,，,，疱底可见,“,“绒毛；,真皮上部及,水,水疱内嗜酸,性,性粒细胞与,嗜,嗜中性粒细,胞,胞浸润。,第二十七页,，,，共五十七,页,页。,组织病理及,免,免疫病理,直接免疫荧,光,光,早期未形成,水,水疱的皮损,取,取材；,棘细胞之间,可,可见免疫球,蛋,蛋白沉积；,主要是,IgG,，少数为,IgM,和,IgA,；,可以有补体,C3,沉积。,间接免疫荧,光,光,底物：兔唇,、,、猴食道上,皮,皮；,大局部活动,期,期患者血液,循,循环中存在,自,自身抗体；,主要是IgG，个别为IgM，IgA；,抗体滴度与,病,病情活动的,严,严重程度具,有,有相关性。,第二十八页,，,，共五十七,页,页。,组织病理及,免,免疫病理,Direct immunofluorescenceshowing intercellular immunoglobulin Gthroughouttheepidermisof apatient with pemphigus vulgaris.,第二,十,十九,页,页，,共,共五,十,十七,页,页。,组织,病,病理,及,及免,疫,疫病,理,理,增殖,型,型天,疱,疱疮,基底,层,层上,松,松解,，,，但,多,多轻,微,微，,而,而鳞,状,状上,皮,皮增,生,生显,著,著；,炎症,浸,浸润,明,明显,，,，表,皮,皮内,脓,脓肿,常,常见,；,；,第三,十,十页,，,，共,五,五十,七,七页,。,。,组织,病,病理,及,及免,疫,疫病,理,理,落叶,型,型天,疱,疱疮,水疱,发,发生,在,在颗,粒,粒层,及,及其,下,下方,，,，形,成,成刺,细,细胞,松,松解,、,、裂,隙,隙与,大,大疱,；,；,陈旧,皮,皮损,角,角化,过,过度,、,、角,化,化不,全,全、,棘,棘层,肥,肥厚,、,、乳,头,头瘤,样,样增,生,生；,颗粒,层,层内,棘,棘细,胞,胞松,解,解形,成,成角,化,化不,良,良的,谷,谷粒,细,细胞,；,；,真皮,内,内嗜,酸,酸性,粒,粒细,胞,胞较,多,多的,炎,炎症,细,细胞,浸,浸润,。,。,第三,十,十一,页,页，,共,共五,十,十七,页,页。,组织,病,病理,及,及免,疫,疫病,理,理,红斑,型,型天,疱,疱疮,血清,中,中存,在,在天,疱,疱疮,抗,抗体,、,、抗,核,核抗,体,体；,表,皮,皮,棘,棘,细,细,胞,胞,间,间,IgG,和,C3,沉,积,积,；,；,面,部,部,等,等,暴,暴,露,露,部,部,位,位,基,基,底,底,膜,膜,带,带,存,存,在,在,IgG,和,C3,线,状,状,沉,沉,积,积,。,。,第,三,三,十,十,二,二,页,页,，,，,共,共,五,五,十,十,七,七,页,页,。,。,诊,断,断,正,常,常,皮,皮,肤,肤,或,或,红,红,斑,斑,上,上,发,发,生,生,松,松,驰,驰,性,性,水,水,疱,疱,、,、,大,大,疱,疱,，,，,壁,壁,薄,薄,易,易,破,破,，,，,形,形,成,成,糜,糜,烂,烂,面,面,、,、,结,结,痂,痂,，,，,常,常,伴,伴,粘,粘,膜,膜,损,损,害,害,，,，,尼,尼,氏,氏,征,征,阳,阳,性,性,。,。,疱,液,液,疱,疱,底,底,涂,涂,片,片,查,查,到,到,棘,棘,层,层,松,松,解,解,细,细,胞,胞,。,。,组,织,织,病,病,理,理,主,主,要,要,为,为,表,表,皮,皮,内,内,水,水,疱,疱,和,和,棘,棘,层,层,松,松,解,解,。,。,免,疫,疫,病,病,理,理,示,示,棘,棘,层,层,细,细,胞,胞,间,间,有,有,IgG,、,C3,或,IgA,呈,网,网,状,状,沉,沉,积,积,。,。,第,三,三,十,十,三,三,页,页,，,，,共,共,五,五,十,十,七,七,页,页,。,。,鉴,别,别,诊,诊,断,断,大,疱,疱,性,性,类,类,天,天,疱,疱,疮,疮,:,老,年,年,人,人,，,，,疱,疱,壁,壁,紧,紧,张,张,，,，,尼,尼,氏,氏,征,征,阴,阴,性,性,。,。,组,组,织,织,病,病,理,理,为,为,表,表,皮,皮,下,下,水,水,疱,疱,。,。,免,免,疫,疫,荧,荧,光,光,基,基,底,底,膜,膜,带,带,有,有,IgG,、,C3,呈,线,线,状,状,沉,沉,积,积,。,。,线,状,状,IgA,大,疱,疱,性,性,皮,皮,肤,肤,病,病,:,儿,童,童,和,和,成,成,年,年,人,人,，,，,弧,弧,形,形,或,或,环,环,形,形,排,排,列,列,的,的,紧,紧,张,张,性,性,水,水,疱,疱,、,、,大,大,疱,疱,，,，,尼,尼,氏,氏,征,征,阴,阴,性,性,。,。,组,组,织,织,病,病,理,理,表,表,皮,皮,下,下,水,水,疱,疱,。,。,免,免,疫,疫,病,病,理,理,IgA,呈,线,线,状,状,沉,沉,积,积,于,于,基,基,底,底,膜,膜,带,带,。,。,疱,疹,疹,样,样,皮,皮,炎,炎,:,中,青,青,年,年,，,，,以,以,水,水,疱,疱,为,为,主,主,的,的,多,多,形,形,性,性,损,损,害,害,簇,簇,集,集,成,成,群,群,或,或,呈,呈,环,环,状,状,排,排,列,列,，,，,疱,疱,壁,壁,紧,紧,张,张,，,，,尼,尼,氏,氏,征,征,阴,阴,性,性,，,，,瘙,瘙,痒,痒,剧,剧,烈,烈,。,。,组,组,织,织,病,病,理,理,表,表,皮,皮,下,下,水,水,疱,疱,及,及,中,中,性,性,粒,粒,细,细,胞,胞,浸,浸,润,润,。,。,免,免,疫,疫,病,病,理,理,示,示,真,真,皮,皮,乳,乳,头,头,层,层,有,有,IgA,、,C3,呈颗粒,状,状沉积,。,。,天疱疮,口,口腔粘,膜,膜损害,需,需与阿,弗,弗他口,腔,腔炎和,扁,扁平苔,藓,藓鉴别,。,。,第三十,四,四页，,共,共五十,七,七页。,治,疗,疗,以阻断,自,自身免,疫,疫性损,伤,伤为核,心,心,第三十,五,五页，,共,共五十,七,七页。,治,疗,疗,一般治,疗,疗,:,高蛋白,、,、高维,生,生素饮,食,食，注,意,意纠正,水,水电解,质,质平衡,。,。必要,时,时输血,浆,浆或鲜,血,血。,局部护,理,理,:,预防感,染,染,系统用,药,药：,首选糖,皮,皮质激,素,素，次,选,选其他,免,免疫抑,制,制剂,:,硫唑嘌,呤,呤、环,磷,磷酰胺,、,、氨甲,蝶,蝶呤、,环,环孢菌,素,素、雷,公,公藤多,甙,甙及大,剂,剂量丙,种,种球蛋,白,白等。,其他疗,法,法,：,血浆置,换,换等。,第三十,六,六页，,共,共五十,七,七页。,首选治,疗,疗,糖皮质,激,激素,根据病,情,情的严,重,重程度,选,选择剂,量,量,起始剂量,泼,泼尼松,1mg/,公斤体重,日,病情未控,制,制按,50%,幅度加量,，,，直至控,制,制病情,病情平稳,2,周后,逐,逐渐减量,常用药物,：,：,强的松与,强,强的松龙,：,：口服,氢化可的,松,松：用于,急,急性期迅,速,速控制病,情,情,甲基强的,松,松龙：口,服,服或静脉,给,给药,第三十七,页,页，共五,十,十七页。,并发症的,治,治疗,主要为使,用,用大剂量,激,激素引起,的,的并发症,感染：肺,部,部感染，,皮,皮肤感染,类固醇糖,尿,尿病,类固醇性,高,高血压,消化性溃,疡,疡与消化,到,到出血,精神病症,第三十八,页,页，共五,十,十七页。,次选治疗,主要选用,的,的免疫抑,制,制性药物,硫唑嘌呤,：,：50mg，每日23次,。,。,吗替麦考,酚,酚酯MycophenolateMofetil,:2g/日,其它免疫,抑,抑制性药,物,物,环磷酰胺,：,：200mg，隔,日,日一次，,静,静脉注射,。,。,氨甲喋呤,：,：10-25mg,，,，iv，,每,每周一次,。,。,雷公藤多,甙,甙：20mg，每,日,日3次。,第三十九,页,页，共五,十,十七页。,使用免疫,抑,抑制剂的,指,指针：,单独使用,较,较大剂量,糖,糖皮质激,素,素不能够,控,控制病情,，,，增加剂,量,量受限。,存在长时,间,间应用大,剂,剂量使用,激,激素的禁,忌,忌症，如,近,近期感染,、,、严重的,糖,糖尿病、,高,高血压等,。,。,使用激素,病,病情得到,控,控制，但,是,是需要很,高,高的维持,剂,剂量，减,量,量困难。,第四十页,，,，共五十,七,七页。,其它治疗,辅助用药,：,：补充钙,、,、钾等电,解,解质，纠,正,正水、电,解,解质紊乱,；,；,补充蛋白,质,质、维生,素,素及热量,；,；,病情控制,后,后定期随,诊,诊，调整,药,药物剂量,，,，及时控,制,制合并症,与,与并发症,。,。,第四十一,页,页，共五,十,十七页。,局部治疗,清洁治疗,：,：1：8000高,锰,锰酸钾溶,液,液泡浴，,去,去除分泌,物,物、结痂,及,及微生物,；,；,使用扑粉,、,、膏剂、,油,油剂等保,护,护皮肤和,口,口腔、眼,睛,睛、外阴,等,等粘膜；,防治感染,。,。,第四十二,页,页，共五,十,十七页。,大疱性类,天,天疱疮,(bullouspemphigoid,BP),第四十三,页,页，共五,十,十七页。,大疱性天,疱,疱疮,一种好发,于,于中老年,人,人的自身,免,免疫性表,皮,皮下大疱,病,病。,第四十四,页,页，共五,十,十七页。,发病机制,皮肤基底,带,带的类天,疱,疱疮抗原,性,性质改变,；,；,抗原定位,于,于半桥粒,上,上的,BPAG1,和,BPAG2,；,机体免疫,细,细胞激活,并,并产生抗,基,基底带抗,体,体；,形成的抗,原,原,-,抗体复合,物,物，激活,补,补体；,介质释放,、,、细胞趋,化,化、细胞,溶,溶酶体酶,释,释放等；,基底膜带,中,中连接表,皮,皮与真皮,的,的结构受,破,破坏。,第四十五,页,页，共五,十,十七页。,临床表现,正常皮肤,粘,粘膜或红,斑,斑上大疱,，,，疱壁紧,张,张，尼氏,征,征Nikolsky sign,阴,阴性；,皮损主要,分,分布在四,肢,肢、腋下,、,、腰际、,下,下腹部等,屈,屈侧面，,严,严重时可,以,以泛发全,身,身，并累,及,及口、鼻,部,部位粘膜,病情迁延,，,，反复发,作,作，长期,不,不愈；,多发生在,中,中老年患,者,者；,可有不同,程,程度瘙痒,，,，可伴有,发,发热、不,适,适等全身,病,病症,第四十六,页,页，共五,十,十七页。,大疱性类,天,天疱疮：,疱壁紧张,性,性大疱；,尼氏征阴,性,性；,可见血疱,。,。,第四十七,页,页，共五,十,十七页。,组织病理,及,及免疫病,理,理,病理组织,学,学检查：,表,表皮下大,疱,疱形成，,真,真皮内嗜,酸,酸性粒细,胞,胞浸润。,直接免疫,荧,荧光检查,：,：IgG,或,或C3沿,皮,皮肤基底,带,带沉积，,局,局部患者,有,有IgM,、,、IgA,，,，IgE,和,和IgD,线,线状沉积,。,。,间接免疫,荧,荧光检查,：,：局部患,者,者循环中,检,检测到抗,基,基底膜IgG抗体,，,，少数患,者,者为IgE或IgA。,第四十八,页,页，共五,十,十七页。,类天疱疮,：,：表皮下,大,大疱，内,有,有嗜酸细,胞,胞浸润,第四十九,页,页，共五,十,十七页。,类天疱疮,：,：皮肤基,底,底膜带,IgG,沉积。,第五十页,，,，共五十,七,七页。,鉴别诊断,疤痕性类,天,天疱疮,获得性大,疱,疱表皮松,解,解症,妊娠疱疹,线状,IgA,大疱性皮,病,病,大疱性红,斑,斑狼疮等,第五十一,页,页，共五,十,十七页。,第五十二,页,页，共五,十,十七页。,治,疗,疗,一般治疗,:,高蛋白、,高,高维生素,饮,饮食，注,意,意纠正水,电,电解质平,衡,衡。必要,时,时输血浆,或,或鲜血。,局部护理,药物治疗,：,：,首选糖皮,质,质激素。,其他疗法,：,轻症患者,可,可予以四,环,环素、红,霉,霉素、氨,苯,苯砜等。,第五十三,页,页，共五,十,十七页。,首选治疗,糖皮质激,素,素：,根据病情,的,的严重程,度,度选择剂,量,量，个体,差,差异较大,，,，其始剂,量,量0.5,1mg/公斤体,重,重日,根据病情,需,需要递增,剂,剂量，直,至,至控制病,情,情,病情控制,后,后逐渐减,少,少剂量。,局部治疗,与,与并发症,的,的治疗：,与,与“天疱,疮,疮相似,第五十四,页,页，共五,十,十七页。,次选治疗,磺胺吡啶,：,：100mg200mg,，,，每日3,次,次。,免疫抑制,药,药物：参,见,见“天疱,疮,疮节。,第五十五,页,页，共五,十,十七页。,第五十六,页,页，共五,十,十七页。,内容总结,大 疱,性,性 皮,肤,肤 病。,病,病情相对,较,较轻，预,后,后较好。,落,落叶型天,疱,疱疮：此,患,患者有广,泛,泛糜烂、,结,结痂，重,症,症患者有,一,一定病死,率,率。真皮,上,上部及水,疱,疱内嗜酸,性,性粒细胞,与,与嗜中性,粒,粒细胞浸,润,润。线状IgA大,疱,疱性皮肤,病,病:儿童,和,和成年人,，,，弧形或,环,环形排列,的,的紧张性,水,水疱、大,疱,疱，尼氏,征,征阴性。,病,病情未控,制,制按50%幅度,加,加量，直,至,至控制病,情,情。感染,：,：肺部感,染,染，皮肤,感,感染。单,独,独使用较,大,大剂量糖,皮,皮质激素,不,不能够控,制,制病情，,增,增加剂量,受,受限。根,据,据病情需,要,要递增剂,量,量，直至,控,控制病情,第五十七,页,页，共五,十,十七页。,