止型糖尿病的标准治疗教学课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Slide,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,格华止型糖尿病的标准治疗,（优选）格华止型糖尿病的标准治疗,死,亡百分比,50,40,30,20,10,0,缺血,性心脏病,其他心脏病,糖尿病,癌症,卒中,感染,其他,糖尿病患者死亡原因的分布,Bonow RO,et al.Am J Med.2004;116(5A)2S-10S,.,3,ADVANCE,UKPDS,安慰剂组发生相关事件例数,磺脲类,/,胰岛素组,二甲双胍组,大血管事件,#,520,319,126,微血管事件*,477,222,78,ADVANCE,和,UKPDS,研究显示：,糖尿病患者大血管事件发生率高于微血管事件,#,临床事件,*亚临床病变为主,Patel A,et al.Lancet.2007;370(9590):829-40.,Holman RR,et al,N Engl J Med.2008;359(15):1577-89,4,糖尿病与癌症发生风险提高相关,癌症,RR(95%CI),肝脏,(El-Serag et al.2006),13,项病例对照研究,2.50(1.83.5),7,项队列研究,2.51(1.93.2),胰腺,(Huxley et al.2005),17,项病例对照研究,1.94(1.532.46),19,项队列研究,1.73(1.591.88),肾脏,(Lindblad et al.1999,Washio et al.2007),1,项队列研究,1.50(1.301.70),1,项队列研究,2.22(1.044.70),子宫内膜,(Friberg et al.2007),13,项病例对照研究,2.22(1.802.74),3,项队列研究,1.62(1.212.16),直结肠,(Larsson et al.2005),6,项病例对照研究,1.36(1.231.50),9,项队列研究,1.29(1.161.43),膀胱,(Larsson et al.2006),7,项病例对照研究,1.37(1.041.80),3,项队列研究,1.43(1.181.74),非何杰金氏淋巴瘤,(Mitri et al.2008),5,项队列研究,1.41(1.071.88),11,项病例对照研究,1.12(0.951.31),乳腺,(Larsson et al.2007),5,项病例对照研究,1.18(1.051.32),15,项队列研究,1.20(1.111.30),前列腺,(Kasper&Giovannucci 2006),9,项病例对照研究,0.89(0.721.11),10,项队列研究,0.81(0.710.92),Vigneri P,et al.Endocr Relat Cancer.2009;16(4):1103-23.,5,内 容,二甲双胍降低大血管血管并发症风险的证据,对心血管危险因素的影响,延缓动脉粥样硬化,二甲双胍不增加体重的证据,二甲双胍强效降糖，机制全面,耐受性良好、低血糖风险小,新药研发及复方制剂均以二甲双胍作为联合治疗的基础,6,7,二甲双胍全面干预,CVD,危险因素,5,Defronzo:,二甲双胍可以改善胰岛素敏感性,1,仅二甲双胍能降,LDL-C,达,10mg/dl,4,二甲双胍,不增加体重,4,全面降糖机制，,降低,A1c,达,1-2%,2,DeFronzo RA.Br J Diabetes Vasc Dis 2003;3 Suppl 1:S24-S40,.,Nathan DM,et al.,Diabetes Care.2009 Jan;32(1):193-203.,Saenz A,et al.Cochrane Database Syst Rev.2009;Issue 4,Bolen S,et al.Ann Intern Med.2007;147(6):386-99.,Journal of Diabetes and Its Complications.Although 12;2:110-119,1998.,轻微降低舒张压,3,动脉粥样硬化的进展,Nature.2008;451:953-957,8,二甲双胍其他抗动脉粥样化作用,作用,潜在有益影响,氧化,细胞凋亡,氧化损伤,内皮粘附分子,动脉粥样化形成,单核细胞,巨噬细胞,动脉粥样化形成,巨噬细胞摄取脂质,动脉粥样化形成,改善微循环,血流营养,改善胰岛素抵抗以外，二甲双胍改善纤维蛋白溶解和血脂谱,Kurukulasuriya R et al.,Diabetes 1999;48 Suppl:A315;,Pavlovi D et al.Diabetes Obes Metab 2000;2:251-6;,Mamputu JC et al.Diabetes Metab 2003;29:6S71-6.Wiernsperger NF et al.Diabetes Metab 2003;29:6S77-87,9,口服降糖药对动脉粥样性血管疾病的实验室标志物的影响,实验室指标,磺脲类,二甲双胍,TZD,格列奈类,-,糖苷酶抑制剂,PAI-1,TPA,血小板聚集,/,/,/,内皮反应性,(FMD),氧化应激,hs-CRP,纤维蛋白原,内膜中层厚度,/,血管细胞黏附,-,高胰岛素血症,Uwaifo GI,et al.Am J Cardiol.2007;99(4A):51B-67B,.,10,UKPDS 34,证明：,较单纯饮食控制、,磺脲和胰岛素治疗,:,二甲双胍,(,格华止,),更具有心血管保护作用,糖尿病,相关死亡,全因死亡,任何糖尿病,相关终点,心肌梗死,磺脲类,/,胰岛素,二甲双胍,(,格华止,),-70,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,-20%,-42%*,-8%,-36%*,P=0.021,-7%,-32%*,P=0.0034,-39%*,-21%,*,与饮食治疗比较，,P=30kg/m,2,),18,中国BMI正常的2型糖尿病和糖尿病前期人群中，约2745%伴中心性肥胖,王惠君等,.,中国流行病学杂志,.2008;29(10):953-62.,He Y,et al.Public Health Nutr.2009 Aug;12(8):1078-84.,2002,年中国营养与健康调查,2006,年中国营养与健康调查,BMI24,腰高比,0.5,BMI18.523.99,腰围,85(,男,)/80(,女,),19,荟萃分析显示：二甲双胍对体重的影响,不会增加体重,Bolen S,et al.Ann Intern Med.2007;147(6):386-99,.,有利于第一个药物,不利于第一个药物,合并效应,(95%CI),研究数,(,人数,),-2 -1 0 1 2 3 4 5,体重（,Kg,）的权重平均差,SU vs.,二甲双胍,(RCTs24,周,),二甲双胍,+SU vs.,二甲双胍,SU vs.,二甲双胍,(RCTs=30kg/m2),二甲双胍可以改善胰岛素敏感性1,2008;359(15):1577-89.,二甲双胍不增加体重的证据,6)5(1011),2008;359(15):1577-89.,1997;46(2):227-33.,心血管死亡(105/58)*,Metabolism.,延缓动脉粥样硬化,Arch Intern Med.,血运重建20%22%,3级:丧失活动力且需要他人帮助;,Effect on glycemic control of exenatide(synthetic exendin-4)additive to existing metformin and/or sulfonylurea treatment in patients with type 2 diabetes,二甲双胍干预与传统治疗的结局比较研究(COSMIC),内 容,二甲双胍降低大血管血管并发症风险的证据,对心血管危险因素的影响,延缓动脉粥样硬化,二甲双胍不增加体重的证据,二甲双胍强效降糖，机制全面,耐受性良好、低血糖风险小,新药研发及复方制剂均以二甲双胍作为联合治疗的基础,27,格华止剂量效应研究证实：,1000mg-2500mg/d,时消化系统紊乱,无显著,差别剂量小于,2000mg/d,时，因消化系统紊乱停药率,低于,5%,二甲双胍,剂量,(mg/day),%,患者,消化系统紊乱,发生率,消化系统紊乱,停药率,Garber AJ,et al.Am J Med.1997;103(6):491-7.,消化系统紊乱包括腹泻、恶心、消化不良、食欲减退,28,29,29,UKPDS 73,研究：二甲双胍,(,格华止,),治疗的低血糖发生风险低于磺脲类与胰岛素,Wright AD,et al.J Diabetes Complications.2006;20(6):395-401.,低血糖分级标准,:,1,级,:,症状短暂且不影响日常活动,;,2,级,:,暂时丧失活动能力但不需要他人帮助,;,3,级,:,丧失活动力且需要他人帮助,;,4,级,:,需要就医或注射葡萄糖,.,0,5,10,15,20,25,30,35,所有低血糖,2-4,级 低血糖,低血糖年发生率（,%,）,二甲双胍,饮食,磺脲类,基础胰岛素,基础,+,餐时胰岛素,1.2,1.7,0.8,7.9,21.2,32.6,0.1,3.8,5.5,0.3,格华止,口服药代动力学：无肝胆代谢,吸收,Tmax,2.5 h,t,1.54.9 h,绝对生物利用度,5060%,峰值血浆浓度,通常,6.5%,3个月后HbA,1c,6.5%,超重,/,肥胖患者（,BMI24,）,饮食、运动、控制体重,+,以下药物中的一种或多种：,二甲双胍,、,噻唑烷二酮类、,磺脲类或格列奈类（两者之一）、,-,糖苷酶抑制剂,加用胰岛素,3个月后HbA,1c,6.5%,非超重患者（BMI6.,研究数 患者数 优势比(95%CI),荟萃分析证明，二甲双胍降低心血管死亡风险显著优于其他降糖药物,BMI(Kg/m2),格华止剂量效应研究证实：1000mg-2500mg/d时消化系统紊乱无显著差别剂量小于2000mg/d时，因消化系统紊乱停药率低于5%,(Larsson et al.,BMI(Kg/m2),2009;16(4):1103-23.,*与饮食治疗比较，P 0.,通常 1mg/mL(6mM),N Engl J Med.,2007;147(6):386-99.,Ann Intern Med.,死亡(33/173)*,Cryer DR,et al.,格华止型糖尿病的标准治疗,全因死亡RRR:36%27%,6)9(1871),二甲双胍是,08,年欧美指南推荐的,唯一,起始降糖药物，并贯穿全程,Nathan DM,et al.Diabetes Care.2009;32(1):193-203.,2008 EASD/ADA,共识,诊断时：,生活方式,+,二甲双胍,生活方式,+,二甲双胍,+,基础胰岛素,生活方式,+,二甲双胍,+,强化胰岛素,步骤,2,步骤,1,步骤,3,生活方式,+,二甲双胍,+,吡格列酮,生活方式,+,二甲双胍,+,GLP-1,激动剂,生活方式,+,二甲双胍,+,吡格列酮,+,磺脲类,生活方式,+,二甲双胍,+,基础胰岛素,层,1,：充分验证的核心治疗,层,2,：尚未充分验证的治疗,生活方式,+,二甲双胍,+,磺脲类,ADA:,美国糖尿病学会,EASD:,欧洲糖尿病研究学会,38,