广泛耐药(XDR)专家共识简版课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,XDR,共识指导临床实践,临床面临问题,1,、革兰阴性菌占临床分离的近,3/4,-“,阴盛阳衰”,2,革兰阴性菌,73,（,61709/84572,）,革兰阳性菌,27,（,22863/84572,）,胡付品,中国感染与化疗杂志,2014;14(5):,CHINET 2013,临床分离菌中革兰阴性杆菌所占比例（,%,）,3,中国碳青霉烯类耐药克雷伯菌属（,CRE,）,显著上升趋势,CHINET Data,临床面临问题,2,、革兰阴性菌耐药性严重,4,不动杆菌属对多数抗菌药的耐药率,50%,CHINET 2009-2012,临床面临问题,2,、革兰阴性菌耐药性严重,耐药革兰阴性菌对临床造成严重威胁,CRE,被列为“紧急威胁”,MDRAB,、,MDRPA,“严重威胁”,5,临床面临问题,3,、,XDR,治疗棘手，甚至束手无策,XDR,细菌感染率和死亡率逐年增加，已成为当前细菌感染领域最为棘手的问题,XDR,感染的诊治国内外尚缺乏大型临床研究数据的支持,临床医生对,XDR,感染的诊断、治疗和预防控制存在诸多困惑,国际上也几乎没有专门针对,XDR,治疗策略的共识和指南,制定,XDR,共识的目的：,为临床,XDR,感染的诊治、防控提供技术支持,PDR,XDR,MDR,ALL,XDR,致病菌的定义,MDR,（,multidrug resistance,，多重耐药）,对,3,类抗菌药物耐药,XDR,（,extensive drug resistance,，广泛耐药）,对除,1,或,2,种（粘菌素或替加环素）外的所有抗菌药物耐药,PDR,（,pandrug resistance,，泛耐药）,对所有抗生素耐药,Falagas ME et al.Clin Infect Dis 2008;41:848-54.,主要指革兰阴性菌,2,.,尽量根据药敏结果选择敏感抗菌药；在所有药物均不敏感时，选择中介或有一定抑菌圈或最低抑菌浓度（,MIC,值）较接近敏感（或中介）折点的抗菌药，大剂量联合治疗,治疗原则,3,.,联合用药，,XDR-GNB,感染常需联合使用抗菌药,4,.,根据,PK/PD,原理设定给药方案，如增加给药剂量、延长某些抗菌药的滴注时间,5,.,肝肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应作适当调整,6,.,尽可能消除感染的危险因素，积极处理原发疾病,XDR-GNB,感染的抗菌治疗原则,1,.,临床标本中分离到,XDR-GNB,，特别是,XDR,鲍曼不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌时，首先应区分是感染还是定植,根据,MIC,值选择药物,早期联合用药,PK/PD,指导合理用药,为使抗菌药物联合时在体内达到满意的协同作用，用于治疗的药物最好具备下列条件：,1,2,3,4,联合应用的两者中至少一种对病原微生物具,较好的抗菌活性,高度耐药,的抗菌药,不应该,用于联合,病原菌对两者无交叉耐药性，体外试验呈协同或累加作用,两者具相似的药代动力学特性，包括吸收、分布、排泄等，以利于两者在体内发挥协同作用,汪复等,.,实用抗感染治疗学,.,人民卫生出版社,.2005,年第一版：,111-114,联合用药时抗菌药物应具备的条件,多粘菌素,分为多粘菌素,B,及多粘菌素,E,（,colistin,黏菌素），临床应用的多为多粘菌素,E,。,多粘菌素对各类临床高度耐药革兰阴性菌具良好体外抗菌活性，因为近年来细菌耐药率上升迅速，多粘菌素的临床应用在国际上又受到重视，主要用于各类,XDR,革兰阴性菌如,XDRAB,、,CRE,感染的治疗。,该类药物存在明显异质性耐药，,常需联合应用其他抗菌药物，不推荐单独应用,。,该类药物的肾毒性及神经系统不良反应发生率高，,对于老年人、肾功能下降等患者特别需要注意肾功能的监测,。,国际上推荐的剂量为多粘菌素,E,每天,2.5mg/kg,5mg/kg,或每天,200,万,U,400,万,U,（,100,万,U,相当于多粘菌素,E,甲磺酸盐,80mg,），分,2,4,次静滴。常与碳青霉烯类、替加环素、磷霉素等合用。,目前国内暂无多粘菌素供应，临床应用经验少。,11,为何粘菌素单药治疗临床疗效不佳？,粘菌素治疗,258,例,MDR,和,XDR,革兰阴性菌感染,的回顾性分析,1.,多变量分析：每日更高剂量粘菌素可增加生存率,(,P,=0.009),2.,单变量分析死亡率：,Falagas ME,et al.IJAA 2010;35:194.,多粘菌素,问题,1,、剂量问题：,多大剂量合适？,12,粘菌素异质性耐药和鲍曼不动杆菌耐药率全球报告,J Antimicrob Chemother 2012;67:16071615,异质性耐药率为,19,100%,耐药率为,0,46%,问题,2,、异质性耐药问题,舒巴坦及含舒巴坦的合剂,因,内酰胺酶抑制剂舒巴坦对不动杆菌属具抗菌作用，故舒巴坦合剂对不动杆菌具良好的抗菌活性，国际上常使用氨苄西林,/,舒巴坦，国内多使用头孢哌酮,/,舒巴坦治疗多重耐药鲍曼不动杆菌感染。,通常舒巴坦的剂量不超过,4.0g/,天，对,C,RAB,感染国际上推荐可增加至,6.0g/,天，甚至,8.0g/,天。,肾功能减退患者，需调整给药剂量。,头孢哌酮,/,舒巴坦治疗,CRAB,感染常与替加环素、米诺环素、碳青霉烯类或氨基糖苷类等药物联合用药。常用剂量为,3.0g,（头孢哌酮,2.0g,舒巴坦,1.0g,）,q8h,或,q6h,，静脉滴注。,氨苄西林,/,舒巴坦敏感率低于头孢哌酮,/,舒巴坦，国内应用少。,碳青霉烯类,近年来鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗生素耐药率上升迅速，我国的耐药率约,60,；肺炎克雷伯菌对其耐药率约,10%,。,通常碳青霉烯类不单独用于,XDR,革兰阴性菌感染的治疗。,有研究提示碳青霉烯类可用于,MIC4 mg/L,的碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌感染，需大剂量给药（如美罗培南,2g q8h,）、延长静脉滴注时间至,23 h,。,常用的品种美罗培南及亚胺培南，常与多粘菌素类、替加环素、磷霉素等联合应用。,PK/PD,研究显示，对于一些敏感性下降的菌株（,MIC 4,16mg/L,），延长碳青霉烯类抗生素的静脉滴注时间如每次静滴时间延长至,3h,，可使血药浓度高于,MIC,的时间（,T,MIC,）延长，部分感染病例有效，但目前尚缺乏大规模临床研究。,15,15,项研究中,50,例碳青霉烯类单药治疗的,CPE,感染结果,碳青霉烯类,MIC(ug/ml),例数,治疗成功,例数,治疗失败,例数,治疗失败率,(%),总数,小计,b,P,=0.02,OR=7.5,95%,置信区间,=1.32-42.52.,碳青霉烯类可否用于,CRE,的治疗？,不同,MIC,水平的,CRE,对碳青酶烯类的疗效不同,Tzouvelekis LS,Clin Microbiol Rev,2012,25:682,16,碳青霉烯类不单用治疗,MIC4mg/L,菌株的感染，,4 mg/L,菌株尽量避免单用,碳青霉烯类治疗,CRE,应注意以下几点：,碳青霉烯类,MIC,8mg/L,）,与其他抗菌药联合如多粘菌素、替加环素、氨基糖苷类,大剂量、延长输注时间（,34,小时）,Daikos 17:1135.,碳青霉烯类可用于,CRE,的治疗，但是带“尾巴”,CR-KPN,的亚胺培南,MIC,分布,(n=8490),2013,年卫生部耐药网数据,亚胺培南联合舒巴坦对产,OXA-23,酶,CRAB,无协同作用,Southeast Asian J Trop Med Public Health Vol 42 No.4 July 2011,OXA-23,是我国,CRAB,最主要的碳青霉烯酶,342,株,CRAB,产,OXA-23,酶,322,株,JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY,.2007,40544057,对于,CRAB,，,MIC 32,亚胺培南无协同作用,Antimicrobial synergism was absent in the highly resistant CRAB isolates and in the one Acinetobacter genospecies 3 and 13TU isolate with MICs of imipenem 32 mg/L,Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 70(2011)380386,大部分,CRAB,亚胺培南,MIC 32,亚胺培南,MIC,菌株数,JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY,2007,40544057,1.,泰阁,(,注射用替加环素,),产品说明书,2.Dryden M.J Antimicrob Chemother 2013;68 Suppl 2:ii3-4.3.Bassetti M et al.J Antimicrob Chemother 2013;68 Suppl 2:ii5ii14,CFDA,批准替加环素用于以下感染性疾病的治疗,体外药敏结果证实，替加环素,广谱抗菌且对常见耐药菌高度敏感,广谱抗菌活性,：包括,G,+,，,G,-,，厌氧菌，非典型病原体,强效对抗耐药菌,：包括,MRSA,，,VRE,，,MDR,，,ESBLs,复杂性腹腔内感染（,cIAI,）,复杂性皮肤和皮肤软组织感染（,cSSTI,）,社区获得性细菌性肺炎（,CABP,）,替加环素,第一个甘氨酰环素类抗菌药,有效抑制细菌蛋白质的合成,常用给药方案为首剂,100mg,，之后,50mg q12h,静脉滴注。,初步研究提示，增加替加环素的给药剂量提高其治疗医院获得性肺炎的疗效，但有待于进一步的临床研究明确增加剂量的疗效及安全性。主要不良反应为胃肠道反应。,菌种,(n),MIC,range,MIC,50,MIC,90,S,克雷伯菌属,(3020),0.25,1,99,ESBL(-)(2039),0.25,0.5,99,ESBL(+)(981),0.06-4,0.5,1,98,美罗培南敏感,(2807),0.25,1,99,美罗培南耐药,(213),0.5,1,98,不动杆菌属,(1377),0.03-4,1,2,92*,美罗培南敏感,(412),0.03-4,0.25,2,97*,美罗培南耐药,(965),0.06-4,1,4,90*,嗜麦芽窄食单胞菌,(362),0.12-4,0.5,2,92*,*,MIC,2mg/L,Sader HS,Jones RN,.Diagn Microbiol Infect Dis 2013;76(2):217,替加环素对全球分离临床株的体外抗菌活性（,2011,）,n=22005,替加环素为基础联合其他抗菌药物,治疗,MDR,鲍曼不动杆菌感染具有协同作用,对,2011,年,1,月,2012,年,1,月来自全国不同省份,12,家医院分离自不同患者的,57,株多重耐药鲍曼不动杆菌,(MDRAB),进行研究测定替加环素分别联合美罗培南、阿米卡星、环丙沙星、粘菌素、舒巴坦的体外联合效应,王凤娟,等,.,中国临床药理学杂志,.2013;29(5),：,345-349.,抗菌药物,单药,FIC,0.5,0.5,FIC,4,FIC,4,MIC,50,(mg/L),MIC,90,(mg/L),N(%),N(%),N(%),替加环素,美罗培南,替加环素,8,8,17(29.8%),40(70.2%),0,美罗培南,32,64,替加环素,阿米卡星,替加环素,8,8,29(50.9%),28(49.1%),0,阿米卡星,512,512,替加环素,环丙沙星,替加环素,8,8,0,5