下肢动脉硬化闭塞症课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,下肢动脉硬化闭塞症的外科治疗,何谓动脉硬化闭塞症,动脉硬化闭塞症（,Arteriosclerosis obliterans,ASO,）是指动脉壁因粥样硬化引起的慢性动脉闭塞性疾病，以下肢最常见，本病多见于中老年男性，发病率呈逐渐增高趋势。,危险因素,家族史,年龄（男性,45,岁，女性,55,岁）,吸烟,肥胖,运动少,生活不规律,过度紧张（工作、生活压力大）,饮食不健康,下肢动脉硬化闭塞症有何表现,症状,临床症状主要取决于肢体缺血的发展速度和程度。,初起症状是患肢发凉、麻木、感觉异常、间歇性跛行等。,发展后可出现静息痛及组织坏疽、缺血性神经病变、皮肤色泽改变、皮肤附属器营养障碍、废用性肌萎缩及关节僵硬等症状。,主髂动脉闭塞的男性患者常有阳萎。,体征,体检有缺血肢体肤色苍白、发花，皮肤皱缩、干燥有鳞屑、趾甲增厚、体毛脱失、肢体肌肉萎缩等。,触诊皮温凉、厥冷，闭塞部位远侧的动脉搏动减弱或消失，末梢血管充盈时间延迟。,严重缺血者肢体感觉、运动功能丧失、垂足、局部皮肤溃疡甚至肢体坏疽。,CLI,（,critical limb ischemia,）的自然病程,CLI,患者的一年死亡率,20%,，近一半病例为救肢需要手术治疗。,未手术的,CLI,的病例，,6,月内的截肢率达到,40%,对于间歇性跛行患者，,5,年死亡率,50,；,CLI,患者，,5,年死亡率,70,80%,的患者死于血管事件，,其中,60%,死于冠脉事件，,10%,死于卒中,如此高的死亡率，主要是心脑血管事件，但却往往被临床忽视,如何正确掌握手术适应征,?,评估疾病的临床临床分期与分级,临床症状,-(fontaine,Rutherford),病变特点,-(TASC),评价患者的合并症（伴发疾病）,心、脑、肺等重要脏器功能、伴有糖尿病的情况,判断患者的生命预期,综合评价治疗风险与获益,年龄与合并症（恶性肿瘤、偏瘫等）对治疗的影响,了解患者的生活质量要求,单凭影像检查不能确定外科治疗,中国医学科学院 北京协和医院血管外科,下肢缺血的分级和分期,髂动脉病变的形态学分级：,A,：（单侧或双侧）髂总或髂外动脉的小于,3,公分的狭窄性病变,B,：单节段的,310,公分病变，未涉及股总动脉,髂总动脉和（或）髂外动脉总和不超过,5,公分的,2,处病变，病变不累及股总动脉,单侧髂总动脉闭塞,一般认为，上述,2,级是介入操作的理想情况。,C,：双侧髂总动脉和（或）髂外动脉狭窄长度在,510,公分，不涉及股总动脉,单侧髂外动脉闭塞，未累及股总动脉,单侧，涉及股总动脉的髂外动脉病变,双侧髂总动脉闭塞,D,：涉及髂总、髂外、股总动脉的多节段病变，通常大于,10,公分,单侧髂总动脉和髂外动脉闭塞,双侧髂外动脉闭塞,涉及主动脉和双侧髂动脉的广泛性病变,髂动脉病变患者，同时具有,AAA,或者其他病变需要主动脉或髂动脉手术治疗的,下肢动脉硬化闭塞症的物理检查,Doppler,彩超,MRA,CTA,DSA,下肢缺血治疗方案,1,、消除心血管危险因素（降脂、降糖、,戒烟等）,2,、运动锻炼有助于侧枝循环的建立,3,、药物治疗（中西医结合治疗）,4,、手术及介入治疗,5,、探索生物 治疗的新方法,一般治疗：,控制动脉硬化闭塞症的好发因素,戒烟；控制高血压病；降血脂治疗；严格控制血糖，有效的控制餐后血糖更是治疗 的关键；注意患肢保暖，但切忌给予缺血肢体热敷或 理疗，否则将会加重缺血肢体的坏死；患肢运动法和高压氧治疗；肥胖、缺氧、维生素,C,缺乏、精神紧张、情绪 激动等也是动脉硬化的易发因素，需有效控制。,特殊药物治疗包括抗凝、祛聚、扩张血管、溶栓和镇痛治疗等。其目的是防止自体动脉或转流血管血栓形成，促进侧枝循环的形成。肢体缺血的患者多因患肢疼痛而不能入睡和不思饮食，应选择镇痛效果好、作用时间长和副作用小的药物，同时可加用催眠药物。,重症下肢缺血（,CLI,）的手术适应征,没有明显手术风险和严重合并症的患者，均应考虑积极的手术或腔内治疗,手术还是腔内治疗？,主要依据,TASC,（病变特点为主要依据）,病人全身情况、合并症情况,中国医学科学院 北京协和医院血管外科,TASC,分型对手术方式的指导意义,TASC A,级：腔内治疗,TASC B,级：倾向于腔内治疗,TASC C,级：倾向于手术治疗,但要考虑到合并症，手术医师的经验和患者的全身情况，如果条件不适合，也可以进行腔内治疗,TASC D,级：外科手术治疗,中国医学科学院 北京协和医院血管外科,病变分型与方案的选择（,A,）,A,型：,单侧狭窄,/=10cm,单侧闭塞,/=5cm,选择方案：首选血管腔内技术,对于无症状的,A,型病变，不建议作预防性的干预。,病变分型与方案的选择（,B,）,B,型：,多个病变（狭窄或闭塞），每个,/=5cm,单个狭窄或闭塞,/=15cm,，不累及膝下腘动脉,单个或多个病变，没有连续的胫动脉来提高远端旁路的流量,严重钙化性闭塞,15cm,，伴或不伴严重钙化,在两次腔内治疗后狭窄或闭塞复发仍需要治疗,选择方案,：,优先选择开放手术治疗,但伴有高危因素时应该先选用腔内技术,同时应考虑手术医师的经验,病变分型与方案的选择（,D,）,D,型：,慢性的整个股总动脉或股浅动脉闭塞（,20cm,可累及腘动脉）,慢性的整个腘动脉和三分叉近端闭塞,选择方案,：,首选手术治疗（动脉旁路术）,股浅动脉、腘动脉,PTA,成功率,89%to 95%.,1,年通畅率,47%to 71%,5,年通畅率,26%to 48%.,主要影响预后的指标：,临床分期,病变形态,病变长度,流出道情况,股腘动脉支架,支架的一期通畅率,一,项非随机的列队研究：,1,年,P,通畅率,49%to 81%,一项荟萃分析：,3,年通畅率,63%to 66%.,一项前瞻性随机临床试验：,股浅动脉段病变，一期行镍钛合金自膨支架的中期疗效明显优于一期单一行球囊扩张,63%VS 37%,（,P=0.01,）。,股浅动脉狭窄的腔内治疗,中国医学科学院 北京协和医院血管外科,股动脉局限性闭塞病变的腔内治疗,Occlusion of SFA,股浅动脉闭塞的腔内治疗,中国医学科学院 北京协和医院血管外科,下肢动脉旁路术,自体静脉：,作为腹股沟下动脉旁路术的首选材料；,原位移植与倒置移植通畅率没有明显差别,自体静脉不足时，,PTFE,在膝上搭桥中，可以接受；通畅率较自体静脉稍差；,对于膝下旁路术，应采用复合材料,如果没有合适的静脉材料，而截肢的可能性很大时，可以考虑使用人工血管材料作为股胫后动脉搭桥的材料，但建议使用如动静脉瘘或静脉补片等辅助措施,股腘动脉旁路术,股浅动脉闭塞，大隐静脉原位旁路术,残余交通支,下肢动脉多节段病变：,-,髂动脉支架,+,股腘动脉搭桥术,Stent,Bypass,中国医学科学院 北京协和医院血管外科,髂、股动脉多节段闭塞,:,髂,-,股,-,腘动脉人工血管旁路术,中国医学科学院 北京协和医院血管外科,手术,VS,介入,前瞻性、随机对照研究：,对,263,例,PTA,或血管旁路术，,4,年的生存率、通畅率、保肢率，均无显著差异,但长段病变，旁路术,1,年通畅率显著高于,PTA,（,82%.vs.43%),Lancet 2005;366(9501):1925-1934,手术,VS,介入,对,100,例股浅动脉闭塞随机的覆膜支架,Viabahn,（,Gore-Tex,）和人工血管搭桥（膝上旁路）的前瞻性研究：,1,年的一期通畅率分别为,73.5%,和,74.2%,，二期通畅率分别为,83.9%,和,83.7%,*J Vasc Surg 2007;45:10-16,关于手术与介入？,不能说哪个好，哪个不好；,应当根据病人情况、病变特点等综合考虑,近年来，腔内治疗受到越来越多的关注,任何考虑到要手术的病人，都应当想到可否腔内治疗；,任何因合并症不能耐受手术的病人，都应当考虑是否可以尝试腔内治疗。,CLI,的外科治疗,选择哪种治疗方法？,腔内治疗？,or,手术治疗？,病人的症状和伴随疾病作为选择治疗方法的依据,TASC,具有重要临床指导意义,Thanks,