糖尿病神经病变幻灯

Click to edit Master title style,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,糖尿病,神经,病变,发病,机理不,十分,清楚,主要可能,是,糖尿病,状态下神经,滋养血管病变,继发而来,糖尿病,神经,病变,的,分类,进行,性不,可逆,性神经,损伤,-,弥散,性,对称,性,糖尿病,多神经,病变,(,感觉运动神经病变,),-,选择性,小神经纤维,病变,-,自主神经病变,急性,可逆,性神经,病变,-股神经,病变,(,糖尿病肌肉萎缩,),-颅神经瘫痪(第III及VI 对颅神经),-,躯体,及,胸部,神经,病变,压力,性瘫痪,-,正中,神经,病变,(碗管,综合,征),-尺神经,病变,-背侧国神经,病变,(,少见,),治疗,相关,的神经,病变,-,胰岛素,性神经,病变,弥漫性对称性感觉运动神经病变流行病学,糖尿病神经病变的患病率约为20-30%。许多研究还显示，随着糖尿病病程的延长以及血糖控制情况的不良进展，糖尿病神经病变的患病率呈逐渐上升的趋势。,在糖尿病确诊时，10%的新诊断的2型糖尿病患者已经有糖尿病神经病变；而1-2%的新诊断1型糖尿病患者已发生糖尿病神经病变。,糖尿病弥散性对称性感觉运动神经病变的病理改变,轴突消失，特别是神经末梢处，并且伴随有轴突背侧死亡。,外周神经纤维丢失，主要为大的有髓鞘的神经，以及一部分无髓鞘的小神经纤维。并且存在有局灶性的脱髓鞘。,神经再生，形成一连串小的轴突。,糖尿病神经病变所引起的结构、代谢及功能异常，以及神经血液供应的改变,结构改变,代谢及化学改变,功能异常,神经,末梢轴突消失,局灶性脱髓鞘,再生,轴突神经胶质染色体脱离,山梨醇增加,肌醇减少,Na,+,-K,+,-ATP,酶活性降低,蛋白糖化产物增加(,AGE),-,亚麻脂酸减少,蛋白质合成缺陷,传导速率下降,感觉阈值升高,轴突转运下降,轴突转运下降,自发疼痛、烦躁、,异常性疼痛,血液供应,神经内膜毛细血管阻塞,基底膜增厚,内皮细胞肿胀,血小板及红细胞聚集，引起血管腔阻塞,降低血管扩张能力,一氧化氮合成减少,一氧化氮降解增加恍恍忽忽,具有促进血管扩张作用的前列腺素合成减少,血管收缩能力升高,内皮素合成增加,血流降低,在运动期间，不能使血流增加,神经内膜氧张力下降,糖尿病弥散性多神经病变的致病机理,糖尿病,神经纤维中葡萄糖水平,糖化终产物,形成,多元醇途径活性,自由基,形成,一氧化氮灭活,一氧化氮合成,血管收缩,-,亚麻脂酸,内皮素,糖尿病,血液凝固性,血小板活性,红细胞变硬,神经内膜毛细血管阻塞,基底膜增厚,内皮细胞肿胀,糖尿病,糖尿病,神经缺氧,结构损伤,不可逆性神经病变,神经传导速率,糖尿病神经病变的病因(1),生化异常对糖尿病病变的影响,高血糖：高血糖可以引起糖尿病神经病变的发生和发展，强化胰岛素治疗后使患者血糖水平达到接近正常的范围后，糖尿病神经病变的进展得到减缓,多元醇途径,非酶性糖化,自由基及氧化应激,其它生化异常：在糖尿病状态下，神经细胞氨基酸摄入以及蛋白质合成下降。神经细胞中-亚麻脂酸(GLA)水平同样也有所下降导致前列环素合成减少，使得神经血流降低。,糖尿病神经病变的病因(2),神经滋养血管异常：,血管内皮细胞增生、肿胀,降解的外皮细胞碎片以及基底膜物质增多，导致血管壁增厚,纤维蛋白或血小板聚集，引起毛细血管管腔阻塞,神经细胞中NADPH 水平显著下降，使内皮细胞一氧化氮合成减少，并且一氧化氮灭活增加，这将导致神经滋养血管扩张能力下降,在糖尿病状态下，前列环素的不足以及内皮素合成的增加，均引起血管收缩，最终使得神经滋养血管血流量降低。,糖尿病神经病变的病因(3),血液流变学异常：,循环纤维蛋白原水平升高(导致血液粘滞度升高、纤维蛋白沉降),血小板活性升高、聚集性升高,红细胞细胞膜变形能力下降，导致红细胞硬化并且趋于易发生聚集,糖尿病神经病变的病因(4),神经再生能力的下降,：患有糖尿病神经病变的患者中，循环血液中神经生长因子(NGF)水平显著下降，并且NGF水平下降的幅度与神经病变的严重程度相平行,糖尿病神经病变的病因(5),其它引起糖尿病神经病变的因素,某些遗传因素,吸烟,酗酒,多元醇途径与神经损伤,高血糖,神经中葡萄糖,山梨醇,L-,精氨酸,一氧化氮合成酶,一氧化氮产生,终,末糖化终产物,一氧化氮灭活,血管舒张,神经血流,醛糖还原酶,瓜胺酸,NADPH,NADP,肌醇,神经肌醇,蛋白激酶,C,传导速率,Na,+,-,K,+,ATP,酶,神经,Na,+,-,-,-,糖尿病神经病变的分型,进行性神经病变,可逆性神经病变,压力性瘫痪,末梢对称性多神经病变,感觉神经病变为主,自主神经受累(大多无症状),在临床上，运动神经受累情况较少见,单神经病变,股神经受累(肌肉萎缩),颅神经瘫痪(第,III,及,VI,对颅神经),躯体神经根病变,正中神经,腕管综合症,尺神经,小神经纤维神经病变,自主神经受累，较常见，并且通常伴随有症状,逐渐发病,不会恢复,随着糖尿病病程延长而出现此神经病变,伴随其它糖尿病慢性并发症,急性弥漫性痛性神经病变,袜套样分布,急性发病,可自愈,与糖尿病病程无关,不伴随其它糖尿病慢性并发症的发生,川,背侧国神经(少见),较非糖尿病人群更常见,与糖尿病病程无关,末梢对称性神经病变的临床特点(1),症状,指征,并发症,无症状,麻木，疼痛缺失,感觉改变,感觉异常,异位疼痛(触觉过敏),疼痛,有可能没有异常指征,感觉缺失,开始时疼痛感及冷热感缺失,临床表现不显著,虚弱及肌肉萎缩,神经病变性溃疡,Charcot,关节病变,神经病变水肿,通常存在有自主神经病变，但是通常无症状,末梢对称性神经病变的临床特点(2),0期：无神经病变。无临床症状，正式神经检查(包括自主神经功能检查)中发现有两个以下异常,1期：无症状性神经病变。无临床症状，两个或以上神经功能检查异常,2期：症状性神经病变。临床症状较轻，两个或以上神经功能检查异常,3期：致伤残性神经病变，临床症状严重，两个或以上神经功能检查异常,弥散性小神经纤维神经病变临床特点,选择性损伤小神经纤维，引起严重的感觉及神经自律性的丧失。大部分患者年龄较小，年龄多为20-40之间，并且1型糖尿病患者多见，在患者群中，女性更易受累。此病可发展为有症状性自主神经病变，通常为体位性低血压、异常的出汗、足部血流量增加、胃轻瘫、神经性腹泻、Charcot 关节病变、足部溃疡。,自主神经病变(1),循环系统的改变,体位性低血压,：当患者改变体位为站立位时，收缩压下降大于30mmHg。临床症状有，站立后，患者出现头晕、一过性视力丧失，有时甚至有意识丧失出现。,出汗异常,：常见的临床症状有足部出汗能力下降或者缺失。进餐时出汗是一种典型的糖尿病自主神经病变。,自主神经病变(2),糖尿病神经性腹泻,糖尿病胃轻瘫,神经膀胱,勃起功能异常(阳痿),呼吸暂停,末梢对称性神经病变的临床特点(3),鉴别诊断,进行性末梢神经病变性肌萎缩(Charcot-Marie-Tooth),麻风病,神经淀粉样变性病变,酗酒引起的神经病变,动脉炎及结缔组织病变，严重的周围血管病变,恶性疾病、肾功能衰竭、其它自身免疫性疾病、药物不良反应引起的神经病变,脊髓损伤,糖尿病单神经病变,单一的神经或者其神经根受累，病变起病较急,但是，大多数病例可自愈。此类神经病变有：,近侧运动神经元神经病变(股神经病变，肌肉萎缩)。老年发病，大腿持续疼痛。可持续3-12个月。,躯体神经根病变。受累躯体区域疼痛，与神经根分布区域一致,颅神经瘫痪。糖尿病患者第III及VI对颅神经较易受累，导致眼肌瘫痪。,压力性瘫痪,糖尿病患者外周神经机易受压力的损伤，在糖尿病状态下，软组织的改变以及关节活动的受限，使得正中神经发生损伤的危险性显著升高,痛性神经病变综合症,症状为神经性疼痛，表现为电击样、针刺样或烧灼样疼痛。疼痛性神经病变多可以自愈，有些患者需要6-8个月，但是最长需要1-2年。,引起患者感觉疼痛的因素,糖尿病病程,长短期血糖控制质量,糖尿病,遗传易感性,营养状态,酗酒、尿毒症,其它因素,神经损伤,易受损神经纤维活动增加,生理性疼痛感觉,对疼痛的心理反应,患者感觉疼痛,行为、恐惧、经验,焦虑,抑郁,内疚、气愤,睡眠障碍,社交问题,心理因素,神经功能的检查-感觉功能检查,振动感阈值(VPT)测定：检查部位为大脚趾顶端，或者脚踝侧面。检查至少重复3次。,轻触觉：测定较大的有髓鞘Aa及A,神经纤维功能。用一定厚度的纤维直压在患者的皮肤上，用一些力量，直到纤维弯曲，可以间接反映患者轻触觉阈值。,神经功能的检查,心血管自主神经功能检查,正常,异常,深呼吸后心率变化,最大-最小(次/分钟),站立后心率增加,站立后15秒(次/分钟),站立后30秒与15秒的比值,在,Valsalva,实验时心率改变,最大与最小心率比值,收缩压的体位性下降,站立后2分钟(,mmHg),15,15,1.04,1.21,10,10,12,1.00,30,糖尿病神经病变的治疗,已确定的治疗,血糖控制,临床研究中发现有用的治疗,醛糖还原酶抑制剂,基础脂肪酸,血管扩张药物,研究开发中的药物,糖化抑制剂,促进神经修复药物，如胰岛素样,生长因子(IGF),神经生长因子(NGF),神经病变疼痛的药物治疗,改善血糖控制,除外,或者治疗其它影响因素,饮酒过度,维生素,B,12,缺乏,尿毒症,给患者足够的解释、重视，使患者安心,总的治疗方法,根据患者最明显的症状，选择治疗用药,三环类药物,丙咪嗪,阿米替林,氟奋乃静,辣椒素,烧灼样疼痛,抗惊厥药物,卡马西平,苯妥英 或者,丙戊酸,三环类药物,辣椒素,刀割样疼痛,感觉过敏(异位疼痛),腿上贴塑料薄片,下肢无力,氯硝安定,痛性痉挛,硫酸奎宁,其它症状,糖尿病自主神经病变的对症处理(1),胃轻瘫,总的治疗方法：改善血糖控制,胃肠道动力药,静脉或胃肠外给药,通过消化道造瘘术，实施空肠喂饲,糖尿病自主神经病变的对症处理(2),异常出汗：目前没有有效方法，(讨论),糖尿病神经性膀胱：使用尿道插管或压力装置，协助排空膀胱。也可使用胆碱酯酶抑制剂。,体位性低血压：睡眠时，抬高头部。药物可使用氟氢可的松及肾上腺素受体阻滞剂。,