铜绿假单胞菌诊治方法2

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,铜绿假单胞菌呼吸系统感染的,诊治策略,-,下,铜绿假单胞菌：,PA,本片仅代表个人学术观点,主要内容,PA,感染的诊断,3,PA,的治疗策略,4,慢性气道疾病合并,PA,感染,吸入性肺炎,CAP/HAP,血源性,PA,肺炎,PA,感染的临床表现,中华医学会呼吸病学分会感染学组,.,中华结核和呼吸杂志,.2014;37(1)9-15.,免疫功能低下（,尤其原有肺部慢性疾病者,）：,发热,咳嗽,咳黄色或黄绿色脓性痰,、痰液粘稠,呼吸困难加重,肺功能进行性减退,考虑,PA,感染可能,PA,感染的危险因素,经常,(,4,次,/,年,),或近期,(,近,3,个月内,),抗菌药物应用史,近期住院史,病情严重,(FEV,1,占预计值,%,30%),应用糖皮质激素,(,近,2,周服用泼尼松,10mg/d),1,2,3,4,以下情况提示,AECOPD,及支气管扩张患者,PA,感染危险,因素，如,出现其中任意两项,，应考虑,PA,感染可能：,1.,中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组,.,中华结核和呼吸杂志,.2013;36(4):1-10.,2.,成人支气管扩张症诊治专家共识编写组,.,中华结核和呼吸杂志,.2012;35(7):485-493.,结构性,肺病患者,肺功能越差，,PA,等,G,-,菌的检出率越高,检出率,(%),何礼贤,.,内科急危重症杂志,.2003;1(9).,肺功能越差的患者,G,-,菌检出率越高，,期,(FEV,1,35%),患者肠杆菌,、假,单胞菌属检出率可达,63%,结构性肺病,PA,定植率高,广谱抗菌药物的使用,PA,检出定植,or,感染,PA,能在气道定植是由于,PA,能增加黏液的分泌，破坏纤毛的活力，引起上皮结构受损，影响肺的清除能力。,气,道寄植的,PA,毒力虽然较弱，但,耐药性更强,，更容易产生,生物被膜,。,中华医学会呼吸病学分会感染学组,.,中华结核和呼吸杂志,.2014;37(1)9-15,PA,定植或感染的鉴别,临床医生与微生物学家,互通信息,严格掌握痰标本的正确留取方法,第一次呼吸道标本,PA,培养阳性的临床意义较大,判断是否需要抗菌药物治疗：临床表现，影像学检查等,严格把握痰标本的质量，判断痰标本是否合格,呼吸道标本的半定量、定量细菌培养,PA,定植可能大：未经治疗患者,PA,与常见敏感致病菌等同时培养阳性；,PA,与,MDR,菌同时培养阳性，后者占优势，,PA,为低浓度培养阳性,中华医学会呼吸病学分会感染学组,.,中华结核和呼吸杂志,.2014;37(1)9-15,主要内容,PA,感染的诊断,1,PA,的治疗策略,2,1,2,3,4,5,PA,感染的治疗原则,选择有抗,PA,活性的抗菌药物,，通常需要联合治疗,根据,PK/PD,理论,选择正确的给药剂量和用药方式,充分的疗程,消除危险因素,重视抗感染外的综合治疗,中华医学会呼吸病学分会感染学组,.,中华结核和呼吸杂志,.2014;37(1)9-15,宿主因素,，如基础疾病、免疫状态、先期抗菌药物治疗、其他与发病相关的危险因素如机械通气与否及时间等,正接受非抗,PA,抗菌药物治 疗的患者如果,病情一度好转，复又加重,，在时间上与,PA,的出现相符合，并排除其他因素引起的病情加重,从标本采集方法、标本质量、细菌浓度、涂片所见等，综合评价阳性培养结果的临床意义，如,痰培养多次提示,PA,优势生长,则具有较大的临床意义,有,与下呼吸道感染相符合的临床症状、体征,和影像学上出现新的、或持续的、或加重的,肺部渗出、浸润、实变,PA,感染抗菌药物治疗指征,中华医学会呼吸病学分会感染学组,.,中华结核和呼吸杂志,.2014;37(1)9-15.,抗菌药物,治疗指征,01,抗,PA,青霉素及其与,-,内酰胺酶抑制剂复合制剂,：如哌,拉西,林,/,他唑巴坦，是治疗,PA,的基础用药之一,03,抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类：,亚胺培南、美罗培南、帕尼培南和比阿培南,02,抗,PA,头孢菌素及其与,-,内酰胺酶抑制,剂复合,制剂：,头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟，头孢,哌酮,/,舒巴坦,04,噻肟单酰胺菌素类：,氨曲南可试用于对青霉素及头孢菌素过敏及产金属酶,G-,感染者，多联用抗,PA,具有抗,PA,活性的抗菌药物,中华医学会呼吸病学分会感染学组,.,中华结核和呼吸杂志,.2014;37(1)9-15,05,抗,PA,喹诺酮类,：,环丙沙星和,左氧氟沙星,，左氧氟沙星口服吸收率更高，肺组织浓度更高,.2014,年,CHINET,显示,PA,对左氧的敏感率为,81%,07,多粘菌素：,多粘菌素,B,，多粘菌素,E,，主要应用于,XDR-PA,菌株或联合治疗应用于,PDR-PA,菌株。此类药物肾毒性明显,06,氨基糖苷类：,阿米卡星的活性,最,强，不单独用于肺部感染，耳肾毒性反应不依赖于血药浓度，主张单次给药，疗程不超过,1,周,08,磷霉素,：,2012,年,CHINET,显示,PA,对磷霉素的敏感率为,53.6%,，与其他药物联用,.,具有抗,PA,活性的抗菌药物,抗,PA,抗菌药物,PK/PD,理论的运用,PK/PD,研究,抗菌药物,PK/PD,研究是将药代动力学与药效学参数综合，旨在制订合理的给药方案。,浓度依赖型（,Concentration-dependent,）抗菌药：,杀菌效果随药物的浓度增加而增加，喹诺酮类和氨基糖苷类均属浓度依赖型抗菌药物,时间依赖型（,Time-dependent,）抗菌药：在杀菌速率饱和的状态下，杀菌效果并不随药物浓度增加而增加，而随超过细菌,MIC,的时间有关。头孢类和大环内酯类属于时间依赖型抗菌药物。,PK/PD,参数：,AUC,24,/MIC,，,Cmax/MIC,，,T,MIC,不同类别抗菌药物的杀菌曲线,喹诺酮类剂量依赖型,头孢类剂量依赖性不明显,细菌数量,抗,PA,抗菌药物,PK/PD,理论的运用,抗,PA,的喹诺酮类：,左氧氟沙星,和环丙沙星，,AUC/MIC,与临床有效率相关性最高。,左氧氟沙星,半衰期较长，日剂量单次给药可提高疗效,氨基糖苷类：肾小管上皮细胞与耳蜗毛细胞对较高浓度有“饱和现象”，日剂量单次给药可保证疗效,浓度依赖性,抗,PA,的青霉素和头孢菌素及其与酶抑制剂复合制剂：,TAM,与临床疗效密切相关，分,3-4,次给药,抗,PA,碳青霉烯类：,PAE,较长，可延长滴注时间提高疗效,时间依赖性,1,2,4,5,磷霉素：日剂量分,3-4,次给药,3,6,多粘菌素：每,6-8,小时给药,1,次最为理想,中华医学会呼吸病学分会感染学组,.,中华结核和呼吸杂志,.2014;37(1)9-15,.,抗,PA,抗菌药物的选择：单用,or,联用？,中华医学会呼吸病学分会感染学组,.,中华结核和呼吸杂志,.2014;37(1)9-15,联用,抗,PA,的,内酰胺类，如酶抑制剂复合制剂、头孢菌素类、碳青霉烯类,抗,PA,的氟喹诺酮类：,左氧氟沙星,、环丙沙星,联合协同：,提高对,PA,的活性，,降低,10-20%,的病死率,抗,PA,内酰胺,类,+,抗,PA,喹,诺酮类,抗,PA,内酰胺,类,+,氨基糖苷,抗,PA,喹诺酮,+,氨基糖苷类,双,内酰胺,类,碳青霉,烯耐药,PDR-PA,肺部,感染，联合基础,+,多粘菌素,非,MDR-PA,的重症患者,MDR-PA,单用,非,MDR-PA,没有明显基础疾病,有基础疾病,/PA,感染危,险因素的轻症患者，,避免近期使用过的药物,有铜绿假单胞菌感染危险因素的,CAP,人群,有结构性肺病患者,治疗场所：住院或,ICU,PA,危险因素：,1.,气道铜绿假单胞菌定植。,2.,因慢性气道疾病反复使用抗菌药物或糖皮质激素,初始经验性抗感染药物的选择：,具有抗铜绿假单胞菌活性的,内酰胺类,具有抗铜绿假单胞菌活性的喹诺酮类,抗,PA,的,内酰胺类,+,抗,PA,的喹诺酮类,/,氨基糖苷类,抗,PA,的,内酰胺,类、氨基糖苷类、喹诺酮类三药联合,重症患者或明确耐药患者推荐联合用药,中华医学会呼吸病学分会 中华结核和呼吸杂志,2016,年,4,月第,39,卷,P1-27,Andre C.Kalil et al,Clin Infect Dis.2016 Sep 1;63(5):575-82,2016 IDSA/ATS,成人,HAP VAP,处理指南,成人,HAP/VAP,经验治疗的抗菌药物选择：需覆盖,金黄色葡萄球菌,MSSA/MRSA,铜绿假单胞菌,其他革兰阴性杆菌,HAP,初始经验性抗菌治疗推荐,非高死亡风险,无,MRSA,危险因素,非高死亡风险,MRSA,可能性增加,高死亡风险,或既往,90,天静脉使用抗菌药物史,选择以下一项,选择以下一项,选择以下两项，避免,2,项,内酰胺,哌拉西林,/,他唑巴坦,4.5g IV q6h,哌拉西林,/,他唑巴坦,4.5g IV q6h,哌拉西林,/,他唑巴坦,4.5g IV q6h,或者,或者,或者,头孢吡肟,2g IV q8h,头孢吡肟 或 头孢他啶,2g IV q8h,头孢吡肟 或 头孢他啶,2g IV q8h,或者,或者,或者,左氧氟沙星,750mg IV daily,左氧氟沙星,750mg IV daily,环丙沙星,400mg IV q8h,左氧氟沙星,750mg IV daily,环丙沙星,400mg IV q8h,或者,或者,氨曲南,2g IV q8h,阿米卡星,15-20mg/kg IV daily；,庆大霉素,5-7mg/kg IV daily；,妥布霉素,5-7mg/kg IV daily,或者 氨曲南,2g IV q8h,亚胺培南,500mg IV q6h,美罗培南,1g IV q8h,亚胺培南,500mg IV q6h,美罗培南,1g IV q8h,亚胺培南,500mg IV q6h,美罗培南,1g IV q8h,加上：,万古霉素,15mg/kg IV q8-12h,或,加上：,万古霉素,15mg/kg IV q8-12h,或,利奈唑胺,600mg IV q12h,利奈唑胺,600mg IV q12h,治疗,PA,感染导致的,HAP/VAP,患者：单药,Or,联合？,A,B,C,对于既往,90,天静脉使用抗生素、脓毒性休克或高死亡,风险的患者推荐,2,种抗菌药物联合治疗,不推荐氨基糖苷类单药治疗,对于结构性肺病导致革兰阴性菌感染风险增加患者，推荐,2,种抗铜绿假单胞菌的抗菌药物联合使用,国外,综述,：铜绿引起肺炎的抗生素选择,Hsin-Yun Sun,MD et al,CHEST 2011;139(5):1172-1185,A,B,抗,PA,喹诺酮,虽然对于铜绿,假单胞菌，环,丙沙星的,MIC,稍低，但是相比左氧氟沙星，它的血浆浓度及组织浓度较低,被认为抗铜绿假单胞菌的两种喹诺酮是左氧氟沙星和环丙沙星,总结,黏液型,PA,会产生藻酸盐，容易产生耐药性，免疫逃逸和免疫原性。,PA,与呼吸系统感染包括,结构性肺病,PA,感染，,CAP,感染，,HAP,感染。,发热，咳嗽，咳黄色或黄绿色脓性痰、痰液粘稠，呼吸困难加重，肺功能进行性减退，考虑,PA,感染可能。,PA,定植或感染的鉴别需临床医生与微生物学专家互通信息。,选择有抗,PA,活性的抗菌药物，通常需要联合治疗，根据,PK/PD,选择药物，足疗程，消除危险因素，重视抗感染外的综合治疗。,左氧氟沙星为抗,PA,的喹诺酮类，对,PA,敏感率高，各大权威指南推荐使用。,谢 谢！,