登革热诊疗指南课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,登革热诊疗指南,2014,年,10,月,23,日,登革热是由登革病毒引起的急性传染病，主要通过埃及伊蚊或白纹伊蚊叮咬传播。,一、病原学,登革病毒属黄病毒科黄病毒属。登革病毒共有,4,个血清型（,DENV-1,、,DENV-2 DENV-3,和,DENV-4,），,4,种血清型均可感染人，其中,2,型重症率及病死率均高于其他型。,二、流行病学,（一）传染源。登革热患者、隐性感染者和登革病毒感染的非人灵长类动物以及带毒的媒介伊蚊。,（二）传播途径。主要通过伊蚊叮咬传播。传播媒介主要为埃及伊蚊和白纹伊蚊。,二、流行病学,（三）易感人群。人群普遍易感，但感染后仅有部分人发病。登革病毒感染后，人体可对同型病毒产生持久免疫力，但对异型病毒感染不能形成有效保护，若再次感染异型或多个不同血清型病毒，机体可能发生免疫反应，从而导致严重的临床表现。,二、流行病学,（四）流行特征。登革热流行于全球热带及亚热带地区，尤其是在东南亚、太平洋岛屿和加勒比海等,100,多个国家和地区。我国各省均有输入病例报告，广东、云南、福建、浙江、海南等南方省份可发生本地登革热流行，主要发生在夏秋季，居家待业和离退休人员较多。,三、临床表现,登革热的潜伏期一般为,3,15,天，多数,5,8,天。,登革病毒感染可表现为无症状隐性感染、非重症感染及重症感染等。登革热是一种全身性疾病，临床表现复杂多样。典型的登革热病程分为三期，即急性发热期、极期和恢复期。根据病情严重程度，可将登革热分为普通登革热和重症登革热两种临床类型。,三、临床表现,急性发热期一般持续,2,7,天。于病程第,3,6,天在颜面四肢出现充血性皮疹或点状出血疹。典型皮疹为见于四肢的针尖样出血点及“皮岛”样表现等。可出现不同程度的出血现象，如皮下出血、注射部位瘀点瘀斑、牙龈出血、鼻衄及束臂试验阳性等。,三、临床表现,在血浆渗漏发生前，患者常常表现为进行性白细胞减少以及血小板计数迅速降低。不同患者血浆渗漏的程度差别很大，如球结膜水肿、心包积液、胸腔积液和腹水等。红细胞比容（,HCT,）升高的幅度常常反映血浆渗漏的严重程度。,三、临床表现,部分病例可出现胸闷、心悸、头晕、端坐呼吸，气促、呼吸困难，头痛、呕吐、嗜睡、烦躁、谵妄、抽搐、昏迷、行为异常、颈强直，腰痛、少尿或无尿，黄疸等严重脏器损害的表现。,三、临床表现,（三）恢复期。极期后的,2,3,天，患者病情好转，胃肠道症状减轻，进入恢复期。部分患者可见针尖样出血点，下肢多见，可有皮肤瘙痒。白细胞计数开始上升，血小板计数逐渐恢复。,多数患者表现为普通登革热，可仅有发热期和恢复期。少数患者发展为重症登革热。,四、重症登革热的预警指征,（一）高危人群,1,、二次感染患者；,2,、,伴有糖尿病、高血压、冠心病、肝硬化、消化性溃疡、哮喘、慢阻肺、慢性肾功能不全等基础疾病者；,3,、老人或婴幼儿；,4,、肥胖或严重营养不良者；,5,、孕妇。,四、重症登革热的预警指征,（二）临床表现,1,、退热后病情恶化；,2,、腹部剧痛；,3,、持续呕吐；,4,、胸闷、心悸；,5,、嗜睡，烦躁；,6,、明显出血倾向；,7,、血浆渗漏征；,8,、肝肿大,2 cm,；,9,、少尿。,四、重症登革热的预警指征,（三）实验室指征,1,、,血小板计数低于,50 x 10,9,/L,；,2,、红细胞压积升高（较基础值升高,20,%,以上）。,1,、血常规：白细胞总数减少，多数病例早期开始下降，病程第,4,5,天降至最低点，白细胞分类计数以中性粒细胞下降为主。多数病例有血小板减少，最低可降至,10 x 10,9,/L,以下。,2,、尿常规：可见少量蛋白、红细胞等，可有管型出现。,六、实验室检查,六、实验室检查,3,.,血生化检查：超过半数的患者转氨酶、乳酸脱氢酶升高，部分患者,CK/CK-MB,、,BNP,、肌钙蛋白、尿素氮和肌酐升高等。,ALT,和,AST,呈轻中度升高，少数患者总胆红素升高，血清白蛋白降低。部分患者可出现低钾血症等电解质紊乱；出凝血功能检查可见纤维蛋白原减少，凝血酶原时间和部份凝血活酶时间延长，重症病例的凝血因子,、,、,、,和,减少。,六、实验室检查,急性发热期可应用登革热抗原,(NS1),检测及病毒核酸检测进行早期诊断，有条件可进行血清学分型和病毒分离。,六、实验室检查,初次感染患者，发病后,3,5,天可检出,IgM,抗体，发病,2,周后达到高峰，可维持,2,3,月；发病,1,周后可检出,IgG,抗体，,IgG,抗体可维持数年甚至终生；发病,1,周内，在患者血清中检出高水平特异性,IgG,抗体提示二次感染，也可结合捕获法检测的,IgM/IgG,抗体比值进行综合判断,。,（一）登革热的诊断。,根据流行病学史、临床表现及实验室检查结果，可作出登革热的诊断。在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果作出诊断。,八、诊断与鉴别诊断,八、诊断与鉴别诊断,1,、疑似病例：符合登革热临床表现，有流行病学史（发病前,15,天内到过登革热流行区，或居住地有登革热病例发生），或有白细胞和血小板减少者。,八、诊断与鉴别诊断,2,、临床诊断病例：符合登革热临床表现，有流行病学史，并有白细胞、血小板同时减少，单份血清登革病毒特异性,IgM,抗体阳性。,八、诊断与鉴别诊断,（二）重症登革热的诊断。,有下列情况之一者：,1,、,严重出血：皮下血肿、呕血、黑便、阴道流血、肉眼血尿、颅内出血等；,八、诊断与鉴别诊断,2,、休克：心动过速、肢端湿冷、毛细血管充盈时间延长,3,秒、脉搏细弱或测不到、脉压差减小或血压测不到等；,3,、严重的器官损害：肝脏损伤（,ALT,和,/,或,AST 1000 IU/L,）、,ARDS,、急性心肌炎、急性肾功能衰竭、脑病和脑炎等表现。,八、诊断与鉴别诊断,（三）鉴别诊断。,登革热的临床表现多样，注意与下列疾病相鉴别。与发热伴出血疾病如基孔肯雅热、肾综合征出血热、发热伴血小板减少综合征等鉴别；与发热伴皮疹疾病如麻疹、荨麻疹、猩红热、流脑、斑疹伤寒、恙虫病等鉴别；有脑病表现的病例需与其它中枢神经系统感染相鉴别；白细胞及血小板减低明显者，需与血液系统疾病鉴别。,目前尚无特效的抗病毒治疗药物，主要采取支持及对症治疗措施。治疗原则是早发现、早诊断、早治疗、早防蚊隔离。重症病例的早期识别和及时救治是降低病死率的关键。,九、治疗,九、治疗,（一）一般治疗。,1,、,卧床休息，清淡饮食；,2,、,防蚊隔离至退热及症状缓解，不宜过早下地活动，防止病情加重；,3,、,监测神志、生命体征、液体入量、尿量，血小板，,HCT,电解质等。对血小板明显下降者，进行动静脉穿刺时要防止出血、血肿发生。,九、治疗,（二）对症治疗。,1,、,退热：以物理降温为主，对出血症状明显的病人，避免采用酒精擦浴。解热镇痛类药物可能出现严重并发症，应谨慎使用；,九、治疗,2,.,补液：口服补液为主，适当进流质食物，对频繁呕吐、进食困难或血压低的病人，应及时静脉输液；,3,.,镇静止痛：可给与安定、颅痛定等对症处理。,九、治疗,（三）重症登革热的治疗。,除一般治疗中提及的监测指标外，重症登革热病例还应动态监测电解质的变化。对出现严重血浆渗漏、休克、,ARDS,、严重出血或其他重要脏器功能障碍者应积极采取相应治疗措施。,九、治疗,1,、补液原则：重症登革热补液原则是维持良好的组织器官灌注。同时应根据患者,HCT,、血小板、电解质、尿量及血流动力学情况随时调整补液的种类和数量，在尿量达约,0.5,ml/kg/h,的前提下，应控制静脉补液量。,九、治疗,2,、,抗休克治疗：出现休克时应尽快进行液体复苏治疗，初始液体复苏以等渗晶体液为主（如生理盐水等），对初始液体复苏无反应的休克或更严重的休克可加用胶体溶液（如白蛋白等）。同时积极纠正酸碱失衡。液体复苏治疗无法维持血压时，应使用血管活性药物；严重出血引起休克时，应及时输注红细胞或全血等。有条件可进行血流动力学监测并指导治疗。,九、治疗,3,、出血的治疗：,（,1,）出血部位明确者，如严重鼻衄给予局部止血。胃肠道出血者给予制酸药。尽量避免插胃管、尿管等侵入性诊断及治疗；,（,2,）严重出血者伴血红蛋白低于,7,g/L,，根据病情及时输注红细胞；,九、治疗,（,3,）严重出血伴血小板计数低于,30 x 10,9,/L,，应及时输注血小板。,临床输血（包括红细胞、血小板等）时要注意输血相关急性肺损伤（,TRALI,）和血小板无效输注等。,九、治疗,4,、重要脏器损害的治疗：,（,1,）急性心肌炎和急性心功能衰竭,应卧床休息，持续低中流量吸氧，保持大便通畅，限制静脉输液及输液速度。存在房性或室性早搏时，给予倍他乐克或胺碘酮等抗心律失常药物治疗。发生心衰时首先予利尿处理，保持每日液体负平衡在,500,ml,至,800,ml,其次给予口服单硝酸异山梨酯片,30,mg,或,60,mg,。,九、治疗,（,2,）脑病和脑炎,降温、吸氧，控制静脉输液量和输液速度。根据病情给予甘露醇或利尿剂静脉滴注以减轻脑水肿。脑炎患者可给予糖皮质激素减轻脑组织炎症和水肿。出现中枢性呼吸衰竭应及时给予辅助通气支持治疗。,九、治疗,（,3,）急性肾功能衰竭,可参考急性肾损害标准进行分期，及时予以血液净化治疗。,（,4,）肝衰竭,部分患者可发生严重肝损伤，如出现肝衰竭，按肝衰竭常规处理。,5.,其他治疗：预防并及时治疗各种并发症。,十、中医药辩证论治方案治疗,