SEMI的再灌注策略

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,STEMI,的再灌注策略,2012.9.16,潢川,黄克钧,河南省胸科医院心内科,时间就是心肌,时间就是生命,治疗开始时间决定,再,灌注治疗的获益程度,溶,栓治疗,就诊至开始溶栓时间,直接,PCI,就,诊至首次球囊扩张时间,（数据来自,GRACE,注,册研究）,就诊至开始溶栓时间,(min),就,诊至首次球囊扩张时间,(min),6,个月死亡率（,%,）,6,个月死亡率（,%,）,一、院前急救,AMI,症状的早期识别,迅速呼叫,120,或其他医疗急救系统,早期一般处理（吸氧、吗啡、阿司匹林等）,心跳骤停者早期心肺复苏、高级生命支持,院前溶栓（不必等待心肌生化标志物结果）,STEMI,症状发作,呼叫,120,120,派遣,120,急救,12,导心电图,如可能则行院前溶栓,(,最好,30min),病人分检,无,PCI,条件,院内溶栓,Door-to-needle30min,院间转运,PCI,可行,Door-to-balloon90min,病人,目标,症状发作后,5min,120,调度,1min,现场急救,8min,内,紧急转运,院前溶栓：,急救,-,溶栓时间,30min,全部缺血时间：,120min,以内,*,*黄金时间为最初,60min,STEMI,院前急救及转运流程,入院前溶栓治疗,NS,直接,PCI,入院前,溶栓治疗,AHA 2002,Bonnefoy E,et al.Lancet.2002.360:825.,CAPTIM,主,要终点,:,死,亡或再发心梗或卒中,1,年时死亡,入院前溶栓治疗,直接,PCI,Log,秩检验：,P,=1.27,Age-adjusted survival curves,入院前溶栓,直接,PCI,院内溶栓治疗,无再灌注措施,USIC 2000,研,究,:,3,小,时,入,院患者的,1,年存活率,Danchin N et al,3,小时入院患者的,1,年存活率,1,年存活率,天,瑞,典,Riks HIA,注,册研究,N=26205,7.5%,5.5%,4.2%,10.5%,9.5%,7.0%,Stenestrand et al JAMA 2006;296:1749,再灌注,2,小时,时间（天）,时间（天）,累积死亡率,累积死亡率,二、再灌注治疗策略的选择及评价,PCI vs.,溶栓,直接,PCI,补救,PCI,易化,PCI,延迟,PCI,Lancet,2003;,361:,1320,23 RCTs,荟萃分析结果,（,n=7739),PCI vs.,溶栓,转运行直,接,接,PCIvs,就地溶栓,5 RCTs,*,荟萃分析,结,结果,(n=2911),*,LIMI,PRAGUE1&2,AIR-PAMI,DANAMI-2,Lancet,2003;,361:,1320,PRAGUE-2,试验,30,天死亡率,比,比较,溶栓,PCI,EurHeart J2003;24:94,104,发病早期,（,（,3h),来院,不适合介,入,入治疗,导管室占,用,用,/,无导管室,血管入路,困,困难,无法到达,技,技术熟练,的,的介入中,心,心,介入治疗,会,会有延误,转运距离,过,过长,DoortoBalloon,时间,90min,PCI,开始时间,比,比溶栓延,迟,迟,1h,技术熟练,的,的,PCI,中心,术者经验,75,例,/,年,手术组直,接,接,PCI,经验,36,例,/,年,DoortoBalloon,时间,3h,来院,诊断有疑,问,问,首选溶栓,首选,PCI,直接,PCI,（,PrimaryPCI,）,定义,AMI,发病,12h,内对,IRA,行,PCI,，未经溶,栓,栓治疗,高危患者,获,获益明显,75,岁,OMI,史,首次,SBP100,次,/min,就诊时心,功,功能,Killip,级,前壁,STEMI,急性期仅,扩,扩张,IRA,血流动力,学,学不稳定,者,者需,IABP,支持,心源性休,克,克者因挽,救,救生命需,要,要可同台,行,行完全血,运,运重建,急诊植入,支,支架效果,优,优于单纯,PTCA,补救,PCI,（,Rescue PCI,）,定义对溶栓治,疗,疗后仍未,开,开通的冠,脉,脉行,PCI,溶栓后,4560min,如无冠脉,开,开通征象,可,可行补救,PCI,，,旨在使,IRA,再通、挽,救,救心肌、,改,改善梗塞,区,区愈合,RESCUE,试验,Circulation1994;90:2280-2284,随机对照,试,试验,首次前壁,心,心梗且溶,栓,栓失败病,人,人,补救,PTCA(n=78),Vs,保守治疗,(n=73),Circulation.,2005;111:1725-1728,无事件存活率,(%),p,=0.012,p,=0.004,p,=0.002,p,=0.004,REACT,试验,英国多中,心,心随机试,验,验（,n=427,）,AMI,发病,6h,之内溶栓,，,，溶栓,90min,后,ST,段下降,50%,者分,3,组,溶,栓,治,治,疗,疗,失,失,败,败,补,救,救,PCI:,可,行,!,介,入,治,治,疗,疗,保,守,治,治,疗,疗,事,件,数,数,/,样,本,本,量,量,00.511.522.53,相,对,危,危,险,险,（,（,RR,）,REACT,MERLIN,8/141 22/144,26/153 32/154,34/294 54/298,0.60,P,=0.033,4/78 7/73,LIMI,Belenckie,RESCUE,10/74 12/75,2/16 4/12,16/168 23/160,0.62,P,=0.18,50/462 77/458,RR,0.60,P,=0.012,总体,死,亡,/,再,发心梗,Collet JP,Montalescot G,Le May M,BorentainM,Gerschlik A.JACC 2006,POBA,研究,支架研究,易化,PCI,（,Facilitated PCI,）,定义发病,12h,内有计划的,PCI,，且在,PCI,前行血栓解,聚,聚治疗，以,减,减少就医至,直,直接,PCI,之间时间的,延,延搁所带来,的,的影响,术前提高血,管,管开通率有,助,助改善,PCI,成功率和临,床,床疗效,为药物治疗,和,和,PCI,的协同提供,桥,桥梁，可能,有,有应用前景,早期试验（,BRAVE,、,PACT,）为阴性结,果,果,大规模随机,对,对照研究,ASSENT-4,的结果令人,失,失望,ASSENT-4 PCI,研究,90,天随访结果,(%),易化,PCI,令人失望,Lancet 2006;367:569-78,延迟,PCI,（,Delayed PCI,）,Openartery hypothesis,与药物治疗,相,相比，延期,PCI,开通已闭塞,的,的梗死动脉,可,可使死亡、,再,再次心梗或,IV,级心衰复合,终,终点下降,主要终点,:,死亡、心梗或,NYHA IV,级心衰住院的复合终点,PCI,支架治疗,n=1082,药物治疗,n=1084,2166,例心梗后,3-28,天的患者，造影显示,IRA,完全闭塞,(,血流,TIMI 01,级,),符合高风险标准,:LVEF2.5 mg/dl,造影显示明显的左主干或三支血管病变，自发性心绞痛或运动试验严重缺血,随 机 分 组,基线,:22%,女性,平均年龄,59,岁,平均随访,3,年,平均,LVEF 48%,治疗药物,:,阿司匹林,有适应证者抗凝,ACEI,beta-blockers,降脂药,(,禁忌证除外,),OAT,研究设计,Hochman JSet al.NEJM 2006;355:2395-407,OAT,主要终点,死亡、,MI,NYHAIV,级,Hochman JS,etal.NEJM2006,355:2395-407,(HR=1.16,p=0.20),%,MI,非致死,MI,心脏生化标,志,志物,死亡,NYHAIV,级心衰,p=0.13,p=0.08,p0.001,p=0.83,p=0.92,OAT,主要终点,OAT,研究者的结,论,论,对病情稳定,、,、存在高危,因,因素且,IRA,闭塞者，于,心,心梗后,328,天,(,中位数,8,天,),行介入治疗,平均随访,3,年的长期疗,效,效并不优于,药,药物治疗,与药物治疗,相,相比，,PCI,组再梗死有,增,增加趋势，,可,可能与血栓,栓,栓塞致心肌,损,损伤及,PCI,损伤侧支循,环,环有关,对于,OAT,试验人群，,更,更加积极的,二,二级预防治,疗,疗措施（不,包,包括再血管,化,化）仍然是,首,首要选择,如何看待,OAT,结果？,OAT,与既往研究,相,相比的优点,PCI,组同样进行,了,了优化药物,治,治疗，且两,联,联抗血小板,治,治疗比例远,高,高于药物治,疗,疗组,PCI,组成功病例,中,中,72%,应用了,IIb/IIIa,拮抗剂,OAT,的不足和局,限,限,PCI,组成功率,(,达到,TIMI3,级血流,),仅,82%,仅,8%,接受药物,洗,洗脱支架,治,治疗,未达到完,全,全再血管,化,化,(18%,多支病变,仅,7%,干预非,IRA),各中心,PCI,技术水平,差,差异较大,(,平均每中,心,心入选不,足,足,10,例,),药物组,30d,内和,30d,后分别有,3%,和,6%,的病人交,叉,叉至,PCI,组,从,AMI,发病到随,机,机,(PCI),的中位数,时,时间为,8,天,随访率低,（,（,2,年为,66%,，,3,年为,44,）,PCI,时机选择,:AMI,发病,72h14d,行,PCI,可能增高术中无复流风险,延期,PCI,在,14d,后实施可能提高,PCI,成功率和长期疗效,三、药物,辅,辅助治疗,氯吡格雷,GP IIb/IIIa,拮抗剂,肝素,/,低分子肝,素,素,Xa,因子抑制,剂,剂,氯吡格雷,在,在,STEMI,中的应用,溶栓,ASA,肝素,氯吡格雷,300mg+75mg qd,冠脉造影,(2-8days),随机分组,安慰剂,试验用药,30,天临床随,访,访,两组均开,放,放,服用维持,量,量,CLARITYTIMI-28,试验,随机、双,盲,盲、安慰,剂,剂对照试,验,验,3491pts,年龄,18-75,岁，,STEMI 12 hrs,试验设计,NEJM2005;352:11791189,主要终点,:SCA,证实血流,TIMI0/1,级或,SCA,前死亡,/,再梗死,Placebo,Clopidogrel,P=0.00000036,OddsRatio 0.64,(95%CI0.53-0.76),1.0,0.4,0.6,0.8,1.2,1.6,Clopidogrel,better,Placebo,better,n=1752,n=1739,36%,OddsReduction,CLARITYTIMI-28,试验,标准溶栓,和,和,ASA,治疗,+,氯吡格雷,可,可增加梗,死,死相关动,脉,脉开通率,NEJM2005;352:11791189,终点事件,(%),0,5,10,15,0,5,10,15,20,25,30,Placebo,Clopidogrel,OddsRatio 0.80,(95%CI0.65-0.97),P,=0.026,20%,CLARITYTIMI-28,试验,30,天临床联,合,合终点事,件,件,心性死亡,、,、,MI,、,UTVR,days,COMMIT/CCS-2,试验,Dayssince randomisation(upto28 days),Event(%),9%RRR,(P=0.002),Placebo+ASA:,2311events(10.1%),Clopidogrel+AS