颅脑疾病病人的护理外科护理学通用课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,外科护理学（第,3,版）配套课件,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,颅脑疾病病人的护理外科护理学,第十章 颅脑疾病病人的护理,叶国英 宁波卫生职业技术学院,第十章 颅脑疾病病人的护理,4,2,1,4,3,3,本章小结,3,目 录,1,1,1,1,本章重点难点,颅内压增高病人的护理,颅脑损伤病人的护理,脑脓肿病人的护理,颅内和椎管内肿瘤病人的护理,脑血管病变病人的护理,1,概念：颅内压增高、脑疝、脑震荡、中间清醒期、逆行性健忘。,2,颅内压增高三主症，小脑膜切迹疝和枕骨大孔疝的临床表现及,枕骨大孔,疝,与小脑幕切迹,疝区别点。,3,格拉斯哥昏迷评分法：从睁眼、言语、运动三方面的反应进行评分，以三者积分来表示意识障碍的程度。,4,颅内压增高时每日输入量不超过,1500,2000ml,，其中生理盐水不超过,500 ml,，输液速度不宜过快，但使用,20%,甘露醇应快速滴完（,250ml,，,15,30min,）。,5,颅底骨折本身无需特殊治疗，重点在于观察有无脑损伤，做好脑脊液漏护理。,6,脑损伤（脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿）的临床表现，以及动态的病情观察，观察项目有意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征、自觉症状等，以意识观察最为重点。,本章重点难点,第一节 颅内压增高病人的护理,案例导入,王先生，,56,岁，门诊以,“,颅内肿瘤,”,收治入院。入院待手术治疗，王先生今晨解大便后突然出现烦躁不安、头痛加剧、呕吐等症状。若你是当班护士，请思考：,1.,王先生可能发生了什么情况？,2.,应对王先生采取哪些护理措施？,第一节 颅内压增高病人的护理,一、定义,颅内压是颅腔内容物对颅壁所产生的压力。,成人颅内压,为,70,200mmH,2,O,（,0.7,2.0KPa,）。,儿童为,50,100mmH,2,O,（,0.5,1.0KPa,）。,第一节 颅内压增高病人的护理,二、颅内压的调节,正常颅内压：,颅内容物包括脑组织、脑脊液、血液（,1400,1500ml,）三者总体积与颅腔容积相适应，使颅内压保持稳定的压力。,当颅内压增高时：,第一节 颅内压增高病人的护理,三、病因,1.,颅腔内容物体积,脑体积增加：脑组织损伤、炎症等,脑脊液增多：脑积水等,脑血流量增加：高碳酸血症等,颅腔内额外的占位性变：肿瘤、血肿等,2.,颅腔容积缩减,狭颅畸形、大片,凹陷性颅,骨,骨折,等,第一节 颅内压增高病人的护理,四、护理评估,健康史 ：,了解疾病史，初步明确颅内压增高的原因,了解有无诱发颅内压增高的因素,了解有无合并其他系统疾病,第一节 颅内压增高病人的护理,四、护理评估,颅内高压三主症,头痛,呕吐,视神经乳头水肿,意识障碍,生命体征紊乱,:,库欣（,Cushing,）反应,其他,:,复视、阵发性黑朦、,头晕 等,脑疝（死亡的主要原因）,身体状况,症状与体征,第一节 颅内压增高病人的护理,四、护理评估,分类,小脑幕切迹疝,枕骨大孔疝,大脑镰下疝,第一节 颅内压增高病人的护理,四、护理评估,症状与体征,颅内压增高症状,剧烈头痛和频繁呕吐,意识障碍,进行性加重,瞳孔,病变的同侧大小、对光反射等变化,肢体,病变的对侧肢体肌力减弱或麻痹,生命体征,变化明显，库欣反应,第一节 颅内压增高病人的护理,四、护理评估,症状与体征,剧烈头痛和频繁呕吐,枕下疼痛,颈项强直、强迫头位,生命体征紊乱出现较早，迅速出现呼吸、循环衰竭,特点：生命体征改变早，意识障碍及瞳孔变化较晚,第一节 颅内压增高病人的护理,辅助检查,影像学检查 ：,CT,是诊断颅内占位性病变的首选,脑血管造影：主要用于疑有脑血管畸形或动脉瘤等疾病,腰椎穿刺：有引起脑疝的危险，对颅内压增高明显者应禁用,心理,-,社会状况,了解病人心理反应,了解病人对疾病的认知程度,了解家属对疾病的认知及对病人的关心和支持程度,四、护理评估,第一节 颅内压增高病人的护理,病因治疗：是最理想有效的治疗方法。,降低颅内压,脱水治疗,：,常用的脱水方法有渗透性脱水与利尿性脱水,两种,糖皮质激素治疗,过度换气或给氧,冬眠低温治疗,紧急情况下，脑室穿刺引流脑脊液,处理原则,四、护理评估,第一节 颅内压增高病人的护理,五、护理问题与护理目标,护理问题,护理目标,疼痛,病人主诉头痛减轻，舒适感增强,组织灌注量改变,病人脑组织灌注正常，意识障碍得到改善，生命体征平稳,营养失调：低于机体需要量,病人营养状态得到改善，体液恢复平衡,焦虑,/,恐惧,病人焦虑与恐惧程度减轻，情绪稳定,潜在的并发症： 脑疝、窒息等,病人呼吸道通畅，无脑疝、呛咳、误咽等发生,第一节 颅内压增高病人的护理,六、护理措施,1.,休息：绝对卧床休息,2.,体位：抬高床头,15,30,的斜坡位,3.,吸氧：持续或间断吸氧,4.,适当限制入液量：成人每日输液量控制在,1500,2000ml,，其中生理盐水不超过,500ml ,输液速度慢,5.,维持正常体温,6.,加强基础护理,1.,意识,2.,瞳孔,3.,生命体征,4.,肢体活动和癫痫发作,5.,头痛、呕吐等症状,6.,颅内压动态监测,一般护理,病情观察,第一节 颅内压增高病人的护理,六、护理措施,1.,安静休息,2.,保持呼吸道通畅,3.,避免剧烈咳嗽和便秘,4.,及时控制癫痫发作,1.,高热：,39,以上应物理降温，必要时应用冬眠低温疗法,2.,头痛：最好方法是应用高渗性脱水剂，适当应用止痛剂，禁用吗啡和哌替啶,3.,躁动：寻找原因，慎用镇静剂，禁忌强制约束,4.,呕吐：及时清除呕吐物，观察并记录呕吐物的量和性状,防止颅内压骤升,对症护理,第一节 颅内压增高病人的护理,1.,脱水治疗的护理：,按医嘱定时、反复使用，停药前逐渐减量或延长给药间隔,使用,20%,甘露醇,250ml,，,15,30min,内快速输入,使用呋塞米需注意有无血糖升高,加强观察血压、脉搏、尿量变化，了解脱水效果及副作用,2.,激素治疗的护理：加强观察，有无消化道应激性溃疡和感染等副作用,药物治疗护理,六、护理措施,第一节 颅内压增高病人的护理,快速静脉输注,20%,甘露醇,保持气道通畅、吸氧,密切观察病人病情变化,配合医生完成必要的诊断性检查,做好紧急手术的准备,脑疝的急救与护理,六、护理措施,第一节 颅内压增高病人的护理,5.,拔管时间：引流一般不超过,5,7,天，开颅术后不超过,3,4,天,1.,严格无菌操作，防脑脊液逆流，注意整个装置无菌,2.,固定，防止脱出,3.,通畅，防止受压、折叠、扭曲、成角等,4.,禁忌流速过快：引流袋最高处距侧脑室的距离：,10,15cm,脑室外引流的护理,六、护理措施,第一节 颅内压增高病人的护理,冬眠低温疗法的护理,1.,安置于单人房间,2.,用药前测量体温、脉搏、呼吸、血压,3.,用冬眠药半小时内不能搬动病人或为病人翻身，不能物理降温,4.,密切观察病情，肛温,32,34,为宜，收缩压,10.6kpa,5.,液体输入量每日不宜超过,1500ml,6.,预防肺部、泌尿系感染，防止冻伤和压疮等并发症,7.,终止冬眠疗法，先停止物理降温，后停冬眠药物,8.,疑有颅内血肿在观察中的病人，禁用冬眠疗法,六、护理措施,第一节 颅内压增高病人的护理,第二节 颅脑损伤病人的护理,案例导入,急诊室来了一位头部外伤,10,小时的男性病人。亲属叙述病人伤后即不省人事，持续约,2,小时，以后神志苏醒。,2,小时前，病人再次不省人事，频繁呕吐。作为急诊科护士，当你了解完病人的病情后，请思考：,1.,该病人可能发生了什么情况？,2.,你将如何护理？,第二节 颅脑损伤病人的护理,一、颅脑损伤分类,第二节 颅脑损伤病人的护理,头皮撕脱伤,头皮裂伤,头皮血肿,脑损伤,颅骨损伤,分类,头皮损伤,颅底骨折,颅盖骨折,凹陷骨折,线形骨折,颅后窝骨折,颅中窝骨折,前颅窝骨折,脑震荡,脑挫裂伤,原发性脑损伤,继发性脑损伤,颅脑血肿,脑水肿,脑疝,二、护理评估,1.,详细了解受伤经过,2.,评估病人有无意识障碍及程度和持续时间，有无中间清醒期，有无口鼻耳流血和脑脊液外漏,3.,了解急救情况，了解既往健康状况,1.,头皮损伤,2.,颅骨骨折,3.,脑损伤,1.,影像学检查：,CT,检查是首选,2.,脑脊液检查,健康史,身体状况,辅助检查,心理,-,社会状况,二、护理评估,头皮损伤,头皮血肿,血肿类型,临床表现,皮下血肿,范围较局限，张力高，边缘隆起，中央凹陷，压痛明显,帽状腱膜下血肿,出血易扩散，可蔓延至全头部，头颅增大，肿胀，波动感明显，失血量多,骨膜下血肿,血肿以骨缝为界，局限于某一颅骨范围内，张力较高,头皮裂伤,：,伤口大小、深度不一，创缘多不规则，出血量大，不易自行停止，严重者可伴有休克。,头皮撕脱伤,：,头皮缺失，颅骨外露，剧烈疼痛及大量出血可致休克。,第二节 颅脑损伤病人的护理,二、护理评估,颅骨骨折,颅盖骨折,线形骨折,凹陷骨折,粉碎性骨折,骨折部位,脑脊液漏,瘀斑部位,累及的脑神经,颅前窝,鼻漏,眶周、球结膜下,(,“,熊猫眼,”,征,),颅中窝,鼻漏或耳漏,乳突区,颅后窝,无,乳突部、咽后壁,颅底骨折,第二节 颅脑损伤病人的护理,线形骨折,第二节 颅脑损伤病人的护理,粉碎性骨折,第二节 颅脑损伤病人的护理,颅前凹骨折眶周广泛瘀血,颅中凹骨折耳后瘀血,颅底骨折,第二节 颅脑损伤病人的护理,二、护理评估,脑损伤,脑震荡,短暂昏迷史,30,分钟,近事遗忘,(,逆行性遗忘,),头部外伤后引起一般头痛、头昏、恶心、呕吐,神经系统及生命体征无异常,意识障碍较严重，昏迷时间较长，,30,分钟,局灶症状和体征：如失语、失聪、偏瘫等,意识恢复后头痛、呕吐等较严重,颅内压增高与脑疝的症状与体征,生命体征及神经系统有异常表现,脑挫裂伤,第二节 颅脑损伤病人的护理,二、护理评估,脑损伤,颅内血肿,血肿类型,临床表现,急性硬脑膜外血肿,典型病例意识状态改变有,“,中间清醒期,”,患侧,瞳,孔进行性散大,对侧肢体瘫痪以及生命体征变化,硬脑,膜,下,血,肿,急性：颅内压增高症状明显,，,脑,疝,出现迅速,慢性：临床症状不典型，可有头痛、呕吐、神经定位体征或精神症状,脑内血肿,其,临床,症状和,体征与,急性硬脑膜下血肿相近，神经系统定位症状和体征表现更为突出,第二节 颅脑损伤病人的护理,二、护理评估,处理原则,头皮损伤,类型,处理原则,头皮血肿,小血肿：早期冷敷，,24,小时后热敷；忌用力揉搓,较大血肿：无菌操作下穿刺抽血后加压包扎,加强病情观察，警惕合并颅骨损伤及脑损伤,头皮裂伤,加压包扎止血；清创缝合（时间可放宽至,24,小时）；应用抗生素 、,TAT,等,头皮撕脱伤,无菌敷料覆盖创面，加压包扎止血；应用抗生素 、,TAT,及止痛药；防治休克 ；根据头皮撕脱情况作相应处理,第二节 颅脑损伤病人的护理,二、护理评估,处理原则,颅骨骨折,类型,处理原则,颅盖骨折,单纯线性骨折：无需特殊处理，注意有无继发性脑损伤的发生,凹陷性骨折：凹陷不深，范围不大者等待观察。有脑受压症状或颅内压增高者，凹陷直径,5cm,或深度,1cm,，开放性粉碎性凹陷骨折，考虑手术,颅底骨折,做好脑脊液漏护理；使用,TAT,及抗生素；加强病情观察,脑脊液漏超过,4,周未愈合者，进行脑膜修补术,第二节 颅脑损伤病人的护理,二、护理评估,处理原则,脑损伤,类型,处理原则,脑震荡,一般无需特殊处理，卧床休息、,对症处理,；,“,脑震荡综合征,”,者，,加强心理护理,脑挫裂伤,保持呼吸道畅通；防治脑水肿；,防治高热,；,防治癫,痫；,清创、减压,；营养支持；,预防并发症,；促进脑功能恢复；严密观察病情,颅内血肿,一经确诊应立即手术清除血肿,第二节 颅脑损伤病人的护理,三、护理问题与护理目标,护理问题,护理目标,意识障碍,病人意识逐渐恢复，能够进行有效语言沟通,清理呼吸道无效,病人呼吸道保持畅通，无缺氧征象,营养失调：低于机体需要量,病人营养状态能够维持，体液平衡得到维持,焦虑,/,恐惧,病人情绪稳定，能配合治疗和护理，遵从指导,潜在并发症：颅内压增高、脑疝等,病人并发症能够被及时发现和处理,第二节 颅脑损伤病人的护理,四、护理措施,保持呼吸道畅通,妥善处理伤口：开放性颅脑损伤有外露的脑组织，用消毒纱布卷架空保护，避免局部受压,尽早应用抗生素和破伤风抗毒素,防治休克，做好护理记录,意识状态,瞳孔,生命体征,神经系统体征,其他症状,1.现场急救,2.病情观察,第二节 颅脑损伤病人的护理,病情观察,意识状态的分级,清醒,模糊,浅昏迷,昏迷,深昏迷,语言刺激反应,灵敏,迟钝,无,无,无,疼痛刺激反应,灵敏,不灵敏,迟钝,无防御,无,生理反射,正常,正常,正常,减弱,无,大小便失禁,能,有时不能,不能,不能,不能,配合检查,能,尚能,不能,不能,不能,第二节 颅脑损伤病人的护理,病情观察,Glasgow,昏迷评分法,睁眼反应,计分,言语反应,计分,运动反应,计分,正常睁眼,4,回答正确,5,遵命动作,6,呼唤睁眼,3,回答错误,4,定位动作,5,刺痛睁眼,2,含混不清,3,肢体回缩,4,无反应,1,唯有声叹,2,肢体屈曲,3,无反应,1,肢体过伸,2,无反应,1,第二节 颅脑损伤病人的护理,病情观察,瞳孔,等大、等圆，直径,3,4mm,，直接和间接对光反射灵敏,正常瞳孔,伤后一侧瞳孔散大、对侧肢体瘫痪,提示脑受压或脑疝,双侧瞳孔散大、光反应消失、眼球固定,原发性脑干损伤或临终状态,双侧瞳孔缩小，对光反应迟钝,提示脑桥损伤或蛛网膜下腔出血,双侧瞳孔大小多变，光反射消失伴眼球分离,提示中脑损伤,有无间接对光反射,可鉴别视神经损伤与动眼神经损,第二节 颅脑损伤病人的护理,病情观察,生命体征,早期：,BP,升高，,P,缓慢有力，,R,慢而深,晚期,：,BP,下降，,P,细速，,R,不规则,第二节 颅脑损伤病人的护理,四、护理措施,3.,一般护理： 同颅内压增高,4.,避免颅内压突然升高：保持呼吸道、大便通畅，控制咳嗽、癫痫发作等,5.,对症护理：做好,脑脊液漏的护理,6.,并发症护理：颅内压增高和脑疝；外伤性癫痫护理；应激性溃疡护理,7.,心理护理,8.,健康指导,第二节 颅脑损伤病人的护理,体位：头高位,保持外耳道、鼻腔、口腔清洁,估计脑脊液外漏量,严禁填塞、冲洗和滴液,严禁经鼻腔置胃管、吸痰等，禁腰穿,避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕等,观察有无颅内感染迹象,按医嘱使用抗生素和,TAT,对症护理,脑脊液漏的护理,第二节 颅脑损伤病人的护理,第三节 脑脓肿病人的护理,一、病因与病理,1.,耳源性脑脓肿 最多见,2.,血源性脑脓肿,3.,其他：鼻源性、外伤性、医源性和原因不明的隐源性脑脓肿,病因,化脓期,包膜形成期,急性脑炎期,病理,第三节 脑脓肿病人的护理,二、护理评估,详细询问病史，近期有无感染史或有无颅脑外伤史等,1.,病变早期：表现为脑炎、脑膜炎及全身中毒症状,2.,脓肿形成后：呈占位性病变，导致颅内压增高； 产生局灶症状；脓肿破裂引起急性化脓性脑膜炎或脑室炎,1.,实验室检查：血常规检查呈炎症改变,2.CT,、,MRI,：可确定脓肿部位、大小、数目及脑室受压,身体状况,辅助检查,心理,-,社会状况,健康史,处理原则,第三节 脑脓肿病人的护理,二、护理评估,处理原则,2,3,1,抗感染治疗：高效广谱抗生素控制感染,降低颅内压 给脱水剂等,手术治疗：适用于已形成包膜的脑脓肿,第三节 脑脓肿病人的护理,三、护理措施,1.,病情观察：包括意识、瞳孔、生命体征等,2.,控制感染：按医嘱使用有效抗生素,3.,防止意外发生：防止颅内压骤升的因素,4.,引流管的护理：,引流高度至少低于脓腔,30cm,；保持引流管固定和通畅；每日更换引流袋，严格无菌操作；术后,24,小时方可进行脓腔冲洗，注意不可加压；脓腔闭合后及时拔管,5.,加强营养及增强抵抗力,必要时输入高营养液、血液或血浆,6.,心理护理：给予心理支持,第三节 脑脓肿病人的护理,第四节 颅内和椎管内肿瘤病人的护理,颅内肿瘤,椎管内肿瘤,定义,颅内占位性新生物，包括原发性、转移性颅内肿瘤,脊髓本身和椎管内与脊髓邻近组织的原发性或转移性肿瘤,症状与体征,颅内压增高，局灶症状,刺激期：夜间痛和平卧痛,脊髓部分受压期：脊髓半切综合征,脊髓瘫痪期：脊髓功能完全丧失,处理原则,手术治疗最直接、最有效,手术治疗是唯一有效方法,护理措施,术前护理：重点是消除引起颅内压增高的因素,术后护理：重点是体位安置及并发症的预防和护理,重点是取俯卧位或侧卧位，保持头部和脊柱的轴线一致,其余同脊髓损伤护理,第四节 颅内和椎管内肿瘤病人护理,第五节 脑血管病变病人的护理,一、颅内动脉瘤病人的护理,颅内动脉瘤是颅内动脉壁的囊性膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首位原因 。,巨大动脉瘤局灶症状；动脉瘤破裂出血表现为蛛网膜下腔出血症状；脑血管造影可确诊。,防止出血或再次出血，开颅夹闭动脉瘤壁是首选方法。,定义,症状与体征,处理原则,护理措施,1.,预防出血或再次出血：卧床休息，保持情绪稳定；保持适宜的颅内压（,100mmH,2,O,）；维持血压稳定。,2.,术前护理：除常规准备外，进行颈动脉压迫试验及练习。,3.,术后并发症预防与护理：脑血管痉挛 、脑梗死 、穿刺部位局部血肿 。,第五节 脑血管病变病人的护理,二、颅内动静脉畸形病人的护理,颅内动静脉畸形是先天性脑血管发育异常，由一支或数支弯曲扩张的动脉和静脉形成的血管团。,首发症状是畸形血管破裂导致脑内、脑室内或蛛网膜下腔出血。脑血管造影可确诊。,手术切除是最根本的治疗方法。,定义,症状与体征,处理原则,1.,规律生活，避免情绪激动和剧烈运动。,2.,合理饮食，保持大便通畅，避免暴饮暴食和酗酒；高血压和癫痫发作者，遵医嘱服用降压药及抗癫痫药。,3.,其他护理措施参考颅内血管瘤。,护理措施,第五节 脑血管病变病人的护理,三、脑卒中病人的护理,脑卒中是各种原因引起的脑血管疾病的急性发作，造成脑的供应动脉狭窄或闭塞及非外伤性的脑实质出血。,1.,缺血性脑卒中：短暂性脑缺血发作、可逆性缺血性神经功能障碍、完全性脑卒中。,2.,出血性脑卒中：神经功能障碍、颅内压增高及脑疝。,1.,缺血性脑卒中：卧床休息、扩张血管、抗凝或血液稀释治疗或手术治疗 。,2.,出血性脑卒中：卧床休息、止血、脱水和降低颅内压力及手术清除血肿等 。,定义,症状与体征,处理原则,1.,术前护理：除了术前常规护理外，注意控制血压、降低颅内压。,溶栓、抗凝治疗期间：注意观察药物疗效及副作用。,2.,术后护理：参考颅内肿瘤病人的术后护理。,护理措施,第五节 脑血管病变病人的护理,1.,本章主要介绍颅内压增高、颅脑损伤、脑脓肿、颅内肿瘤、脑血管病变等疾病病人的护理。,2.,颅内压增高是许多疾病（颅脑损伤、颅内肿瘤、脑血管疾病等）引起的一种常见的临床综合征，持续颅内压增高可导致脑疝，是颅脑疾病病人死亡的主要原因。脑疝可分为小脑幕切迹疝、枕骨大孔疝、大脑镰下疝等。,3.,颅脑损伤可分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤，三者往往同时合并存在，脑损伤的程度对预后起着决定性的作用。,4.,脑脓肿是化脓性细菌侵入脑组织引起化脓性炎症，并形成局限性脓肿。,5.,颅内肿瘤是指颅内占位性新生物，分原发性和继发性两类。,6.,脑血管病变需要外科手术治疗的主要有颅内动脉瘤、脑血管畸形和脑卒中等。,本章小结,