肝性脑病诊治进展课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肝性脑病治疗新进展,参考文献,中国肝性脑病诊断治疗专家共识,2009,欧洲肝病肠外营养指南,2009,2010 AASLD,资料,中国肝性脑病诊治共识意见,2013,几个问题,肝性脑病血氨一定升高吗？,肝性脑病发作一定要限制蛋白摄入吗？,肝性脑病可以使用白蛋白吗？,报告内容,概念,病因及诱因,发病机制,临床表现,检查,诊断及鉴别诊断,治疗,肝性脑病的概念,肝性脑病（,hepatic encephalopathy,，,HE,）过去称为肝性昏迷（,hepatic coma,）由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。,病因,肝硬化、重症肝炎、暴发性肝功能衰竭、原发性肝癌、严重胆道感染及妊娠期急性脂肪肝。,确定这些病因通常并不困难，但临床上常需在肝病基础上寻找诱发,HE,的因素。,诱因,药,苯二氮棹类、麻醉剂、酒精,氨,消化道出血、感染、便秘、蛋白摄入过多,低血容量,利尿、腹泻、呕吐、出血、大量放胸腹水,门体分流,手术或自然分流,血管阻塞,门静脉、肝静脉血栓,HCC,原发性肝癌,发病机制,一、氨中毒学说,二、细菌感染和炎性反应,三、,-,氨基丁酸,/,苯二氮卓（,GABA/BZ,）神经递质和,假性神经递质学说,四、其他,1.,低钠血症,2.,锰中毒,3.,乙酰胆碱减少,神经毒素,-NH3,对脑功能影响,干扰脑细胞三羧酸循环，能量供应不足,增加脑对中性氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸的摄取,增加脑星形胶质细胞合成谷氨酰胺,-,脑水肿,氨直接干扰神经的电活动,NH3,来源,一、肾脏肌肉少量产氨，消化道是氨产生的主要部位,二、肠道氨来源,谷氨酰胺在肠上皮细胞代谢后产生（谷氨酰胺,NH3,谷氨酸）,肠道细菌对含氮物质的分解（尿素,NH3,CO2,）,pH6,2013,重庆共识意见：,1,各种原因引起的急、慢性肝功能衰竭，尤其是肝硬化等终末期肝脏疾病是我国肝性脑病,/,轻微型肝性脑病的主要原因。,2,大多数肝性脑病轻微型肝性脑病的发生均有诱因。,出血、感染和电解质紊乱是常见诱因。,3,氨中毒学说仍然是肝性脑病轻微型肝性脑病的主要机制，多种因素相互协同，相互依赖，互为因果。共同促进了肝性脑病轻微型肝性脑病的发生和发展。,临床表现,一期（前驱期）焦虑、欣快激动、淡漠、睡眠倒错、健忘等轻度精神异常，可有扑翼样震颤（,flapping tremor,）。此期临床表现不明显，易被忽略。,二期（昏迷前期）嗜睡、行为异常（如衣冠不整或随地大小便）、言语不清、书写障碍及定向力障碍。有腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及,Babinski,征阳性等神经体征，有扑翼样震颤。,扑翼样震颤,临床表现,三期（昏睡期）昏睡，但可唤醒，各种神经体征持续或加重，有扑翼样震颤，肌张力高，腱反射亢进，锥体束征常阳性。,四期（昏迷期）昏迷，不能唤醒。由于患者不能合作，扑翼样震颤无法引出。浅昏迷时，腱反射和肌张力仍亢进；深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低。,肝性脑病临床分析,A,：急性肝功能衰竭相关肝性脑病,B,：门,-,体循环分流相关肝性脑病，无肝细胞损伤相关肝病,C,：肝硬化相关肝性脑病，伴门静脉高压或门静脉,-,体循环分流（包括轻微型肝性脑病）,C,型肝性脑病,检查,1.,血氨：慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑病患者多有血氨升高，急性肝性脑病患者血氨可以正常,2.,脑电图：脑电图的改变特异性不强，尿毒症、呼吸衰竭、低血糖亦可有类似改变。此外，脑电图对亚临床肝性脑病和,I,期肝性脑病的诊断价值较小,3.,诱发电位（,evoked potentiais,）：可用于轻微肝性脑病的诊断和研究。,血氨,肝性脑病患者血氨检测是最有价值的生化检查，但是测动脉还是静脉血氨呢？,动脉血氨为静脉血氨的,0.5-2,倍,要求隔绝空气，,30,分钟内做完。,正常静脉血氨水平并不能排除,HE,。,因此测定动脉血氨更为合理。,检查,4.,心理智能测验（,psychometric test,）适合于肝性脑病的诊断和轻微肝性脑病的筛选。这些方法简便，无需特殊器材，但受年龄、教育程度的影响,5.,影像学检查：急性肝性脑病患者头部,CT,或,MRI,可发现脑水肿；而慢性可有不同程度脑萎缩,6.,临界视觉闪烁频率（,critical fricker-fusion frequency,）,:,用于检测轻微肝性脑病,数字连接试验,1,4,期,HE,的诊断可依据下列异常而建立,有严重肝病和（或）广泛门体侧支循环形成基础,出现精神紊乱、昏睡或昏迷，可引出扑翼样震颤,有肝性脑病的诱因,反映肝功能的血生化指标明显异常及（或）血氨增高,脑电图异常,轻微,HE,的诊断依据：,有严重肝病和（或）广泛门体侧支循环形成的基础；,心理智能测验、诱发电位、头部,CT,或,MRI,检查及临界视觉闪烁频率异常。,鉴别诊断,精神疾病,中毒性脑病，包括酒精性脑病或酒精戒断综合征、急性中毒、重金属,(,汞、锰等,),脑病等,其他代谢性脑病，包括酮症酸中毒、低血糖症、低钠血症、肾性脑病、肺性脑病和韦尼克脑病等。,颅内病变，包括蛛网膜下腔、硬膜外或脑内出血，脑梗死，脑肿瘤，颅内感染，癫痫等。,治疗,去除诱因,限制蛋白摄入,减少肠道内氨的生成和吸收,促进氨的代谢,改善氨基酸平衡,基础疾病的治疗,蛋白,细,菌,NH,4,+,NH,3,治疗,传统的观点：肝性脑病患者需短期限制蛋白的摄入，从而降低血氨。,治疗,最新的观点：,限制蛋白，短时间内并不能降低血氨,需要考虑蛋白质代谢,终末期肝硬化患者的骨骼肌组织替代功能衰竭的肝脏发挥去氨作用,治疗,结果：两组,HE,发作无明显差异，两组患者的蛋白合成率相当，但是低蛋白组患者蛋白分解率明显增高。,肝性脑病可以使用白蛋白吗？,vs,白蛋白,白蛋白,血氨,VS,治疗,去除诱因,限制蛋白摄入,减少肠道内氨的生成和吸收,促进氨的代谢,改善氨基酸平衡,基础疾病的治疗,减少肠道内氨的生成和吸收,清洁肠道,降低肠道,PH,抑制肠道细菌生长,抑制肠道细菌生长,新霉素,甲硝唑,利福昔明,喹诺酮类,利福昔明,是利福霉素的衍生物。,特点为广谱，口服不吸收，是一种高效低毒的,肠道抗生素,。,药物,抗菌谱,副作用,利福昔明,对金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，肠球菌，艰难梭状杆菌，拟杆菌有效,周围水肿，恶心，胀气，头痛,氨基糖甙类,对上述细菌活性极低,肾功能不全，损伤听力,喹诺酮类,抗菌谱较利福昔明窄,中枢神经系统副作用,EASL2014,：利福昔明可预防急性出血患者发生肝性脑病,该研究连续地选择了年龄为,18-75,岁、伴有静脉曲张破裂出血的肝硬化患者,53,名,，排除肝性脑病患者，随机分为,L,（,lactulose,）组和,R,（,rifaximin,）组。,两组患者均根据,Baveno V,指南采取急性静脉曲张破裂出血的标准方案治疗,R,组：,26,人（平均年龄,42.3,岁，,21,名男性,；,服用利福昔明,）,L,组：,27,人（平均年龄,44.2,岁，,22,名男性,；,服用乳果糖）,出血情况（平均动脉压,80.010.3 VS 81.59.6mmHg,）、血红蛋白浓度（,8.11.6 VS 8.61.9 g/dL,）、出血后距内镜治疗的时间（,6.52.5 VS 7.02.9,小时）,、,食管源性出血的比例（,93%VS 88%,）,、,肝性脑病的发生率（,L,组,5/27 VS R,组,4/26,）和死亡率（,L,组,3/27 VS R,组,3/26,）都相似。,在预防急性静脉曲张破裂出血患者发生肝性脑病的作用上，利福昔明与乳果糖效果相近,尿素酶抑制剂及,根除幽门螺杆菌,(HP),治疗,尿素酶抑制剂乙酞轻酞胺、辛酞轻酞胺或烟酞经酞胺等能特异地抑制肠内各种尿素酶,(,包括细菌的尿素酶,),，减少,NH3,的形成。,Hp,可产生尿素酶，导致尿素分解，血氨升高，促进,HE,的发展,。,根除幽门螺杆菌,(HP),治疗对,HE,发生的贡献及根除治疗的价值仍需进一步研究。,益生菌制剂的使用,含双歧杆菌、乳酸杆菌的微生态制剂可通过调节肠道菌群结构，抑制产尿素酶细菌的生长。从而减少肠道氨及其他毒性物质的产生及吸收。,益生菌制剂的使用,开放性研究，包括,190,例肝硬化病人，其中,55%,有,MHE,。治疗,1,月。,分组,乳果糖,30-60ml/d,益生菌胶囊（包括乳酸杆菌、粪链球菌的四联活菌制剂）,同时接受两种治疗,结果：患者在神经心理测试、,P300,听觉诱发电位及血氨等指标上均有明显的改善，且三组间疗效相当。,Sharma P et al.Eur J Gastroenterol Hepatol.2008,20:506-511,治疗,去除诱因,限制蛋白摄入,减少肠道内氨的生成和吸收,促进氨的代谢,改善氨基酸平衡,基础疾病的治疗,促进氨的代谢,苹果酸,草酰乙酸,天门冬氨酸,延胡索酸,精氨琥珀酸,三羧酸循环,精氨酸,瓜氨酸,鸟氨酸,尿素循环,尿素,促进氨的代谢,为什么临床上现在不推荐使用谷氨酸钠、谷氨酸钾？,只能暂时降低血氨，不能透过血脑屏障，不能降低脑组织中的氨；,诱发代谢性碱中毒，反而加重,HE,。,治疗,去除诱因,限制蛋白摄入,减少肠道内氨的生成和吸收,促进氨的代谢,改善氨基酸平衡,基础疾病的治疗,支链氨基酸的使用,研究发现,BCAA,代谢在,ALF,是降低的，而在,CLF,则是增高的，提示前者不宜补充,BCAA,制剂，后者则可补充,BCAA,制剂。,根据不同类型肝衰竭患者体内,BCAA,代谢情况，加以区别对待。,人工肝,血浆置换、血液灌流、血液滤过、血液滤过透析,(hemodiafiltration,，,HDF),、血浆滤过透析,(plasmadiafiltration,，,PDF),、分子吸附再循环系统,(molecular absorbent recycling system,，,MARS),、部分血浆分离和吸附系统,(Prometheus),几个问题,肝性脑病血氨一定升高吗？,肝性脑病发作一定要限制蛋白摄入吗？,肝性脑病可以使用白蛋白吗？,共识意见,1,寻找及去除诱因是治疗肝性脑病轻微型肝性脑病的基础,2c,，,A,。,2,肝性脑病,1,级和,2,级患者推荐非蛋白质能量摄入量为,104,6,146,4 kJkg,-1,d,-1,。蛋白质起始摄入量为,0,5 gkg,-1,d,-1,，之后逐渐增加至,1,0,1,5 gkg,-1,d,-1,。肝性脑病,3,级和,4,级患者，推荐非蛋白质能量摄入量为,104,6,146,kg,-1,d,-1,。蛋白质摄入量为,0,5,1,2gkg,-1,d,-1,1a,，,B,。,3,乳果糖是美国,FDA,批准用于治疗肝性脑病的一线药物。可有效改善肝硬化患者的肝性脑病轻微型肝性脑病。提高患者的生活质量及改善肝性脑病患者的存活率。其常用剂量是每次口服,15,30 mL,，,2,3,次,d,，以每天产生,2,3,次,pH6,的软便为宜。当无法口服时。可保留灌肠给药,1a,，,A,。,4,拉克替醇可改善肝硬化患者的肝性脑病，提高患者的生活质量。疗效与乳果糖相当。推荐的初始剂量为,0,6 g,kg,，分,3,次于就餐时服用。以每日排软便,2,次为标准来增减本药的服用剂量,1a,，,A,。,共识意见,5,利福昔明,n,晶型被美国,FDA,批准用于治疗肝性脑病，可有效维持肝性脑病的长期缓解并可预防复发。提高肝硬化患者智力测验结果。改善轻微型肝性脑病。我国批准剂量为,400 mg,次。每,8 h,口服,1,次,1a,。,B,。,6,门冬氨酸鸟氨酸可降低肝性脑病患者的血氨水平。对肝性脑病轻微型肝性脑病具有