急性肺损伤和ARDS

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,*,*,*,第十一章 急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征,付守芝,郧阳医学院第三临床学院,急诊医学教研室,Chapter 11 Acute lung injury & Acute respiratorydistress syndrome,急 诊 医 学,Emergency Medicine,要 求,掌握,：,ALI和,ARDS 的概,念,念；临床表现；,诊,诊断标准,熟悉：,病因,了解,治疗及进展,重点,AL1和,ARDS 的概,念,念，诊断标准,难点：,病理、病理生理,、,、治疗,概,述,述,急性肺损伤（ALI）是指机体遭受严,重,重损伤出现以弥漫性肺泡毛细,血,血管膜为主要损伤部位,，,，导致以肺水肿和微小肺不张为病理特征。呼吸窘迫和顽固性低氧血症为突出表现的全,身,身炎症反应综合,征,征。ALI严重,到,到一定程度，达,到,到诊断标准时即,为,为呼吸窘迫综合征,（,（ARDS）。,概,述,述,ARDS isan acute, severe injury toall ofboth lungs. Patientswith ARDS experiencesevereshortness of breath and often require mechanicalventilation (life support) becauseofrespiratory failure. ARDSisnot a specificdisease; instead, itis a type of severe,acute lung dysfunction thatis associatedwith avarietyof diseases,such aspneumonia,shock,sepsisandtrauma.,回顾,1967年Ashbaugh提,出,出发生于成人的,急,急性呼吸窘迫综,合,合征,（acuterespiratory distresssyndrome in adult）,1971年Petty正式称为,“,“成人呼吸窘迫综,合,合征”,（ adultrespiratory distresssyndrome ）,1985年病理,生,生理研究,1992年美欧ARDS联席会,议,议,ALI 概念；,AdultAcute,2000年NHBLI的ARDSnet多中心,系,系列研究,（ARDSNET / ALVEOLI /LateRescue /FACTT）,ARDS,的同义词,Adult hyalinemembrane disease,（肺透明膜病）,Post-traumaticpulmonary insufficiency,（创伤后肺不张,）,）,Adult respiratory insufficiency syndrome,（成人呼吸窘迫,综,综合征）,Progressive pulmonaryconsolidation,（进行性呼吸窘,迫,迫）,Congestive atelectasis,（）,Progressive respiratory distress,（）,Da Nanglung,（）,Pump lung,（泵肺 ）,Hemorrhagic atelectasis,Shock lung,（休克肺）,Hemorrhagic lung syndrome,Transplant lung,（移植肺）,Hypoxichyperventilation,（低氧性过度通,气,气）,Traumatic wetlung,（创伤后湿肺）,Postperfusionlung,（灌注后肺）,Wet lung,（湿肺）,Post-traumaticatelectasis,（ 创伤后肺不,张,张）,White lung,（白肺综合征）,定义（1999.9 昆明),是指心源性以外,的,的肺内外致病因,素,素导致的急性、,进,进行性缺氧性呼,吸,吸衰竭，其早期,可,可称为急性肺损伤（ALI），严重的ALI,被,被定义为急性呼,吸,吸窘迫,综,综合征,（,（ARDS），两者,具,具有性,质,质相同,但,但程度,不,不同的,病,病理生,理,理改变,。,。,病理改,变,变为肺,微,微血管,通,通透性,增,增高而,导,导致的,肺,肺泡渗,出,出液中,富,富含蛋,白,白质的肺水肿及透明膜形成。,病,因,因,休克,感染：,脓,脓毒败,血,血症,出,出,血,血,过,过敏,创伤,：手术,胸,胸、肺,多,多发伤,、,、颅脑,外,外伤、,肺,肺挫伤,、,、骨盆,粉,粉碎性,骨,骨折、,严,严重挤,压,压伤,手术,严重感,染,染：,重症肺,炎,炎,误吸,：窒息,吸入有,害,害气体,：纯氧,淹溺,病,因,因,药物,代谢性,疾,疾病,血液疾,病,病,多次大,量,量输血,、,、输液,；,；DIC,妇产科,疾,疾病:,羊水栓,塞,塞,其它,：急性胰,腺,腺炎、,结,结缔组,织,织病、,.,最常见,的,的ARDS高,危,危因素,脓毒败,血,血症,多发性,损,损伤,大量输,血,血、输,液,液,胃肠内,容,容物吸,入,入,肺挫伤,重症肺,炎,炎,淹溺,高危因,素,素,直接肺,损,损伤因,素,素：,严重肺,感,感染、,胃,胃内容,物,物吸入,、,、肺挫,伤,伤、吸,入,入有毒,气,气体、,淹,淹溺、,氧,氧中毒,间接肺,损,损伤因,素,素：,脓毒症,、,、休克,、,、严重,的,的非胸,部,部创伤,、,、重症,胰,胰腺炎,、,、大量,输,输血、,体,体外循,环,环、DIC,发,病,病,机,机,制,制（,尚,尚未完,全,全阐明,）,效应细,胞,胞,多形核,白,白细胞,（,（PMNs,）,）,肺泡上,皮,皮细胞,肺泡毛,细,细血管,内,内皮细,胞,胞,（,（PECE）,单核,巨,巨噬细,胞,胞系统,血小板,SIRS,的启动,器,器官?,发,病,病,机,机,制,制(2),炎症介,质,质,氧自由,基,基(OR),花生四,烯,烯酸代,谢,谢产物(AMM),蛋白溶,解,解酶,凝血与,纤,纤溶系,统,统、补,体,体系统,血小板,活,活化因,子,子,（,（PAF）,肿瘤坏,死,死因子,（,（TNF,）,白细胞,介,介素,（,（IL ）,肺表面,活,活性物,质,质 （PS）,发,病,病,机,机,制,制(3),Basementmembranedisruption,Type Ipneumocytesdestroyed,Type II pneumocytes preserved,Surfactant deficiency,inhibitedbyfibrin,decreasedtypeIIproduction,Microatelectasis/alveolar collapse,发,病,病,机,机,制,制(3),发,病,病,机,机,制,制(4),Fibroblast,proliferation,interstitial/alveolarfibrosis,主要病,理,理特征,渗出、,增,增生和,纤,纤维化,三,三个相,互,互关联,或,或部分,重,重叠的,时,时期,主要病,理,理特征,肺泡渗,出,出液中,富,富含蛋,白,白质,透明膜,形,形成,肺间质,纤,纤维化,。,。,肺水肿,肺泡萎,缩,缩,病理生,理,理,肺水肿,广泛肺,泡,泡毛,细,细血管,损,损伤,通,通透性,微肺不,张,张,肺水肿,，,，,表,表面活,性,性物质,微血管,阻,阻塞、,栓,栓塞,低灌注,，,，血管,收,收缩，,微,微栓子,（,（包括,羊,羊水）,ARDS,的病理,生,生理,1、肺活,量,量和功,能,能残气,量,量下降,正常的,1/3,1/4,肺不张,“婴儿,”,”肺,”小肺,”,”,硬肺！,ARDS,的病理,生,生理,2 、,肺,肺顺应,性,性降低,3 、,气,气体交,换,换功能,障,障碍和V/Q,比,比例失,调,调,缺氧,缺氧,ARDS的临,床,床表现(1),I,期：急,性,性肺损,伤,伤（ALI）,损伤后46,以原,发,发病表,现,现为主;,体查、,胸,胸部x,线可正,常,常;,心,心率增,快,快、呼,吸,吸增快,、,、,但无典,型,型呼吸,窘,窘迫。,ARDS的临,床,床表现,（,（2）,II,期：潜,伏,伏期(,相对稳,定,定),损伤后648小时,，,，,经积极,救,救治,循,循环,稳,稳定。,而,而逐渐,出,出现呼,吸,吸困难,、,、频率,加,加快、,低,低氧血,症,症、过,度,度通气,。,PaCO2,降,降低，,体,体查,与,与胸部,肺体征,不,不明显,X,线检查,轻,轻度异,常,常：,线胸,片,片可见,肺,肺纹理,增,增多、,模,模糊和,网,网状浸,润,润影,提,提示,肺,肺血管,周,周围液,体,体积骤,增,增多和,间,间质性,水,水肿。,ARDS的临,床,床表现,（,（3）,III,期：急,性,性呼吸,衰,衰竭,在损伤,后,后24,48,呼吸,困,困难、,窘,窘迫和,出,出现发,绀,绀,常,规,规氧疗,无,无效,呼吸频,率,率加快,可,可达3550次/,分,分钟,全肺可,闻,闻及高,调,调的吸,气,气相湿,罗,罗音。,线胸,片,片两肺,有,有散在,斑,斑片状,阴,阴影或,呈,呈磨玻,璃,璃样改,变,变,可,可见支,气,气管充,气,气征。,血气分,析,析PaO 2,和,和PaCO2均降,低,低,常,常呈代,酸,酸呼碱,。,。 肺,顺,顺应性,下,下降,ARDS的临,床,床表现,（,（4）,IV,期：,终末期,严重异,常,常,极度呼,吸,吸困难,和,和严重,发,发绀,出,出现,神,神经精,神,神症状,如,如嗜睡,、,、谵妄,、,、昏迷,等,等。,线,线胸片,示,示融合,成,成大片,状,状浸润,阴,阴影,支,支气,管,管充气,征,征明显,。,。血气,分,分析严,重,重低氧,血,血症、CO2潴留,常有,混,混合性,酸,酸碱失,衡,衡,最,终,终可发,生,生循环,功,功能衰,竭,竭。常,规,规治疗,无,无效,ARDS的临,床,床表现,（综合,）,）,唇舌指,（,（趾）,甲,甲紫绀,，,，常规,吸,吸氧难,以,以改善,；,；,气促、呼吸,频,频数（28次/分）,、,、窘迫；,吸气时出现,胸,胸骨上窝及,锁,锁骨上窝下,陷,陷；,咯血痰或者,血,血水样痰；,双肺呼吸音,粗,粗糙或者呼,吸,吸音降低,或,或闻及吸,气,气相细湿罗,音,音;,PaO2渐,进,进性下降，,增,增加FiO2不能改善,，,， 带酸伴,有,有呼碱，晚,期,期可出现呼,酸,酸。,SARS,ARDS特,征,征,无严重心脏,疾,疾患史,前驱疾患存,在,在,潜伏期4小时7,天,天,呼吸困难进,行,行性加重，,呼,呼吸窘迫,严重低氧血,症,症（鼻管吸,氧,氧难以纠正,）,）,无法用其它,病,病因解释：,心,心衰、肺栓,塞,塞,肺,肺,不,不张、气胸,、,、气道阻塞,等,等,ARDS诊,断,断,临床特征的,认,认识,胸片,呼吸动力学,：,：顺应性下,降,降,功能残气量,减,减低,血气分析：,氧,氧合功能,通,通气,功,功能(?),右心导管：PCWP10mmHg,ALI的诊,断,断标准,有相应的原,发,发病或诱因,，,，出现呼吸,困,困难 或呼,吸,吸窘迫；,急性起病；,氧合障碍，PaO2/FiO20.5,PaO28.0kPa,（60mmHg）,(SaO2 90%),为目标,合适的PEEP水平,维持SaO290%的最,低,低FIO2,为保证氧合：,镇,镇静、肌松、,体,体位,ARDS,通气方式,改善氧合,1 .,呼气末正压通,气,气 (PEEP),2 .,反比呼吸 (IRV),辅助通气,1 . 间歇,正,正压通气(定,容,容、定压 IPPV),2 .,同步间歇指令,通,通气 （SIMV）,3 . 压力,支,支持 (PSV),4 . 压力,控,控制 (PCV),推荐应用,模式：VCV/PCV/PSV+PEEP,TV：57ml/Kg,f ：1218bpm;flow:4860lpm,PEEP：5,10cmH2O,FIO2：0.61.0,PEEP的应,用,用,PEEP在临,床,床常使用,合适的PEEP可使呼气末,的,的肺泡免于闭,陷,陷,严重ARDS,患,患者应用较高,水,水平的PEEP可能对预后,有,有改善,PEEP可能,改,改善肺的顺应,性,性,降低肺内分流,与,与呼吸作功,PEEP的应,用,用,用P-V曲线,可,可有助于调节,合,合适的PEEP：理想PEEP,PaO2/FIO2300，小,潮气量68mlkg,新的通气方法,ACIPPV/ SIMV +,适度PEEP,低潮气量通气,适度PEEP,PEEP 5 18cmH2O,体外膜氧合器,（,（ECMO,）,）,静脉内气体交,换,换 （IVOX）,气管内吹入新,鲜,鲜气体 （TGI）,气道压力的调,节,节,减少潮气量应,用,用压力控制模,式,式通气,调节适当的PEEP水平，,保,保持肺泡开放,减低PEEPi 的水平,规则使用支气,管,管扩张剂，保,持,持气道通畅,改变体位,适当使用肌松,剂,剂或镇静剂,ARDS,与俯卧位通气,5070ARDS患者,，,，氧合改善：FiO2、PEEP,可能的机制,：,：,FRC增加,、,、血流重新,分,分布、通气,重,重新分布,俯卧位时胸,膜,膜腔压力梯,度,度的减少引,起肺内气体,重,重新分布，,使,使通气血流,比,比,改善和分流,减,减少,呼吸机相关,肺,肺损伤,气压伤,容积伤,萎陷伤,生物伤,机械通气对,正,正常肺组织,的,的损伤或使,已,已损伤的肺,组,组织损伤加,重,重。,发生机理及,临,临床表现,气压伤：,肺间质气肿,、,、气胸、皮,下,下气肿心包,积,积气、张力,性,性肺大泡,肺水肿：,通气导致的非心,源,源性肺水肿或原,有,有的肺水肿加重,系统性气体栓塞：,通过损伤的肺泡,壁,壁进入支气管血,管,管鞘内，炎症/,剪,剪切力损伤鞘内,血,血管，高压气体,进,进入肺静脉。临,床,床上可表现为不,明,明原因的多器官,功,功能损害或衰竭,对策：肺的保护,策,策略,降低气道峰压,可容许性高碳酸,血,血症,低至中的潮气量,合适的PEEP,水,水平与通气模式,四、多环节减轻,肺,肺和全身损伤,1、糖皮质激素,指征： ？,可能的作用:,减少ARDS后,期,期的纤维化,时机： ？,早,早期,剂量与用法：DX 1040 mg/d 35d,M0.5-2.0 g/d3- 5d,2、其,它,它药物,非皮质,醇,醇类抗,炎,炎药物,氧自由,基,基清除,剂,剂和抗,氧,氧化剂,特异性,抗,抗体,血管扩,张,张剂：PGEi、,吸入NO,抗蛋白,酶,酶,针对凝,血,血纤,溶,溶系统,紊,紊乱的,治,治疗,其它,四、,肺,肺表,面,面活,性,性物,质,质替,代,代疗,法,法,促进PS,的合,成,成和,分,分泌,改变,通,通气,方,方式,PS,的,的替,代,代疗,法,法,减轻肺水肿,白蛋白与利,尿,尿剂,体液电解质,平,平衡,营养支持,CRRT,五、 其他,治,治疗,监,测,测,第一级,生命体征：,体,体温、心率,、,、呼吸、血,压,压,出入液体平,衡,衡量,摄入热量,体查：皮肤,、,、呼吸、循,环,环、腹部、,神,神经系统,第二级,持续ECG,监护、胸片,动脉血气、,血,血常规、生,化,化。胃液pH；,呼吸动力学,：,：VC；NIP；Vd/Vt；,P-V曲,线,线；顺应性,；,；Raw,呼吸机参数,监,监测、气囊,压,压力；,呼出气CO2及,经,经皮O2、CO2监测。,第三级,肺动脉导管监测,PAP、PCWP、CO、CI,、,、DO2、,有创动脉压监测,思考题,1、ARDS和ALI的定义和,诊,诊断标准是什么,？,？,ARDS和ALI二者的联系与,区,区别？,2、ARDS常,见,见的发病危险因,素,素有哪些？,谢谢！,