D二聚体FDs检测在排除VE诊断中的价值

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,D二聚体(FDPs)检测在排除VTE诊断中的价值,上海交通大学医学院附属瑞金医院,上海血液学研究所,王鸿利,2007.5,D-D(FDPs)的生成,凝血系统的激活导致凝血酶生成，凝血酶结合于纤维蛋白原的中央结构域，释放纤维蛋白肽A(FPA)和纤维蛋白肽B(FPB)，生成纤维蛋白单体(FM)和多聚体;在活化FXIII的作用下，生成交联的纤维蛋白。纤溶酶降解纤维蛋白原(Fg)和纤维蛋白单体(FM)生成的峰产物称FgDPs;纤溶酶降解交联纤维蛋白，生成多种交联的纤维蛋白降解产物(FbDPs)，其中包括D-D和其它的片段。因此FDPs应包括FgDPs和FbDPs两组降解产物。,D-二聚体生成示意图,内源凝血 外源凝血,FXIII,凝血酶,FXIIIa,纤维蛋白原 纤维蛋白的单体 交联的纤维蛋白,FPA、FPB,纤溶酶,纤维蛋白原降解产物 交联的纤维蛋白降解产物,(FgDPs)(FbDPs),血液凝固的终产物:纤维蛋白凝块,Coagulation,Thrombin,|2FPA,|2FPB,Fibrin,monomers,Fibrinogen,D,E,D,Fibrin,Polymer,(soluble),Fibrin clot,(not soluble),XIIIa,纤维蛋白溶解的终产物:D-Dimers,Fibrin clot,(not soluble),Plasmin,Fibrinolysis,E,D-Dimer,D-D的检测方法,D-D的检测方法有多种，主要是基于胶乳凝集原理的定性或半定量试验以及基于ELISA原理的定量测定，也有一些方法采用免疫浊度原理或免疫荧光原理。经典的胶乳法灵敏度低，而经典ELISA法操作费时，都不适合急诊使用。现在已经发展了数种快速的、可检测单份标本的高灵敏度检测方法，如VIDAS D-dimer检测等。,D-D的检测方法,单份标本检测 快速 定量 敏感性 特异性,胶乳法,经典血浆胶乳法,+,全血胶乳法,SimpliRed,+,+,+/-,ELISA,经典ELISA法,+,+,快速ELISA法,VIDAS D-D,+,+,+,+,两种快速D-D检测方法与经典检测方法的比较,D-D的检测方法,对于用于排除诊断VTE的D-D检测方法而言，下列几个指标非常重要：,敏感性：某试验检测阳性例数的比例，真阳性率；,特异性：某试验检测阴性例数的比例，真阴性率；,阴性预测值（NPV）：即当D-D水平低于临界值,或为阴性时，患者确实不患VTE的可能性；,阳性预测值（PPV）：即当D-D水平高于临界,值或为阳性时，患者确实患有VTE的可能性。,其中D-D检测方法对VTE的敏感性和NPV是评价该方法至关重要的指标。,（四）方法学的局限性,对于基于胶乳凝集原理的快速检测方法来讲,敏感度低是其最大的缺点，且由于其结果判断以阴性和阳性表示，无法通过降低临界值水平来提高敏感性。另外由于结果需肉眼观察，不可避免地存在不同观察者之间的差异。,（四）,方,方法学,的,的局限,性,性,D-D,检,检测方,法,法的四,步,步评估,包,包括：,检测方,法,法所用,的,的技术,；,；,与标准,诊,诊断方,法,法作全,面,面比较,，,，确定,新,新方法,的,的严格,临,临界（,采,采用Receiver OperatingCharacteristicCurre,ROC,曲,曲线分,析,析）以,及,及相应,的,的对确,诊,诊VTE的敏,感,感性和,特,特异性,；,；,“管理,”,”实验,，,，即D-D浓,度,度低于,临,临界值,的,的患者,，,，停服,抗,抗凝剂,，,，随访,三,三个月,以,以观察,其,其是否,有,有迟后,发,发病现,象,象，由,此,此判断,新,新方法,的,的真正,诊,诊断价,值,值；,比较新,方,方法的,价,价效,比,比。,D-D,检,检测的,临,临床应,用,用,1、,用,用于排,除,除DVT，,而,而不是,诊,诊断DVT,2、,用,用于排,除,除PTE，,而,而不是,诊,诊断PTE,3、在,可,可疑VTE患,者,者中的,其,其它应,用,用,（1）,在,在无症,状,状的高,危,危患者,中,中筛选DVT/PTE,（2）,诊,诊断,复,复发VTE,4、在DIC,诊,诊断中,的,的意义,5、溶,血,血栓治,疗,疗的监,测,测,静脉血,栓,栓栓塞,发,发病率,深静脉,血,血栓(DVT),-西方国,家,家发病率(VanBeek)=1,肺栓塞(PE),-西方国,家,家发病率(VanBeek)=0.5,美国心脏,协,协会,-静脉血,栓,栓栓塞,-每年二,十,十万人死,与,与静脉血,栓,栓栓塞,VTE的,危,危险因素(预测可,能,能性因素),高度危险因素（预测可能性高）,多发性骨折（40%76%）,髋部骨折（50%75%）,严重创伤（35%50%）,腹部大手术（15%30%）,脊髓损伤（50%100%）,脑卒中（30%60%）,高龄,80岁（88%）,VTE的,危,危险因素(预测可,能,能性因素),中度危险因素（预测可能性中度）,下肢骨折（3.7%50%）,充血性心衰（8%12%）,恶性肿瘤（5%42%）,冠脉搭桥术（3%9%）,急性心梗（5%35%）,口服避孕药（3%12%）,家族出血史,（,5%13%,）,自身免疫病（SLE）,VTE的,危,危险因素(预测可,能,能性因素),低度危险因素（预测可能性低度）,制动,5天,经济舱综合征,吸烟,血黏度增高,妊娠/产后,疝修补术,肾病综合征,真性红细胞增多,D-D检,测,测用于排,除,除DVT,DVT的临床症状和体征,肢体/腹部疼痛,90%,肢体肿胀,8090%,浅静脉曲张,4050%,全身症状,3870%,栓塞后综合征,2070%,DVT主,要,要影像检,查,查,敏感性（%）,特异性（%）,加压超声显像,（CUG）,7397,98,磁共振,（MRI）,90100,90100,静脉造影,（“金标准”）,近100,近100,各种手术,与,与VTE,的,的发生率,（,（表-1,）,）,手术名称,VTE发生率（%）,神经手术,745,冠脉搭桥术,0.750,瓣膜置换术,1.050,心、肝、肾、胰移植术,1.811.3,疝手术,2550,妇科手术,745,人工心脏,50,普外科手术,435,胸外科手术,2665,各种手术,与,与VTE,的,的发生率,（,（表-2,）,）,手术名称,VTE发生率（%）,剖宫产术,22.4,髋关节手术,3774,髋股V血栓摘取术,31100,直/结肠手术,3570,泌尿系手术,2040,全膝关节置换术,4076,股骨骨折手术,50,DVT的,诊,诊断程序,Wells评分标,准,准判断DVT临床,可,可能性,低/中,高,高,VidasD-D,测,测定CUS,阴性,阳,阳,性,性,无,无DVT,有,有DVT,不治疗CUS,静脉造影,治,治疗,无DVT,有,有DVT,不治疗,治,治疗,可疑DVT的诊断,程,程序,注:CUS,加压,超,超声显像;DVT,深静脉,血,血栓,D-D检,测,测用于排,除,除PTE,PTE的,临,临床症状,和,和体征,症状,体,体征,呼吸困难,及,及气促80,90%,气,气,促,促70%,胸痛40,70%,心,心,动,动过速30,40%,晕厥11,20%,紫,紫,癜,癜11,16%,咯血11,30%,发,发,热,热43%,咳嗽20,37%,颈,颈,静,静脉充盈12%,心悸10,18%,胸,胸,腔,腔积液24,30%,PO,2,上升/分,裂,裂23%,细湿罗音18,51%,PTE的,主,主要影像,检,检查,敏感性（%）,特,特异,性,性（%）,核素肺通,气,气/灌注,扫,扫描9287,螺旋CT/电子束CT造影53,8978,100,肺动脉造,影,影9895,98,可疑PTE Wells(2000)评分标,准,准（简化,）,）,有DVT,临,临床症状,和,和体征（,有,有水肿和,疼,疼痛）3,与其他疾,病,病相比，PTE的,可,可能性更,大,大3,固定/制,动,动，卧床,连,连续,3天或4周内曾,行,行手术1.5,曾有DVT/PTE史1.5,心率100次/min1.5,咯血1,癌症活动,期,期（正在,治,治疗/6,个,个月前治,疗,疗）1,注：0,2分：预,测,测可能性,低,低；发病,率,率4%,3,6分：预,测,测可能性,中,中度；发,病,病率21%,6分,：,：预测可,能,能性高；,发,发病率67%,PTE临,床,床可能性,判,判定,中/低度,高,高度,Vidas D-D测定CUS,阴性,阳,阳性,无,无DVTDVT,不治疗CUS,螺,螺旋CT,治,治疗,无DVTDVT,无,无PEPE,螺旋CT,治,治疗V/Q扫描,治,治疗,或血管,无PEPE,造,造影,不治疗,治,治疗,可疑PTE的诊断,程,程序,注：CUS加压超,声,声显像；V/Q通,气,气灌注扫,描,描,D-dimers,作,作为排除,静,静脉血栓,栓,栓塞的诊,断,断方案,D-二聚,体,体定量分,析,析有两个,主,主要方案,共,共同诊断,静,静脉血栓,栓,栓塞:,第一方案:D-dimers作为,独,独立诊断,实,实验,第二方案:D-dimers与临,床,床预评估,结,结合应用,第一方案:D-dimers作为,独,独立诊断,实,实验,怀疑静脉血栓栓塞的门诊病人,D-dimers,D-dimers0.5ug/ml,进一步检,查,查,临床,辅助检查,无血栓症,血栓症,不需治疗,血栓,临床验证,的,的方法可,用,用于深静,脉,脉血栓和,肺,肺栓塞的,排,排除,（n5000,NPV95%）,第二方案:D-dimers与临,床,床预评估,结,结合使用,怀疑静脉血栓栓塞的门诊病人,临床预评估,低,中度可疑,高度可疑,D-dimers,D-dimers0.5ug/ml,进一步检查,临床辅助检查,D-dimers0.5ug/ml,排除血栓症,无血栓症,血栓症,不需治疗,治疗,经验证可,用,用于排除,深,深静脉血,栓,栓/肺栓,塞,塞（NPV99%）,Bucek RA.,thrombosisresearch;2002,Palud L.,Archives des maladies du coeuret des vaisseaux;2004,GhanimaW.,Journal of ThrombosisandHaemostasis;2005,GhanimaW.etat.-BritishJournalofhaematology.2006,D-Dimers,与,弥散性血,管,管内凝血,（,（DIC,）,）,DIC,第一步:,异,异常激活,凝,凝血过程,败血症,释放内毒,素,素,释放促凝,血,血酶原激,酶,酶样物质(TF),生成大量,的,的凝血酶,第二步:,消,消耗凝血,因,因子,抑,制,制物,血,小,小板,生成大量,的,的纤溶酶(有益的),溶解微血,栓,栓(FDPs/D-Di),在此状态,下,下,纤溶,酶,酶破坏凝,血,血因子,形成弥散,性,性微血栓(器官衰,竭,竭),出血,DIC的,诊,诊断,广泛出血,循环衰竭,MODS,微血管性,溶,溶血,如何诊断DIC,筛选实验:,不特异,不,不敏感,血小板:,减,减少,90%病,例,例,70%病,例,例PT不,正,正常,50%病,例,例APTT不正常,FIB:100 0分,100 0分,100 1分,100 1分,50 2分,动态观察:升高-1分,稳定0分,降低为1分,SFMC/FDP,不升高 0分,不升高 0分,中度升高 2分,升高 1分,高度升高 3分,动态观察:升高-1分,稳定0分,不升高为1分,PT（s）,未延长或延长3 0分,未延长或延长3 1分,延长6 2分,动态观察:缩短-1分,稳定0分,延长为1分,Fg（g/L）,1.0 0分,5分,为显性DIC,每天重复测定记分,动态观察,积分,2,5分,提示非显性DIC,每天需重复测定记分,动态观察.,注:SFMC可溶,性,性纤维蛋,白,白