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Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,神经病学总论,第一临床学院神经神经病学教研室,陈吉相,第七节 瘫痪,(,paralysis,),瘫痪是指随意运动功能减低或丧失。因运动神经元和周围神经的病变造成骨骼肌活动障碍。,第七节 瘫痪,弛缓性瘫痪,弛缓性瘫痪(flaccis paralysis)又称下运动神经元瘫痪、周围性瘫痪,1.临床表现:,1)肌张力降低或消失,2)腱反射减弱或消失,3)肌肉萎缩,4)病理征阴性,5)肌电图示神经传导速度异常、失神经电位,弛缓性瘫痪,2.定位诊断,(1)周围神经:,瘫痪分布与相应神经支配一致,伴有相应区域感觉障碍。如周围性面神经麻痹(idiopathic facial palsy)引起一侧面部表情肌瘫痪，将其,表现小结为六不能:,不能皱额 不能蹙眉,不能闭目 不能示齿,不能鼓气 不能吹口哨,(1)周围神经:,中枢性面瘫(central facial paresis）表现为眼裂以下面瘫，小结为三不能。,周围性面神经麻痹,中枢,性面神经麻痹,周围性舌瘫与中枢性舌瘫,1）伸舌偏向患侧,1）伸舌偏向健侧,2）有舌肌萎缩,2）无舌肌萎缩,3）有舌肌震颤,3）无舌肌震颤,2.定位诊断,(2)神经丛:,引起一个肢体多数周围神经运动、感觉及自主神经功能障碍。,(3)前根:,瘫痪呈节段型分布,伴后根损害常有根痛和节段型感觉障碍。,(4)脊髓前角细胞:,瘫痪呈节段型分布,无感觉障碍。可出现肌束震颤（,fasciculation,)或肌纤维震颤(,fibrillation,)。,第七节 瘫 痪,痉挛性瘫痪,痉挛性瘫痪(spastic paralysis)又称上运动神经元性瘫痪,1.临床特点,1)病变常致整肢瘫痪,2)肌张力增高(折刀样),3)腱反射亢进,4)病理征阳性,5)无肌萎缩,痉挛性瘫痪,急性病损时锥体束突然中断，使肌肉牵张反射被抑制呈弛缓性瘫痪，即脊髓休克。,痉挛性瘫痪,2.定位诊断,双侧皮质核束损害引起,假性球麻痹,(,pseudobulbar palsy,)应与,真性球麻痹,鉴别，两者均有声音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳。但假性球麻痹咽反射存在、无舌肌萎缩和肌束震颤，常有强哭强笑、下颌反射亢进、掌颏反射阳性。,2.定位诊断,1)皮质(,cortex,):,引起对侧肢体单瘫、一侧上肢瘫和中枢性面瘫、偏瘫，刺激性病变可引起,Jackson癫痫。,2)皮质下白质,(放射冠):,类似皮质病变,3)内囊(,internal capsule,):偏瘫或“三偏”征,4)脑干(,brain stem,):一侧病变引起交叉性瘫痪,2.定位诊断,脑干(brain stem)病损的常见综合征:,中脑:,Weber syndrome:,病变位于一侧中脑的大脑角,表现为病灶侧动眼神经麻痹,对侧中枢性偏瘫。,桥脑：,1Millard-Gubler syndrome:,病灶侧外展神经及面神经麻痹，对侧中枢性舌瘫及上、下肢瘫。病变位于一侧桥脑下部腹侧。,2Foville syndrome:,桥脑基底部内侧病损，病灶侧外展神经麻痹，对侧偏瘫，常伴双眼向病灶侧注视麻痹。,2.定位诊断,延髓：,1)Jackson syndrome:,病灶侧周围性舌瘫,对侧偏瘫。病灶位于延髓前部橄榄体内侧,由脊髓前动脉阻塞造成。,延髓：,2)Wallenberg syndrome:,即延髓背外侧综合征,小脑后下动脉或椎动脉闭塞所至。主要表现：,眩晕、呕吐、眼球震颤(前庭神经核),交叉性感觉障碍(三叉神经脊束核及对侧脊丘束受损),同侧Horner征（交感神经下行纤维受损),吞咽困难声音嘶哑(IX、X颅神经受损,同侧小脑性共济失调（绳状体或小脑受损),2.定位诊断,(5)脊髓,1)脊髓半切综合征,(Brown Sequard syndrome):病变同侧受损平面以下痉挛性瘫痪及深感觉障碍,病变对侧受损平面以下痛温觉障碍。,2)脊髓横贯性损害：,受损平面以下感觉、运动、自主神经功能障碍。,2.定位诊断,(5)脊髓,3)不同受损平面表现不同：,颈膨大以上,受损表现为四肢痉挛性瘫痪,颈膨大,受损表现为双上肢弛缓性瘫痪，双下肢痉挛性瘫痪。,胸髓,病变表现为双下肢痉挛性截瘫,腰膨大,病变表现为双下肢弛缓性瘫痪,痉挛性瘫痪和弛缓性瘫痪的鉴别诊断,临床特点痉挛性瘫痪迟缓性瘫痪,瘫痪的分布,范围较广，偏瘫、单瘫和截瘫范围局限，以肌群为主,肌张力,增高、呈痉挛性瘫痪减低、呈弛张性瘫痪,反射,腱反射亢进，浅反射消失腱反射减弱或消失，浅反射消失,病理反射,阳性阴性,肌萎缩,无，可有轻度的废用性萎缩显著，且早期出现,皮肤营养障碍,多数无障碍常有,肌束颤动,无可有,肌电图,神经传导速度正常，无失神经电位神经传导速度异常，有失神经电位,肌肉活检,正常，后期呈废用性萎缩失神经性改变,第八节 不自主运动,(involuntary movements),解剖与生理,纹状体与大脑皮质之间联系环路:,1)皮质新纹状体苍白球(内)丘脑皮质回路,2)皮质新纹状体苍白球(外)丘脑底核苍白球(内)丘脑皮质回路,3)皮质新纹状体黑质丘脑皮质回路,第八节 不自主运动,(involuntary movements),解剖与生理,纹状体,尾状核,豆状核,苍白球,壳核,新纹状体,旧纹状体,病变时肌张力降低,运动过多,病变时肌张力增高,运动减少,第八节 不自主运动,临床症状,1.静止性震颤,(static tremor):静止时出现,紧张时加重,随意运动时减轻,睡眠时消失。见于帕金森病。帕金森病另一体征是强直性肌张力增高,。,2.舞蹈症(chorea):,肢体及头面部快速、不规则、粗大的不自主动作。随意运动或情绪激动时加重，安静时减轻睡眠时消失。见于小舞蹈病等。,2.舞蹈症,(chorea),3.手足徐动症:,肢体远端缓慢的扭转样蠕动，伴过伸过屈。可伴异常舌运动的怪相及发音不清。见于多种神经系统变性病。,3.手足徐动症,第八节 不自主运动,临床症状,4)偏身投掷运动(hemiballismus):,以粗大无规律的投掷样运动为特点,见于丘脑底核和苍白球外侧急性病变。,5)肌张力障碍(dystonia):,异常肌收缩引起的缓慢扭转样不自主运动或姿势异常,如扭转痉挛、痉挛性斜颈。,6)抽动秽语综合征：,见于儿童，以多部位快速的重复性肌肉抽动为特征，发音肌抽搐伴有不自主发声，可有秽语。,第九节 共济失调,(,ataxia,),小脑性共济失调,1.姿势和步态的改变：,表现为躯干性共济失调,2.协调运动障碍（incoordination),随意运动的协调性障碍，表现为辨距不良(dysmetria)、意向性震颤(intention tremor)、协同不能(asynergia)。,3.语言障碍：吟诗样语言和爆发性语言,4.眼运动障碍：眼球震颤,5.肌张力减低,：,第九节 共济失调,(,ataxia,),大脑性共济失调,1.额叶性共济失调：,2.顶叶性共济失调：,3.颞叶性共济失调,第九节 共济失调,(,ataxia,),感觉性共济失调,深感觉障碍所至，视觉辅助可使症状减轻，闭目难立征(Romberg sign)阳性。,前庭性共济失调,空间定向功能障碍，以平衡障碍为主。改变头位症状加重，四肢共济运动正常。以眩晕、呕吐、眼球震颤为特点。,第五章 神经系统疾病的诊断原则,(,The Diagnostic Principles for the Neurological Diseases,),一、定位诊断,(一)神经系统疾病定位诊断的准则,1.首先明确病变水平，排除为其他系统疾病的并发症的可能。,2.明确病灶范围,3.首先以局限性病灶解释所有临床症状，不能解释者，再考虑多灶性病变或播撒性病变。,4.首发症状具有定位意义。,一、定位诊断,(二)定位诊断应注意的问题,1.不是所有的神经系统阳性特征都有定位意义。,2.病程初期有些体征不能代表真正的病灶位置。,3.某些先天性异常可能与此次病灶无关,4.MRI/CT发现的病灶，临床上可能无相应的症状和体征。,一、定位诊断,(三)不同部位神经病损的临床特点,1.肌肉病变:,表现为肌无力、肌萎缩、肌痛、肌强直、假性肥大等，无感觉障碍、腱反射正常。,2.周围神经病变：,弛缓性瘫痪、感觉障碍、自主神经障碍。,3.脊髓病变：,其表现根据受损范围、性质及部位而定。,4.脑干病变:,一侧病变表现为交叉性瘫痪或交叉性感觉障碍，双侧病变表现为两侧颅神经及锥体束、感觉传导束受损。,(三)不同部位神经病损的临床特点,5.小脑病变：,共济失调、眼球震颤、构音障碍、肌张力减低等。小脑半球与蚓部受损时共济失调不同。,6.大脑半球病变：,根据病变部位、性质、范围而定。,7.大脑半球深部基底节损害：,锥体外系受损表现。,二、定 性 诊 断,(一)神经系统疾病的病因学分类,1.感染性疾病,2.外伤,3.血管性疾病,4.肿瘤：注意瘤卒中及转移瘤,5.遗传性疾病,6.营养和代谢障碍,7.中毒及与环境有关的疾病,8.脱髓鞘性疾病,(一)神经系统疾病的病因学分类,9.神经变性病,10.产伤与发育异常,11.系统性疾病伴发神经损伤,(二)定性诊断应注意的问题,1.注意起病状态及病情进展情况,2.重视既往史和基础疾病,谢谢！,
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