病例分析模板(一例乳腺癌)

,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,一例,Luminal,型乳腺癌诊疗策略,病例简介,患者女性，,64,岁，已绝经。,2008,年患者发现右乳肿块，确诊为右乳腺癌，行右乳癌改良根治术。术后病理示：右乳浸润性导管癌,级，肿瘤大小,32.51.3cm,，未累及乳头皮肤及胸肌筋膜,;,前哨淋巴结转移,2/3,。腋窝淋巴结为,0/16,，淋巴结转移癌总计,2/19,。病理学分期,(pTNM),为：,pT2N1M0,。,免疫组化,(IHC),示：雌激素受体,(ER,，,3+),、孕激素受体,(PR,，,2+),、人表皮生长因子受体,2(HER2,，,2+),，,Ki-67(30%+),。,HER2,荧光原位杂交技术,(FISH),检测示：,HER2,基因无扩增，阴性。,MDT,讨论,1,：手术及术后辅助治疗方案制定,乳腺外科,近年开展的前哨淋巴结活检,(SLNB),使乳腺癌手术范围进一步缩小，减少了手术给患者带来的创伤。在术前影像学检查中，如未发现临床阳性淋巴结转移，则应选择行,SLNB,。根据,NCCN,指南，无前哨淋巴结,(SLN),转移的女性可不行腋窝淋巴结清扫术,(ALND);,一些仅有,12,枚,SLN,转移且计划接受保乳术和全乳放疗的女性，也可不行,ALND;SLN,转移但仍接受乳房切除术的女性，可进行,ALND,。,本例患者前哨淋巴结有,2,枚转移，需要行,ALND,治疗。,病理科,正确检测和评定乳腺癌患者,HER2,结果，涉及患者是否适合抗,HER2,靶向治疗，且对内分泌、化疗的选择及预后评估起指导作用。当前,HER2,状态已是病理诊断常规内容，方法包括,IHC,和,FISH,。因,HER2,状态在,IHC,检测中可与其他指标同时检测，是临床检测首选方法,而,FISH,多用于结果确认。,IHC,检测是根据细胞染色比例和强度进行定性，判读结果分为“,0,、,1+,、,2+,、,3+”,。当出现该病例的“,2+”,结果时，须应用,FISH,检测进一步明确,HER2,状态。研究显示，两种检测方法的一致性基本保持在,95%,左右。,肿瘤内科,评估该患者,术后复发风险,，危险因素包括肿瘤大小,3cm,、腋窝淋巴结转移,2,个和,Ki-67(30%+),，为中危患者。根据当时治疗标准，建议行足量,EC,方案辅助化疗。绝经后乳腺癌患者的辅助内分泌治疗，,BIG1-98,研究已证实，,5,年的来曲唑优于他莫昔芬,(TAM),，显著改善患者无病生存,HR=0.81,，,P=0.003,，降低患者远处转移风险达,27%(P=0.001),。因此，对这类患者的内分泌治疗，可给予芳香化酶抑制剂,(AI),，该患者选择的,AI,是来曲唑。,2009,年起,St.Gallen,指南强调以乳腺癌分子分型指导辅助治疗策略，将乳腺癌分为,LuminalA,、,LuminalB,、,HER2,阳性和三阴型,4,个分子亚型。不应仅以某一方面因素来判断患者预后，须将,复发风险评估系统和乳腺癌分子分型有效结合,，共同评估及制定患者的辅助治疗策略。,放疗科,该患者,(T2N1M0),术后复发风险为中危，在现代有效的全身治疗下，其局部复发率约为,10%15%,。本例患者接受了足量的辅助化疗，随后行标准的来曲唑辅助内分泌治疗，全身治疗基本充分。随后是否行辅助放疗、放疗是否带来生存获益仍无完全的定论，目前的临床决策是从中选择有复发高危因素的患者放疗。该患者,64,岁、,Luminal B,型、,ALND,较为彻底,(LNM2/19),，这些都提示预后良好，不良因素是肿瘤偏大,3.5cm,、淋巴结有,2,个阳性,(,与,1,个相比,),。对于这例中危复发风险的绝经后老年患者，并不是特别推荐辅助放疗，可充分告知患者其复发风险，与其充分沟通后决定。,辅助治疗,EC,方案,表柔比星,(80mg/m2)+,环磷酰胺,(600mg/m2),化疗治疗共,6,周期。未行术后辅助放疗。随后给予来曲唑内分泌治疗,5,年。,2013,年,4,月,，复查发现右锁骨上肿物。穿刺病理证实为,右锁骨上淋巴结转移,。,2013,年,5,月,2014,年,3,月，给予,TAM,内分泌治疗，,2014,年,3,月因锁骨上淋巴结转移进展停药，最佳疗效为部分缓解,(PR),，无进展生存期,(PFS)=10,个月。期间曾建议患者行局部放疗，因患者顾虑不良反应终未施行。,2014,年,3,月,2014,年,11,月，给予,TX,方案,(,多西他赛,+,卡培他滨,)5,周期序贯,X,单药维持,4,周期，后因,度手足综合征停药，最佳疗效,PR,，,PFS=8,个月。,2015,年,1,月,复查影像学检查,(,图,1),提示,双肺转移瘤,，无咳嗽、气短等呼吸道症状。,图,1 2015,年,1,月胸部,CT,发现双肺多发转移,2015,年,1,月起给予氟维司群,(500mg,，每月一次,),内分泌治疗，,2,个月后肿瘤进展，疗效评价为疾病进展,(PD),，,PFS=2,个月。,2015,年,3,月,2015,年,9,月，给予依西美坦,+,依维莫司治疗，,4,个月时最佳疗效,PR,，,PFS=6,个月。,2015,年,9,月,复查,CT,提示：,肝多发转移,(,图,2),、,MRI,提示：,脑单发转移瘤,(,图,3,，大小为,1cm),，无中枢神经症状。考虑为疾病进展。,图,2 2015,年,9,月腹部,CT,提示多发肝转移,图,3 2015,年,9,月脑部,MRI,提示单发脑转移,MDT,讨论,2,：两线内分泌治疗失败后多部位复发转移的治疗方案制定,影像科,肝脏是乳腺癌较为常见的转移部位之一，常规复查随诊中，一般行超声、,CT,检查，简便易行且效果良好。但乳腺癌肝脏检查较为特殊的一点，是由于患者全身治疗尤其是内分泌药物治疗后，会造成脂肪肝发生率显著升高。此时,MRI,就显示了优势，肝脏,MRI,可与脂肪肝加以鉴别，同时增强,MRI,的图像中也会显示出环形强化,，不会受到脂肪肝等对影像学的影响。另一方面，在对脑转移病灶的检查中，,MRI,能够从三个断面对病灶全面评估，显示的效果也较好。同时建议行增强,MRI,，能够便于检出更多、更小且不易被发现的脑转移病灶，使得临床进行及时的治疗与处理。,放疗科,回顾患者初次复发转移仅为锁骨上淋巴结区域复发，应在内科治疗控制病情的情况下行,局部放疗,治疗，争取控制区域病灶，降低继发远地转移风险，该患者这一阶段未行局部放疗很遗憾。随后病情不断进展，出现肺、肝及脑部转移。,对于远处转移性乳腺癌，放疗对脑转移的治疗效果优于化疗，一般多需给予放疗。,但该例患者的脑转移病灶较小，为,1cm,、单发且无中枢神经症状，同时有比较广泛的肝肺转移，在这种情况下，可先予全身治疗。,如全身治疗对脑转移瘤有效，可以暂时不考虑局部放疗,;,如全身治疗对脑转移瘤无效,(,肿瘤增大或出现其他脑转移灶,),，可视脑转移灶的多少，考虑在选择合适的时机给予局部立体定向放疗或全脑放疗，随后再考虑行全身治疗。,肿瘤内科,患者为,Luminal B,型绝经后乳腺癌，,5,年辅助内分泌治疗后发生复发转移,(DFS,较长,),，且仅为锁骨上淋巴结转移，肿瘤负荷较小。因此复发转移后给予患者一线内分泌治疗而非化疗。随着病情的不断发展，患者接受了一线化疗治疗及两、三线内分泌治疗，先后获得了,14,个月的,PFS,，并且这种化疗、内分泌治疗交替给药的方法，也能较好地保证患者的生活质量。但患者在三线依西美坦,+,依维莫司治疗过程中出现病情的快速进展,肝脏多发转移瘤，此时，对于这类需要迅速缓解病情或其他出现内脏危象情况的患者，在治疗策略制定上，建议给予患者化疗。针对脑转移的局部治疗时机，需要综合评估全身肿瘤情况，在全身治疗的框架下进行。,后续治疗,2015,年,10,月起给予全身化疗治疗。,谢谢,