i第九章-关节置换术后的康复课件

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,人工关节置换术是指用人工关节替代和置换病损或损伤的关节,美国,20世纪80年代，约50,000病人接受膝关节置换手术,1997年，增长达约144,000例(增长近3倍),香港玛丽医院,20世纪80年代，80人接受膝关节置换术,2000年，100人,北京大学人民医院,20世纪80年代，20人,2001年，370人(增长185 倍),主要原因：,人口的老龄化,关节病和骨质疏松症的高发病率,关节置换术：,增加患者的活动能力、减轻关节疼痛,康复治疗：,获得独立生活能力的关键,提高术后效果的有效手段,康复的目：,减少术后并发症，,最大限度增加病人的活动及日常生活的功能,回归社会，重返工作岗位,第一节 关节置换术的临床问题,一、关节置换术的适应证,l疼痛,长期慢性疼痛，保守治疗效差，影响生活工作能力,2关节严重畸形,严重的疼痛和畸形使患者ADL降低，丧失劳动能力,3X线检查,关节骨质结构破坏、对线不良，降低关节的稳定性,二、关节置换术的基本类型,1髋关节置换术手术入路,膝关节置换手术的入路：,膝关节正中纵向切口,可充分暴露关节深层,保持股四头肌长轴方向的完整,有利于术后伸膝肌肉大量的恢复,增加膝关节的稳定性,2髋关节生物学假体设计,(1) 骨水泥固定的假体设计,钛金属，能将更多的负荷传递至骨上,不锈钢-钴钛金，减少骨水泥应力且更加耐磨,(2) 非骨水泥固定的假体设计,具有较好的骨长入率,较低的髋部疼痛发生率，提高中期耐久性,3膝关节假体选择,原则：,综合关节稳定性及骨质缺损程度，尽可能选择限制程度小的假体,4假体固定方法,骨水泥固定：,骨水泥病：假体周围的炎性反应,非骨水泥固定：,假体的多孔设计、改进增强材料的应用、连接固定等保证了人工关节的稳定性,人工髋关节手术适应症,1. 60岁以上患髋关节骨性关节炎时，如果疼痛明显、功能障碍、关节间隙明显变窄,2. 60岁以上的老年人股骨颈骨折，骨折明显移位,3. 股骨头缺血性坏死,4. 类风湿性关节炎、强直性脊柱炎所致髋关节炎,5. 股骨头、股骨颈或髋臼肿瘤,6. 髋关节强直,手术过程,手术过程,手术过程,手术过程,人工膝关节置换术适应症,1.膝关节各种炎症性关节炎，如类风湿性关节炎、骨性关节炎、血友病性关节炎,2.少数创伤性关节炎,3.胫骨高位截骨术失败后的骨性关节炎,4.少数老年人的髌骨关节炎,5.静息的感染性关节炎（包括结核）,6.少数原发性或继发性骨软骨坏死性疾病,手术过程,三、术后并发症的处理,1静脉血栓栓塞性疾病,是关节置换术后最为凶险的并发症,发生率：7084,刺激血栓形成的主要原因来自手术本身,与准备股骨髓腔，植入骨水泥型股骨假体时与凝血反应的强烈激活密切相关,诊断：小腿肿胀、疼痛、可触及索条可,预防：,华法令：术后第5天开始,发生率降低1526，出血发生率4.1%,低分子肝素：,发生率降低621，出血率是华法令的24倍,外部充气加压治疗和药物治疗联合应用,尽早进行下肢被动、主动活动，尽早下床训练,2脱位,最常见的早期并发症，发生率23,发生率与手术入路及手术种类有关,诊断：,突然的剧烈疼痛，之后引起关节功能障碍,X线检查可明确诊断,对脱位关节可立刻进行闭合复位,预防：,术前/后指导和教育，术后正确体位摆放,3感染,延缓术后的愈合及康复的进程,增加假体松动或脱位的危险性,预防：,第一代头孢菌素,缝合伤口边缘，层流手术室,诊断：,术后疼痛或假体松动,影像学和实验室的支持,关节腔抽液,治疗：,培养和药敏、机体的抵抗力、假体的固定,感染超过6个月应去除假体和所有的骨水泥,4假体松动,原因：,作用于界面应力的增加,如体重、活动度、摩擦扭力和假体撞击,老年性骨结构衰变,诊断：,假体移位或下沉、固定钉断裂、股骨柄变形,X线检查,5异位骨化,发生率571,发生在术后1年内,引起关节疼痛和活动受限,放疗可以减少发生,活动时应循序渐进，掌握力度,第二节 关节置换术后的临床康复,一、康复评定,(一) 术前评定,1首先要确定受累的关节是否需要外科治疗,全身健康状况以及个项的康复评定,2上、下肢肌力,髋关节置换术：,髋外展肌群、髋伸屈肌群、股四头肌群,膝关节置换术：,股四头肌、腘绳肌,3手术关节的关节活动度、有无关节挛缩畸形,4观察步态，确定步态类型,疼痛、肌肉力量降低、本体感觉下降,关节或软组织挛缩、双下肢不等长,5测定手术肢体的长度,6X线片捡查,手术关节有无畸形、增生、对线,关节的功能状况、稳定性、活动程度,(二)术后评定,术后12天、术后l周、2周(住院病人),术后1个月、3个月和半年 (门诊病人)进行评测,1心、肺功能，心率、血压、呼吸,2伤口情况,局部皮肤红、肿、热，伤口愈合情况，渗出,3关节水肿,浮髌试验判断关节内有无积液及程度,关节周围组织的围径可判断软组织肿胀,4关节疼痛,5关节活动状况,髋关节范围：屈130外展0内收5外旋30,膝关节范围：屈90伸展中立位,6X线检查,观察假体位置、关节对线、骨,7上、下肢肌力,MMT，肌力是否影响手术关节稳定性,8活动及转移的能力,床上活动、坐位、站立、行走、上下楼梯、走斜坡,9门诊随访,膝关节的稳定性和活动度,10分析步态,步幅、步频、步宽，行走时站立相和摆动相步态,疼痛、肌力下降、 本体感觉下降造成的步态,11功能性活动能力,二、康复治疗,(一)术前康复治疗,1术前康复教育,了解手术、手术并发症、术后康复,2增加患肢及其他肢体的肌力训练,3教病人学会深呼吸及咳嗽，预防卧床引起肺部感染,4教病人术后应用的训练方法,床上及转移活动，各关节的主动助力主动活动,5指导患者使用必要的辅助器具,(二)术后康复治疗,1消肿、止痛,(1) 冰疗,降低软组织温度，减轻软组织肿胀及疼痛,12次/日，30分钟/次，710天一疗程,(2) 经皮神经电刺激,3060分钟/次，12次/日；710天一疗程,2体位的摆放,髋关节置换术应避免四种危险的体位：, 髋屈曲超过90, 下肢内收超过身体中线, 伸髋外旋, 屈髋内旋,后外侧入路：避免屈曲90 过度旋转和内收,前外侧入路： 避免外旋,所有患者避免伸髋外旋,膝关节置换术无特别的体位摆放要求,3预防合并症的训练,预防伤口感染、肺部感染、深静脉血栓,深呼吸训练、咳嗽练习,踝关节“泵”式往返训练、床上活动,4增强肌力的训练,(1) 肌力训练：术前教育持续到术后康复训练,(2) 手术后l2天,手术一侧关节周围肌肉的等长收缩,髋关节：梨状肌、臀中肌、臀小肌、髂腰肌、股四 头肌、臀大肌、股二头肌,膝关节：股四头肌、腘绳肌,非手术关节下肢和双上肢主动活动和抗阻训练,(3)手术1周后,关节周围肌肉的主动活动和渐进性抗阻训练,髋关节：屈肌、外展肌、后伸肌群、外旋肌群,膝关节：屈肌、伸肌,肌肉力量训练需要注意几个问题,首先：离心性收缩比向心性更符合生理需求,其次：渐进抗阻(抗阻运动强度逐渐增加),膝关节屈曲30时股四头肌和腘绳肌力量的训练可增加步行的稳定性和平衡能力,(4)增加上肢的肌力以帮助病人自理及转移,5关节活动范围的训练,(1) 持续被动运动,术后第2天可开始使用,2次/日，1h/次，每日增加510,(2) 关节助力主动、主动活动及CPM机,术后第23天，先借助外力活动膝关节,逐渐过度到自行主动屈、伸关节的训练,12次/日，3060分钟/次,(3) 牵伸练习,膝关节置换术，术后24周膝关节屈曲应达到90度,膝关节屈曲或伸展挛缩，进行屈伸牵伸训练,每次牵伸持续510秒钟，510次为1组，每日12组,6髋(膝)关节控制训练,(1) 仰卧训练, 骨盆下降训练,20次/组，2组/日, 搭桥训练：,20次/组，2组/日,(2) 坐位训练,抬小腿在不同的角度,维持510秒/次，1020次/组，2 组/日,(3) 站立位负重训练, 患腿站在体重秤上，健腿站在同一平面上, 患者站立不动，前面放一矮凳做上下楼梯的动作,7、转移能力的训练,(1) 卧位起坐转移,鼓励患者借助双臂支撑力量起坐,(2) 长腿坐床旁坐位转移,(3) 翻身活动,鼓励向患侧翻身，在确保安全情况下独立完成,(4) 坐站的转移,起立时躯体重心移动过程中患侧屈髋不能超过90,坐位时，膝关节水平高度不能超过髋关节,(5) 洗手间的转移方法,患腿放前，缓慢坐下,坐下时，患侧伸直放前，健侧屈曲,8负重训练和步态训练,具有一定的肌力和平衡能力时进行负重训练：,2月内负重0,3个月达25，即足尖着地,4个月达50，即足前部踏地,5个月达 75，足跟离地,6个月达100，全足着地,一般可在术后的37天开始训练,可借助平衡杠、助行器从部分负重开始,5周后可微蹲，逐步过渡到手术后68周负重,步态训练：,站立相：,髋伸展，膝屈伸控制， 髋、膝、踝的协调运动,患肢的负重训练,摆动相：,摆动时屈髋屈膝，伸髋屈膝,足跟着地时伸膝和足背屈,有一定步行能力后，开始进行上、下楼梯训练,上楼时非手术肢体先上，下楼时手术肢体先下,9功能性独立能力的训练,术后鼓励病人立即进行床上的功能性活动,如桥式运动及翻身练习,术后l周，鼓励病人自行穿衣，入厕，行走,注意避免特殊体位，以防假体脱位或磨损,不能交叉脚、坐低椅、使劲向前弯腰拾物品,术后56周，训练上下楼梯，骑自行车和乘车,避免下肢关节负荷的运动，跑步、跳跃和举重,保护关节的要点：,维持良肢位，减轻对关节的压力,避免同一姿势长时间负荷,保持良好的肌肉力量和关节活动范围,维持正常的关节和骨的对线,在疼痛时避免继续负重,调整工作环境，以适应身体正常解剖结构,能量节约技术的要点：,生活中注意休息、劳逸结合,保持良肢位,不宜负重的关节应不负重,急性疼痛时减少活动,10心理咨询与支持, 培养积极的情绪状态, 教会患者正确运用心理防御机制, 纠正错误认知活动，建立正确的求医行为,髋、膝关节置换术后运动疗法的注意事项,1髋、膝关节置换术后，所提供的运动疗法方案中的方法及数据均按一般常规情况制定,根据病人术前的整体身体素质、病人对康复运动练习的反应、手术方法及病人对今后运动的特殊要求等作适当调整,运动疗法方案个体化、渐进化及全面化,2进行功能练习前向病人说明目的和方法要领,让病人充分配合功能练习,调动其自觉性和主动性,3进行术后功能练习时会存在一定程度纳疼痛,如果疼痛在练习停止半小时内消退至原水平,则不会对组织造成损伤，应予以耐受,4关节活动度练习后，冰敷1520分钟,平时应尽可能保持患下肢抬高放置,5注意在改善关节活动度的同时,注意肌肉力量的练习，否则易致关节不稳,6肌力练习应集中练习至肌肉酸胀疲劳感,但不应引起第二天的肌肉酸痛或疲劳为度,肌力练习时不应引起疼痛,7肌力练习,根据肌肉疲劳及超量恢复规律进行肌力练习,8、肌力练习,用力的等长收缩可导致显著的血压升高,对心血管造成额外的负荷,高血压、冠心病应禁忌过分用力的等长练习,运动时要避免闭气动作,9术侧肢体康复练习,重视健侧及整体身体素质的提高,10、进行练习时应循序渐进,运动强度由小到大,运动时间由短到长,动作的复杂性由易到难,休息时间和次数由多到少,重复次数由少到多,动作组合从简到繁,11练习时应注意安全,经常询问病人的感觉,根据病人的反应调整治疗强度,12进行练习时应持之以恒，,运动疗法具有良好的效应积累以及远期作用,时间越久，效果越好，要坚持长期练习,髋、膝关节置换术和现代康复技术结合的新理念,根据病人疾病恢复后希望所能达到的运动目标,制定短期及长期的计划,传统康复：强调关节活动度和肌力练习,现代康复：强调本体感觉训练和敏捷性训练,主动伸直膝关节,被动伸直膝关节,被动伸直膝关节,主,动,屈,膝,练,习,主动屈膝练习,主,动,屈,膝,练,习,被动屈膝锻炼,被动屈膝锻炼,被动屈膝锻炼,股四头肌锻炼,股四头肌锻炼,脚,踏,车,练,习,上,楼,练,习,双,拐,的,正,确,使,用,使,用,双,拐,行,走,单,拐,的,使,用,CPM,