盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,第二十七章,盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病,大连医科大学附属第一医院 于丽,Pelvic floor dysfunction,PFD,女性盆底功能障碍性疾病,2,盆,底功能障碍性及生殖器官损伤疾病,盆底功能障碍性疾病,由于退化、创伤等因素，导致其盆底,支持薄弱,，使女性生殖器官与其相邻脏器,发生移位,，临床上表现为,子宫脱垂,、,阴道前后壁膨出、压力性尿失禁,等疾病,生殖器官损伤疾病,损伤导致女性生殖器官与相邻的泌尿道、肠道间形成,异常通道,，临床上表现为,尿瘘,和,粪瘘,坐骨支,Ischial ramus,坐骨结节,Ischial tuberosity,坐骨棘,Ischial spine,坐骨耻骨支,(,Ischiopubic ramus),闭孔,(Obturator foramen),截石位观,女性盆底组织解剖及功能,盆底支持结构,5,盆底韧带,（,Pelvic Ligaments,）,肛提肌及周围组织,（,Levator ani muscle and connective tissue,）,6,盆底肌群（,Pelvic Floor Muscles,）,肛提肌,是一对宽厚的肌肉，两侧肌肉相互对称，向下向内聚集成漏斗状，对盆腔脏器有很强的支持作用,肛提肌腱弓（,tendinous arch,）,耻尾肌,髂尾肌,坐尾肌,髂尾肌,(,Iliococcygeus),耻尾肌,(,Pubococcygeus,),耻骨直肠肌,(,Puborectalis),上面观,肛提肌,(,Levator ani muscles ),闭孔内肌,Obturator internus,梨状肌,(,Piriformis),坐骨尾骨肌,(,ischiococcygeus,),上面观,盆底肌肉,(muscles of pelvic),-,耻骨阴道肌,(pubiovaginus),-,耻骨直肠肌,(,Puborectalis ),-,耻骨尾骨肌,(,Pubococcygeus),髂骨尾骨肌,(,iliococcygeus),-,坐骨尾骨肌,(ischiococcygeus)-,10,11,腔室理论,在垂直方向将盆底分为前、中、后三腔室,前腔室,：,阴道前壁、膀胱、尿道,中腔室,：,阴道顶部、子宫,后腔室,：,阴道后壁、直肠,由此可将脱垂量化到各个腔室,12,DeLancey,三水平理论,水平一：上层支持结构,（主韧带宫骶韧带复合体）,水平二：旁侧支持结构,（肛提肌群及膀胱、直肠阴道筋膜）,水平三：远端支持结构,（会阴体及括约肌）,13,盆底功能障碍性疾病,（,pelvic floor dysfunction, PFD,）,14,又称盆底缺陷（,pelvic floor defects,）或盆底支持组织松弛（,relaxation of pelvic supports,）,主要内容,子宫脱垂,压力性尿失禁,阴道前壁膨出,阴道后壁膨出,阴道穹隆膨出,15,第一节 阴道前壁膨出,（,bulge of paries anterior vaginase,）,16,阴道前壁膨出,(bulge of paries anterior vaginase ),病因,分娩,产后,过早参加,体力劳动,分类,膀胱膨出（,cystocele,）,尿道膨出（,urethrocele,）,17,治 疗,症状,轻者无症状,重者阴道内肿物脱出，伴腰酸、下坠感,尿频、尿急、尿痛,压力性尿失禁症状,排尿困难,体征,阴道前壁呈球状膨出,溃疡,18,分度,*,传统分度法,度：阴道前壁球状物突出，达处女膜缘，但仍在阴道,度：部分阴道前壁突出于阴道口外,度：阴道前壁全部突出于阴道口外,阴道半程系统分级法（,halfway system,）,度：阴道前壁突出部位下降到了距处女膜的半程处,度：阴道前壁突出部位到达处女膜,度：阴道前壁突出部位达处女膜以外,19,诊断,病史,查体,注意：,膀胱膨出,尿道膨出,两者合并存在,压力性尿失禁,20,治疗,轻、中度无症状患者不需治疗,重度有症状的患者可子宫托等非手术治疗,重度有症状的患者应行,加用网片（合成网片或生物补片）的阴道前壁修补术,合并压力性尿失禁者同时行,阴道无张力尿道中段悬吊带术,21,第二节 阴道后壁膨出,（,Douglascele,）,22,阴道后壁膨出（,Douglascele,）,阴道分娩,高龄,便秘,常伴有直肠膨出（,rectocele,）,23,临床表现,症状,轻度多无不适,重度有外阴摩擦异物感,下坠感、腰酸痛,排便困难，需下压阴道后壁方能排便,体征,可见阴道,后壁黏膜,呈球状物膨出，阴道松驰，,多伴陈旧性会阴裂伤,肛门检查手指向前方可触及向阴道凸出的直肠,24,分度,传统分度法,度：阴道后壁达处女膜缘，但仍在阴道内,度：阴道后壁部分脱出阴道口,度：阴道后壁全部脱出阴道口外,盆底器官膨出的阴道半程系统分级法,Baden-Walker,s,halfway system,度：阴道后壁的突出部下降到了距处女膜的半程处,度：阴道后壁突出部位到达处女膜,度：阴道后壁突出部位达处女膜以外,直肠膨出的检查,25,诊断,病史,查体,注意：,了解肛提肌的肌力和生殖裂隙宽度,26,治疗,轻、中度无症状患者不需,治疗,重度有症状的患者可子宫托等非手术治疗,有症状的阴道后壁膨出伴会阴陈旧性裂伤者,应行,阴道后壁（合成网片,/,生物补片）及会阴修补术,阴道前壁脱垂 阴道后壁脱垂,病因 耻骨膀胱宫颈筋膜 直肠阴道间筋膜 泌尿生殖膈深筋膜,耻骨尾骨肌纤维 膀胱宫颈韧带伴其它 膀胱膨出,cystocele,retocele,直肠前壁膨出,膨出 尿道膨出,urethrocele,分度 阴道前壁位于阴道内 部分阴道前壁脱出至阴道口外, 阴道前壁全部脱出至阴道口外,阴道前壁脱垂 阴道后壁脱垂,阴道口松驰 阴道前壁半球形隆起 阴道后壁半球状物凸起 肛诊指端可进入凸向阴 导尿金属管在膨出物内 道的盲袋内,查体,阴道前壁脱垂,阴道后壁脱垂,直肠膨出,31,阴道穹隆膨出,（,vault prolapse,）,病因：,子,宫切除后阴道支持轴的第一水平仍薄弱,阴道穹隆膨出,33,临床表现,症状,轻度患者有下坠、腰酸痛不适,重度患者有外阴异物感，行走不便,摩擦可有破溃和糜烂,体征,可见阴道口,壁黏膜,呈球状物膨出，阴道松驰,如合并有肠膨出，指诊可触及疝囊内的小肠,34,分度,度：穹隆下降达坐骨棘水平,度：穹隆下降超过坐骨棘水平但未达到阴道外口,度：穹隆下降已到阴道外口,度：穹隆下降超过阴道外口,以屏气下膨出最大程度来判定,35,诊断,病史,主观症状,排便习惯,查体,膀胱功能,直肠功能,非手术治疗,手术治疗,同,子宫脱垂,36,治疗,预 防,头盆不称及早剖宫产,宫口未开全不得向下屏气,及时行会阴后-侧切开术，防止第二产程延长,会阴裂伤及早修补,产后避免过早参加体力活动,产后保健操,子 宫 脱 垂,39,病因,妊娠、分娩,产后过早参加体力劳动,腹腔内压力增加：,慢性咳嗽、腹水、频繁举重、便秘、肥胖,年龄增长，绝经,医源性,40,临床表现（,1,）,症状,外阴肿物脱出,轻症患者一般无不适,重症患者腰骶部酸痛或下坠感,排便排尿困难、便秘，残余尿增加,压力性尿失禁、排尿困难、尿路感染,溃疡、出血,41,临床表现（,2,）,体征,常伴阴道前后壁膨出,阴道黏膜,增厚角化,宫颈肥大并延长,随脱垂子宫的下移，膀胱、输尿管下移与尿道开口形成正三角区,42,盆腔器官脱垂定量分期法,（,pelvic organ prolapse quantitation, POP-Q,）,43,子宫脱垂,POP-Q,分度,44,评价盆腔器官功能,解剖学分期,用力屏气时进行分度,功能评价,还应分别询问病人泌尿系症状、肠道症状、性生活情况等症状，才能更精确地评价盆腔器官功能,POP-Q,九格表,45,诊断,病史,体格检查,向下用力屏气时进行分度,直肠检查：区别直肠膨出和肠疝,注意,溃疡,有无压力性尿失禁症状,阴道前、后壁膨出的程度,46,鉴别诊断,阴道壁肿物,宫颈延长,宫体在盆腔内，屏气不下移,子宫黏膜,下肌瘤,47,治疗,原则：安全、简单、有效,分类：,非手术治疗,手术治疗,48,非手术治疗,盆底肌肉锻炼（,Kegel,运动）,适用于轻度或,POP,-,Q,分期,度和,度的子宫脱垂者,缩肛门运动，用力收缩盆底肌肉,3,秒钟以上后放松，每次,10,15min,，每日,2,3,次，辅助生物反馈效果更好,子宫托,适用于：患者全身状况不适宜做手术；妊娠期和产后,膨出面溃疡手术前促进溃疡面的愈合,副反应：瘘、嵌顿、出血、感染,中药和针灸,49,手术治疗：个体化（,1,）,曼氏手术（,manchester,手术）：,适用于年龄较轻、宫颈延长的子宫脱垂患者,。,诊断性刮宫,宫颈部分切除术,阴道前后壁修补,主韧带缩短,50,手术治疗：个体化（,2,）,经阴道子宫全切除及阴道前后壁修补术：,适用于年龄较大、无需考虑生育功能的患者，重度脱垂复发率高。,目前观点：,增加阴道顶端支持重建,骶棘韧带固定术,坐骨棘筋膜固定缝合术,髂尾肌筋膜固定缝合术,高位骶韧带悬吊缝合术,51,手术治疗：个体化（,3,）,阴道封闭术,：,术后失去性交功能，故仅适用于年老体弱不能耐受较大手术者。夫妇双方签字。,阴道半封闭术（又称,LeFort,手术）,阴道全封闭术,52,手术治疗：个体化（,4,）,盆底重建手术,（,经阴道、腹腔镜和开腹）,骶骨前固定术,加用网片的盆底重建手术,预 防：,提倡晚婚晚育，防止生育过多、过密,产后避免过早参加重体力劳动,正确处理产程：避免产程延长。,提高助产技术，必要时行会阴后-侧切开,有指征及早剖宫产,防治慢性咳嗽、习惯性便秘,提倡产后保健操,压力性尿失禁,56,压力性尿失禁,（,stress urinary incontinence, SUI,）,定义：腹压的突然增加导致尿液不自主,流出,中国,成年女性现患率为,18.9%,57,病因,解剖型压力性尿失禁,占,90%,以上,盆底组织松弛：妊娠、阴道分娩损伤、绝经,尿道内括约肌障碍型,10%,先天发育异常,58,临床表现,腹压增加下不自主溢尿,不伴尿急、尿频和急迫尿失禁,排尿后膀胱区胀满感,可伴有膀胱膨出,59,分度,主观分度,级：尿失禁只发生在,剧烈压力,下,诸如咳嗽、打喷嚏或慢跑,级：尿失禁发生在,中度压力,下,诸如快速运动、上下楼梯。,级：尿失禁发生在,轻度压力,下,站立时即发生，仰卧位时可控制尿液,。,客观分度,尿垫试验,60,诊断,病史,查体,辅助检查：,排除,急迫性尿失禁、充盈性尿失禁及感染等情况,压力试验（,stress test,）,指压试验（,Bonney test,）,棉签试验（,Q-tip test,）,尿动力学检查（,urodynamics,）,尿道膀胱镜检查（,cystoscopy,）,超声检查,61,治疗（,1,）,非手术治疗：,轻、中度压力性尿失禁,盆底肌肉锻炼,盆底电刺激,膀胱训练,尿道周围填充物注射,-,肾上腺素能激动剂（,Alpha-adrenergic agonist,）,雌激素替代,62,治疗（,2,）,手术治疗,耻骨后膀胱尿道悬吊术,阴道无张力尿道中段悬吊带术,（一线治疗方法）,Tension-Free Vaginal Tape (TVT),Transobturator Sling,生殖道瘘,生殖道瘘,65,由于,各种原因导致,生殖器官,与其,毗,邻器官,之,间形成,异常通道,称为,生殖道瘘。,分类,尿瘘,（,urinary fistula,）,粪瘘,（,fecal fistula,）,混合性,瘘（,combined fistula,）,尿瘘及粪瘘,66,尿瘘（,URINARY FISTULA,）,分类,膀胱阴道瘘,尿道阴道瘘,膀胱尿道阴道瘘,膀胱宫颈瘘,膀胱宫颈阴道瘘,输尿管阴道瘘,膀胱子宫瘘,67,病 因,产伤,坏死型尿瘘,创伤型尿瘘,盆腔手术损伤,其他病因,外伤、放射治疗后、膀胱结核、晚期生殖泌尿道肿瘤、子宫托安放不当、局部药物注射治疗等,68,临床表现（,1,）,漏尿：尿液不能控制的自阴道流出,持续漏尿,体位性漏尿,压力性尿失禁,膀胱充盈性漏尿等,漏尿发生的时间,坏死型尿瘘：产后及手术后,3,7,日开始漏尿,手术直接损伤：术后即开始漏尿,放射损伤：漏尿发生时间晚且常合并粪瘘,69,临床表现（,2,）,外阴部不适,痒、烧灼痛,湿疹、丘疹样皮炎改变,继发感染后疼痛明显,尿路感染,尿频,尿急,尿痛,下腹部不适,70,诊 断,病史：,手术史、漏尿发生时间和漏尿表现,查体,辅助检查,漏出液与尿液、血液中的电解质和肌酐含量,亚甲蓝试验,靛胭脂试验,膀胱镜、输尿管镜检查,静脉肾盂造影,肾图,71,治 疗（,1,）,非手术治疗：,仅限于分娩或手术后,1,周内,发生的膀胱阴道瘘和输尿管小瘘孔,放置导尿管,膀胱造瘘,雌激素（绝经后妇女）,注意,预防感染,72,治 疗（,2,）,手术治疗,手术时间,：直接损伤,尽早手术修补；,其他原因,等待,3,6,个月,手术方式,：经阴道手术，,经腹或经腹,-,阴道联合手术,手术目的,：,保护肾功能,解除尿路梗阻,恢复输尿管的完整性,防止泌尿系感染,73,预 防,提高产科质量，疑有损伤者，,留置导尿管,10,日,妇科手术时，对盆腔粘连严重、恶性肿瘤有广泛浸润等估计手术困难时，,术前放入输尿管导管,术中须,明确解剖关系,后再行手术操作,术中发现输尿管或膀胱损伤，必须,及时修补,使用,子宫托须日放夜取,子宫颈癌进行放射治疗时注意阴道内放射源的安放和固定，放射剂量不能过大,74,粪瘘（,FECAL FISTULA,）,病因,产伤,盆腔手术损伤,感染性肠病,先天畸形,其他,75,临床表现,阴道内排出粪便,瘘孔小者，阴道内可无粪便污染，但肠内气体可自瘘孔经阴道排出，稀便时则从阴道流出,76,诊断,病史,查体,大的粪瘘显而易见,小的粪瘘在阴道后壁可见瘘孔处有鲜红的肉芽组织,直肠指诊可触及瘘孔，如瘘孔极小，用一,探针,从阴道肉芽样处向直肠方向探查，直肠内手指可以触及探针,辅助检查,阴道检查时阴道穹隆处小的瘘孔、小肠和结肠阴道瘘需行,钡剂灌肠,检查方能确诊，必要时可采用,消化道内窥镜,检查,77,治疗,手术修补治疗（妇科和肛肠外科联合）,直接修补,较大一次修补困难，,先,行暂时性乙状结肠造瘘,+,修补,预防,与尿瘘相同,分娩时,注意保护会阴。,会阴缝合后常规进行肛门指诊，发现有缝线穿过,直肠黏膜,，应立即拆除重缝,78,