在急危重病中的输血进展课件

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急危重病的输血进展,输血医学的发展,1900,年,Karl Landsteiner,发现,ABO,血型系统，,1940,年发现,Rh,血型。到目前为止，共发现,23,个红细胞血型系统，,193,个抗原。,1914,年比利时人,Hustin,首次将枸橼酸盐与葡萄糖混合用于血液抗凝,二十世纪,60,年代前为全血输注,70,年代成分输血,80,年代重视病毒检测,我国目前的采供血状况,据,1999,年统计,我国年临床用血量为,1300,吨左右,并且每年以,7%,的速度递增。,目前年用血量,2700,+,吨,年需要,1000,万左右人次献血,我国依靠公民献血得到的年采血量为,1000,万吨,这一数字远远不能满足医疗需求,o,型血缺口更大。,我国人血清白蛋白每年需要,120,吨,相当于要,2,亿人年均献血,100,毫升,由于采血量不足,市场缺口达,60,吨至,80,吨。,用血量增长情况,2001,年,1700,吨,2007,年,2700,+,吨,2007,血浆用量大幅度增加,红细胞的输注相对合理,医疗服务上涨,=,用血量上升,新技术的开展,:,肝移植、人工肝、大血管手术等,我国现阶段普遍存在的问题,不合理搭配用血,替代应用,输注无效，不查原因,临床医生不珍惜血液,我国输血量,用血量,2700+,吨,/,年，其中术中输血占,62%,，,35%,50%,并非必要,全球面临“血荒”危机,“太平血”,“万能血”,“缺多少，输多少”,临床输血的观念需要更新,全血比较全的观念,新鲜血比保存血好的观念,急性失血需要补全血的观念,输血对病人好处多害处少的观念,一、 更新全血比较全的观念,全血并不全，理由是：,1.,保存液（,CPD-A),是针对红细胞设计的,;,2.,血液的保存条件（,26 ,）也是针对红细胞；其余成分发生“保存损害”；,3.,血小板需要在,222,振荡条件下保存,;,4.,白细胞中的粒细胞是短命细胞，很难保存；,5.,因子,和,不稳定,要求,-18,保存，,4,保存,1,3,天活性丧失,50%;,6.,全血除红细胞外，其余成分浓度低。,二、更新新鲜血比保存血好的旧观念,新鲜全血的新鲜度难下定义；,输血目的不同，新鲜全血的含义不一样；,1.,补充红细胞，保存期内的全血视为新鲜血；,2.,补充粒细胞，,8,小时内的全血视为新鲜血；,3.,补充血小板，,12,小时内的全血视为新鲜血；,4.,补充凝血因子，,6,小时内的全血视为新鲜血。,(,三,),输新鲜血输血风险更大,三、更新急性出血需要补充全血的旧观念,失掉的的确是全血，补充的全血并不全；,失血后的代偿机制和体液转移,1.,血流重新分布,;,2.,组织间液迅速向血管内转移,(,自身输血,),。,尽快输液扩容而不是输血：,1.,研究证实输生理盐水比输血好；,2.,二战时用大量血浆抢救伤员效果差；,3. 50,年代发现失血性休克用晶体液扩容能预防肾衰；,4. 70,年代证实失血性休克不但血容量,，组织间液容量也,；,5.,不用晶体液补充“额外”减少，导致严重后果；,6.,动物实验证实先输晶体液好；,7.,临床经验证明扩容要“先晶后胶”。,四、更新输血对病人好处多，害处少的旧观念,输全血起不到预防血细胞减少的作用：,1.,人体有维持血液生理平衡的功能,;,2.,不相容的血液成分将迅速破坏。,输全血不能增强机体抵抗力：,1.,全血中的免疫球蛋白含量低；,2.,全血中的抗体含量少；,3.,静注丙球有增强抵抗力的作用。,输全血解决不了营养问题。,输全血或血浆不能促进伤口愈合。,全血、血浆和白蛋白不宜当营养品使用：,1.,白蛋白在体内半存留期太长；,2.,氨基酸释放缓慢；,3.,主要氨基酸（如色氨酸）含量低；,4.,口服食品或肠胃外营养疗效好；,5.,全血或血浆当营养品使用冒风险。,输血对人类健康有威胁,大量输血的患者用掉了所有血源的,50%,大量输血的患者死亡率也是,50%,RBC,输注,20U,后死亡风险大增,大量输血患者的致命三联症：凝血病理、 酸中毒、低体温,输血对人类健康有威胁,1,、急性与迟发性溶血反应（,HTR,）,灾难性,HTR,罕见,1/500000,1/33000U HTR,来自对,ABO,抗原产生的,IgM,抗体，经由补体结合和 免疫物形成,溶血,少至,10,15ml,不相容的,ABO,血引起： 发热（,48%,） 低血压（,15%,） ,DIC,、,急性血管内溶血,2,、急性非溶血反应,输血时发热,0.5%,1.5%,（储血中的细胞因,子，对供体淋巴细胞产生的抗体及储血袋,污染）,过敏反应,1%,（补体或其它血浆蛋白、药物,或可溶性过敏原）,呼吸窘迫,/,低氧血症（液体超负荷、过敏反,应及急性肺损伤）,代谢：凝血病、低温及高钾血症,3,、血液性病原体传播,（,1,）传播原虫、寄生虫病：疟疾、丝虫病、弓形体,（,2,）艾滋病病毒（,HIV,）,1200 000,2000 000U,全球,HIV,感染者约,5%,10%,经血传播,美国因输血引起的艾滋病占其总数的,1.7%,全世界,5%,10%,的,AIDS,感染是输注了染有,HIV,的,血或血制品,（,3,）丙型肝炎（,HCV,）,130 000,250 000U,我国正常人群中抗,HCV,阳性率,1.35%,，,个体献血者,13.6%,，个别地区高达,35.8%,65.9%,HCV,占输血后肝炎的,90%,50%,以上,HCV,感染者慢性肝炎,20%,肝硬化（,20,年）肝癌（,1%,5%,）,（,4,）乙型肝炎（,HBV,）,134 000U,我国感染率占总人口数的,10%,输血后乙肝发生率为,0.3%,1.7%,，占输血后肝,炎病例的,7%,17%,（,5,）丁型肝炎（,HDV,）,它的传染依赖于,HBV,的存,在，即抗体感染,HDV,后，必须同时感染,HBV,后,才能复制引起肝炎,（,6,）庚型肝炎（,HGV,）,健康供血者检出率,16%,静脉吸毒、输血或使用过血液制品人群检出率,52%,73%,。现已确诊该病毒经血液传播。,（,7,）输血传播病毒（,TTV,）,献血者阳性率,5%,14.7%,高危人群：多次输血或血液制品；静脉吸毒者；血液透析者；,器官移植者。,目前尚缺乏相关性肝炎的证据,（,8,）巨细胞病毒（,CMV,）,献血者抗体阳性率,50%,（,100%,）,早产儿、骨髓移植、器官移植、恶性 肿瘤及,AIDS,等免疫低下者，,经血输入后可产生症状，甚至死亡。,（,9,）嗜人,T,细胞白血病病毒,日本等地流行较广，我国流行较低，至今尚无病例报道。,（,10,）,EB,病毒，类,TTV,小病毒（,TLMV,）,及尚未认识的经血传播,病毒。,4,、输血与免疫抑制,输血后相关免疫抑制机制尚不清楚，可能系非特,异性免疫抑制、封闭性抗体、血浆抑制因子、克,隆缺失、抗独特型抗体、抑制性淋巴细胞、抑制,NK,细胞的活性，供、受者微嵌合体白细胞的形,成有关。,增加癌症复发率、术后感染率，缩短术后生存时,间,动物试验 围术期输血促进肿瘤生长和转移,大肠癌术中接受异体输血病人,5,年生存率低于未,输血者,感染增加,WBC,及分解产物,免疫抑制,5,、大量输血与严重创伤病人,MOF,创伤后炎性介质和细胞因子的二次打击作用,输血量,MOF,与伤后,12h,输血量密切相关,Moore,：,513,例创伤病人平均输入,13U58%MOF,（,49/513,）,另,1,组：,33,例,RBC26U100%MOF,死亡率,57%,26,例,RBC,12UMOF,（,0,）,死亡中（,0,）,Davis,（,1990,1995,）,2954,例创伤，输血,6U,MOF 77%,细胞因子和炎性介质的毒性作用,库血中含有大量来自,WBC,和其他细胞的,LPS,、,PAF,、,TNFa,、,IL,及内毒素。,微循环障碍,库血储存时间越长、凝血块及碎骨,量,2,5d,血小板组成的聚合物,10dPT,、,WBC,和纤维蛋白一体的大颗粒,每输入,5UPT,100000/mm,3,出血倾向,每输入,20U,出血,DIC,急危重病人,如何科学节约合理用血,输血指征,一切以病人疗效来评价,Hb,、,Hct,是输血的眼睛,中国人,600800ml,出血能否不考虑输血,凝血机制的动态测定,患者的心肺储备功能,大出血的抢救原则,先止血，后输血,先补液，后输血,先输血浆，后输血,适时补充血小板,如果,FFP,不能纠正凝血因子和纤维蛋白原水平，要及时补充冷沉淀,急性失血的输血指征,急性失血量超过总血容量的,20%,30%,失血,20%,（,800,1000ml,）,晶体扩容、,循环稳定、,HCT0.3,，,不必输血,严重创伤合并感染患者,HCT,提高至,0.35,， 甚至以上，死亡率,胶体液扩容，失血量血容量,30%,，晶体液,3000,4000ml,胶体液（,4:1,）,失血量在血容量的,30%,以下，不必需胶体液,危重患者的失血原因,创伤,外科手术,胃肠道失血,肾脏替代治疗时的血液丢失,医源性失血：,40,70ml/d,是普通病人的,2,倍,危重患者的贫血原因,TNR-,、,IL-1,、,IL-6,等大量释放，直,接抑制红细胞生成,感染减少铁利用,EPO,合成减少,炎症或脓毒症激活补体，破坏红细胞,脓毒症患者红细胞变形能力降低,重危患者的输血指征,过去认为，增加,DO,2,和,CI,生存率,100g,120g/L,超正常值的,D,2,和,CI,不能改善生存率,低危病人,Hb70g,90g/L,；,高危病,100g,120g/L,应根据血压、血气、末梢温度及尿,量综合评估,新鲜血（采血后,24h,）,保存,12h,内全血,同时补充,RBC,和,WBC,保存,1d,（,因子）或,5d,（,因子）,补充,RBC,和不稳定的凝血因子,保存,10d,（,CPD,）,或,5d,（,ACD,）,全血,补,RBC,和血浆,1,袋血主要是,RBC,和血浆、粒细胞和不稳定凝,血因子不够，常不用新鲜血，而用冷沉淀,全血输注,全血,血液的全部成分和保存液（抗凝,剂）,保存全血（,42,）,主要质量标准：输后,24h,循环内存活,RBC,70%,保存期：,ACD,全血,21d,；,CPD,全血,21d,28d,ACDA,和,CPDA35d,CPD,全血比,ACD,优越,全血的缺点,大量输全血可使循环超负荷,。,全血中的血浆可扩充血容量；,输血量过大或速度过快可发生急性肺,水肿；,老年人、婴幼儿及危重患者危险性更大。,全血输入越多，患者的代谢负担越重。,全血中“保存损害”产物多；,全血输入越多，患者肝肾功能代谢负担越重。,全血容易产生同种免疫，不良反应多。,全血中有多种复杂的血型抗原；,刺激机体产生相应抗体（同种免疫）；,全血输入越多，不良反应也越多。,全血内所含的成分不浓、不纯和不足一个治疗剂量，疗效差。,全血是宝贵的社会资源，盲目输注全血是对血源的浪费。,全血只适用于血容量不足、进行性出血、大量失血患者。,输全血适应证,全血可用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克患者；,或存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量,30%,的患者（我国临床输血技术规范规定）,。,注意事项,有下列情况之一不宜输注全血：,心功能不全或心力衰竭的贫血患者；,需要长期或反复输血的患者；,对血浆蛋白已致敏，例如缺,IgA,而已产生,IgA,抗体的患者；,由于以往输血或妊娠已产生白细胞或血小板抗体的患者；,血容量正常的慢性贫血患者；,可能施行骨髓移植及其它器官移植患者。,此外，,全血也不宜用于单纯为了补充血容量,。因为晶体液和胶体液既有扩容效果，又无输血传播疾病的风险。,新鲜冰冻血浆,（,FFP,）,采出的全血于,6,8,小时内将血浆分出，并迅速在,30,条件下冰冻成块即制成。该制品几乎含有全部凝血因子。,一、适应证,(,一,),单个凝血因子缺乏的补充；,(,二,),肝病病人获得性凝血功能障碍；,(,三,),大量输血伴发的凝血功能障碍；,(,四,),口服抗凝剂过量引起的出血；,(,五,),抗凝血酶,缺乏；,(,六,),免疫缺陷综合征；,(,七,),血栓性血小板减少性紫瘕。,二、注意事项,(,一,)FFP,不宜用于补充血容量和营养；,(,二,) FFP,不能在室温下自然融化，而要在,37 ,水浴中融化；,(,三,),融化后的,FFP,应尽快输用；,(,四,),要求,ABO,同型输注或相容输注。 * 普通冰冻血浆与,FFP,的主要区别是缺少两种不稳定的凝血因子（,和,）。,冷沉淀,冷沉淀是将新鲜冰冻血浆（,FFP,）,置,4,条件下融化，有一部分不易融解的白色沉淀物即为冷沉淀。,一、冷沉淀含有,5,种主要成分：,1,丰富的因子,（约,100IU,）；,2,丰富的纤维蛋白原（,200,300mg,）；,3,血管性血友病因子（,vWF,）；,4,纤维结合蛋白；,5,因子,X,。,二、用途：,1,治疗儿童及成人（轻型）甲型血友病；,2,治疗先天性或获得性纤维蛋白原缺乏症；,3,治疗血管性血友病；,4,治疗因子,X,缺乏症（罕见）；,5,补充纤维结合蛋白。,治疗性血浆置换（,TPE,）,TPE,清除血浆中毒物，同种或自身抗体，免,疫复合物及异常蛋白成分,适应证,中毒症：外源性药物中毒和内源性中毒,高粘滞综合征：,IgM,型多发性骨髓瘤,格林,-,巴利综合征（,GBS,）,重症肌,无力,SLE,Rh,血型抗原致敏孕妇,处理高或低血容量,TPE,过程注意调整用药剂量,大力提倡自体输血,（,1,）自体输血的优点,解决急需而血源短缺的困难,不需测血型及交叉配合，扩容快捷及时,无输血反应，有利于解决,Rh,阴性等,不产生血源性疾病的传播,不产生对,RBC,、,WBC,、,蛋白抗原等血液成,分的免疫反应,节约血源和开支,（,2,）自体输血方式：,预存式、稀释式、回收,式,（,3,）自体输血的储备,预存自体血，术前自身采血,200,400ml/5,7d,，,术前,3d,停止。德国,89%,，澳大利,亚,60%,，日本自存血,800,1200ml,占,80%,90%,术中自血回收,心血管术中出血或外伤出血、脾破裂、,肝破裂、肠系膜血管出血,术后引流血,心脏手术、膝关节成形术等,