肺栓塞的诊断与治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,哈医大二院心血管病医院,肺栓塞,的,的诊断,与,与治疗,哈医大,二,二院心,内,内科,侯静波,概念,肺栓塞,是,是内源,性,性或外,源,源性栓,子,子堵塞,肺,肺动脉,引,引起肺,循,循环障,碍,碍的临,床,床和病,理,理生理,综,综合征,肺栓,塞,塞引起,的,的肺出,血,血或坏,死,死称为,肺,肺梗死(pulmonary infarction)。,流行病,学,学,肺动脉,栓,栓塞(pulmonaryembolism,PE)是,欧,欧美发,达,达国家,最,最常见,致,致死性,急,急症,也,也是各,个,个年龄,组,组主要,的,的致死,原,原因。,在美国,的,的肺栓,塞,塞死亡,率,率排在第3位(恶性,肿,肿瘤和,心,心肌梗,死,死)，,每,每年至,少,少65万病人死,于,于肺栓,塞,塞。,流行病,学,学（误,诊,诊率高,）,）,在新墨,西,西哥进,行,行的一,个,个肺栓,塞,塞作为,死,死亡病,因,因的研,究,究中，,发,发现812例,肺,肺栓塞,尸,尸检记,录,录中，,只,只有34死,亡,亡前得,以,以正确,诊,诊断；,与,与此相,比,比，15000例尸,检,检阴性,的,的记录,中,中，生,前,前只有,有,有2.5临,床,床上误,诊,诊为肺,栓,栓塞。,在美国,尸,尸体解,剖,剖研究,表,表明在,不,不明死,亡,亡的住,院,院病人,中,中，大,约,约有60%死,于,于肺栓,塞,塞，其,误,误诊率,高,高达70%。,为什么,容,容易误,诊,诊?,症状体,征,征无特,异,异性，,临,临床表,现,现多变,性,性,医师的,对,对此病,的,的意识,性,性不强,缺乏规,范,范化的,诊,诊疗流,程,程,缺乏必,要,要的诊,疗,疗设施,临床表,现,现多变,的,的原因,栓子的,起,起源部,位,位；,栓子最,终,终栓塞,的,的部位,；,；,血栓栓,塞,塞的大,小,小和时,间,间；,肺梗死,；,；,基础,疾,疾病,；,；,患者,年,年龄,。,。,栓子,特,特点,80,年,年代,大,大规,模,模尸,检,检发,现,现，583,例,例肺,栓,栓塞,中,中只,有,有53,可,可以,确,确定,栓,栓子,来,来源,。,。在,这,这些,证,证实,的,的栓,子,子病,例,例中,，,，86,的,的栓,子,子来,源,源于,下,下腔,静,静脉,，,，多,见,见于,股,股静,脉,脉和,髂,髂静,脉,脉层,面,面。,游走,性,性栓,子,子的,“,“年,龄,龄”,是,是其,在,在肺,动,动脉,树,树内,最,最终,命,命运,的,的重,要,要决,定,定因,素,素。,新,新鲜,血,血栓,通,通过,正,正在,收,收缩,的,的右,心,心室,时,时易,碎,碎裂,，,，最,后,后形,成,成多,个,个小,的,的血,栓,栓子,。,。陈,旧,旧的,机,机化,性,性血,栓,栓可,以,以完,整,整无,缺,缺的,进,进入,肺,肺循,环,环，,嵌,嵌顿,在,在肺,动,动脉,分,分支,处,处，,因,因此,可,可以,导,导致,部,部分,或,或完,全,全性,主,主肺,动,动脉,栓,栓塞,。,。,肺栓,塞,塞的,特,特点,：,：多,发,发性,栓,栓塞,多,多于,单,单发,性,性栓,塞,塞，右肺,和,和下,肺,肺尤为,多,多见,肺栓,塞,塞的,诱,诱因,下肢,和,和盆,腔,腔静,脉,脉血,栓,栓形,成,成；,长期,卧,卧床,或,或制,动,动；,慢性,心,心肺,疾,疾病,；,；,手术,（,（包,括,括操,作,作）,、,、创,伤,伤、,骨,骨折,；,；,冠造,和,和介,入,入术,后,后；,静脉,插,插管,；,；,恶性,肿,肿瘤,；,；,肥胖,症,症；,糖尿,病,病、,血,血液,病,病、,抗,抗磷,脂,脂综,合,合征,；,；,妊娠,及,及口,服,服避,孕,孕药,肺栓,塞,塞临,床,床表,现,现,常见,的,的临,床,床类,型,型有,：,：,1,猝,猝死,型,型（,多,多为,中,中心,肺,肺动,脉,脉栓,塞,塞）,2.,休,休,克,克型,（,（大,面,面积,肺,肺栓,塞,塞）,3,急,急性,肺,肺原,性,性心,脏,脏病,型,型,4,肺,肺梗,死,死型,（,（多,为,为周,围,围肺,动,动脉,栓,栓塞,）,）,5,“,“不,能,能解,释,释的,”,”呼,吸,吸困,难,难型,，,，最,常,常见,6,慢,慢性,栓,栓塞,性,性肺,动,动脉,高,高压,型,型,此外,，,，还,有,有矛,盾,盾性,栓,栓塞,、,、非,血,血栓,性,性肺,栓,栓塞,急性,、,、亚,急,急性,、,、慢,性,性,常见,临,临床,症,症状,呼吸,困,困难,（,（82%,）,），,尤,尤其,是,是突,发,发劳,力,力性,呼,呼吸,困,困难,。,。呼,吸,吸困,难,难的,性,性质,、,、程,度,度、,持,持续,时,时间,、,、诱,因,因、,部,部位,及,及是,否,否是突然,发,发生等。,胸痛,（,（49%,）,），,有,有两,种,种性,质,质，,多,多数,为,为胸,膜,膜痛,，,，少,数,数为,“,“心,绞,绞痛,样,样痛,”,”；,前,前者,为,为肺,梗,梗死,累,累及,到,到胸,膜,膜，,后,后者,可,可能,与,与冠,状,状动,脉,脉痉,挛,挛或,肥,肥厚,的,的右,室,室“,缺,缺血,”,”有,关,关，,另,另外,还,还有,心,心包,炎,炎疼,痛,痛。,肺,肺梗,死,死也,有,有表,现,现为,腰,腰疼,、,、背,疼,疼、,腹,腹疼,者,者。,临床,表,表现,咯血,（,（7%）,，,，提,示,示有,肺,肺梗,死,死存,在,在，,多,多在,梗,梗死,后,后24小,时,时内,发,发生,，,，血,量,量不,多,多，,鲜,鲜红,色,色，,数,数日,后,后变,为,为暗,红,红色,。,。,咳嗽,（,（20%,）,）：,多,多为,干,干咳,，,，少,痰,痰，,可,可伴,哮,哮鸣,音,音。,晕厥,（,（14%,）,）：,急,急、,慢,慢性,肺,肺栓,塞,塞均,可,可发,生,生，,为,为大,块,块肺,栓,栓塞,或,或重,症,症肺,动,动脉,高,高压,引,引起,的,的一,时,时性,脑,脑缺,血,血引,起,起。,可,可为,首,首发,症,症状,。,。,无症,状,状者,：,：6.9%。,特别,要,要强,调,调指,出,出：临床有典,型,型肺梗死,三,三联征（,呼,呼吸困难,、,、胸痛及,咯,咯血）患,者,者不足1/3。,肺栓塞的,体,体格检查,96%患,者,者有呼吸,加,加快,58%患,者,者可闻干,啰,啰音、湿,啰,啰音,53%患,者,者可闻到,高,高音调的,第,第二心音,44%患,者,者有心动,过,过速（100/min）,43%的,患,患者有发,热,热（37.8C）,36%患,者,者有出汗,32%患,者,者有血栓,性,性静脉炎,的,的症状和,体,体征,24%患,者,者有下肢,水,水肿,23%患,者,者有心脏,杂,杂音,临床疑诊,肺,肺栓塞,任何呼吸,困,困难、胸,痛,痛、咳嗽,和,和咯血的,患,患者都要,考,考虑急性,肺,肺栓塞,对于被怀,疑,疑急性肺,栓,栓塞的患,者,者，都要,根,根据其病,史,史、症状,和,和体征，,进,进行临床,可,可能性评,分,分（PTP）。,急性肺梗,塞,塞规范化,诊,诊疗程序,疑诊肺栓,塞,塞,动脉血气,分,分析：低,氧,氧血症，,低,低碳酸血,症,症。,心电图：,注,注意动态,观,观察a、V1-V4T波改变,和,和ST段,异,异常；b、SI、Q,、,、T征,（,（即导S波加深,，,，导出,现,现Q/q,波,波及T波,倒,倒置）；c、,完,完全或不,完,完全右束,支,支传导阻,滞,滞；d、肺型P波；e、电,轴,轴右偏；f、,顺,顺钟向转,位,位等。,约50%,的,的患者表,现,现为V,1,V,4,的ST-T 改变,经典,的,的S,I,Q,III,T,III,仅在10%的急,性,性PE,中,中出现。,超声心动,图,图,超声心动,图,图 a,、,、右室壁,局,局部运动,幅,幅度降低,；,；b,、,、右心室,和,和或右,心,心房扩大,；,；c,、,、肺动脉,血,血栓，肺,动,动脉高压,；,；d,、,、下肢静,脉,脉doppler,超,超声。,右心室扩,大,大,肺动脉血,栓,栓,疑诊肺栓,塞,塞,胸部X线,平,平片：a、区,域,域性肺血,管,管纹理变,细,细、稀疏,或,或消失；b、,楔,楔形阴影,；,；c,、,、右下肺,动,动脉干增,宽,宽或伴截,断,断征；d、肺,动,动脉段膨,隆,隆；e、右心,室,室扩大征,。,。,血浆D-,二,二聚体,血浆D-,二,二聚体（D-dimer）,：,：对急性PTE有,较,较大的排除诊断,价,价值。,D-二聚,体,体(D-Dimer)是纤,维,维蛋白单,体,体经活化,因,因子,交,交联后，,再,再经纤溶,酶,酶水解所,产,产生的一,种,种特异性,降,降解产物,，,，是一个,特,特异性的,纤,纤溶过程,标,标记物。,来,源,源于纤溶,酶,酶溶解的,交,交联纤维,蛋,蛋白凝块,。,。,急性肺栓,塞,塞时血浆,含,含量增加,敏感性,高,高,但特,异,异性不强,如D-Dimer低于500ng/mL,可排,除,除急性肺,栓,栓塞诊断,不必作,肺,肺动脉造,影,影。,通气-血,流,流灌注比,值,值显像(ventilation-perfusionratio,V/Q),发现栓塞,后,后继发的,肺,肺实质灌,注,注缺损,但,但特异性,不,不高,因,许,许多肺部,疾,疾病也可,以,以影响其,数,数值。V/Q对诊,断,断亚段及,以,以下的肺,栓,栓塞和慢,性,性肺栓塞,性,性肺动脉,高,高压有独,到,到价值。,过,过度吸烟,、,、慢性阻,塞,塞性肺疾,病,病或左心,衰,衰竭可引,起,起的肺灌,注,注显像改,变,变,应注,意,意鉴别。,ECT灌,注,注-通气,显,显像，比,较,较螺旋CT不须注,射,射造影剂,，,，基本没,有,有过敏问,题,题；ECT观察的,是,是肺栓塞影,响,响区域，CT观,察,察的是栓塞血管。,CT肺动,脉,脉造影,CTPA,对,对急性,或,或慢性肺,血,血栓作初,步,步鉴定,对急性非,大,大面积肺,栓,栓塞可疑,病,病例可列,为,为首选,并,并在就诊24h内,完,完成。,CTPA,不,不仅能证,实,实肺栓塞,而且还,能,能观察到,受,受累肺动,脉,脉内栓子,的,的大小、,具,具体部位,、,、分布、,与,与管壁的,关,关系,以,以及右心,房,房、右心,室,室内有无,血,血栓,心,心功能状,态,态、肺组,织,织灌注情,况,况、肺梗,死,死病灶及,胸,胸腔积液,等,等。,肺动脉造,影,影(pulmonaryangiography),是诊断肺,栓,栓塞的“,金,金标准”,敏感性98%,特,异,异性95%98%,它属于有,创,创检查,应,应严格掌,握,握适应证,。,。,肺栓塞治,疗,疗原则,肺栓塞治,疗,疗目标,抢救生命,稳定病,情,情,使肺,血,血管再通,。,。,肺栓塞药,物,物治疗策,略,略,主要是抗,凝,凝和溶栓,只有少,数,数急危而,又,又不适合,药,药物治疗,的,的患者,可,可采用介,入,入或手术,治,治疗。,抗凝治疗,为,为基本治,疗,疗方法,通,通过抑制,血,血栓的扩,展,展,依靠,内,内源性纤,溶,溶物质溶,解,解血栓或,栓,栓子,从,而,而有效地,防,防止血栓,再,再形成,达,达到降低,病,病死率和,复,复发率的,作,作用。,治疗,一般治疗,监测,氧疗法,对症处理,可适当使,用,用药物抑,制,制和预防,室,室上性快,速,速心律不,齐,齐及快速,房,房性心律,失,失常,静脉输液,最,最好在中,心,心静脉压,监,监护下进,行,行，以防,肺,肺水肿,防止肺血,管,管或冠状,动,动脉反射,性,性痉挛,抗凝治疗,对高度可,疑,疑肺栓塞,者,者包括高,龄,龄患者应,即,即开始抗,凝,凝治疗,推,推荐低分,子,子肝素优,于,于大分子,肝,肝素；,精制肝素,首,首先给,予,予5,000U静,脉,脉注射，,随,随后30,000U加入,生