处方集概述

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,国家基本药物,(yow),处方集及合理使用,第一页，共一百六十五页。,国家,基本药物,(yow),概,述,处方集,第二页，共一百六十五页。,2012年3月基药目录发布，突显保基本，强基层的理念，力求通俗易懂，简明扼要。全书分总论、各论，共25章。,总论：合理用药概述、药品不良反应监测、药物的体内,(t ni),过程，影响药物作用的因素，特殊人群的用药，肝肾功能不全的患者用药,第三页，共一百六十五页。,各论：结合疾病探讨用药，作用机理和临床应用方面进行叙述。,在此部分中带,(zhn di),“,”的表示药品具备相应处方资质的医师指导下使用。,第四页，共一百六十五页。,基本药物,(yow),概念及其内涵是什么?,1975年 WHO提出基本,(jbn),药物的概念,1977年 定义为,公众医疗卫生,需要的最重要的、基本的和不可缺少的药物,2002年 WHO修改后的基本药物概念包含定义,遴选标准及目的,第五页，共一百六十五页。,国家基本药物目录管理,(gunl),办法（暂行）,规定,：,基本药物,是适应基本医疗卫生需求,(xqi),，剂型适宜，价格合理，,能够保障供应，,公众可公平获得的药品。,-2009年8月18日施行,第六页，共一百六十五页。,遴选,(ln xun),原则:,.,防治必需、安全有效,.价格合理、使用方便,.中西药并重、基本保障,.临床首选、基层能够配备,.合理,(hl),确定品种（剂型）和数量,第七页，共一百六十五页。,国家,(guji),基药的构成,国家基本药物目录,、,临床应用指南,和,处方集,是WHO推行基本药物理念，确保基本药物公平可及、安全有效、合理,(hl),使用所必需的基础性技术文件，是实施基本药物制度的重要载体,第八页，共一百六十五页。,国家,(guji),基本药物目录（2012版)：520种,第一,(dy),部分：化学药品与生物制品317种；,第二部分：中成药203种,第三部分：饮片,第九页，共一百六十五页。,国家基本药物目录,、,临床应用指南,和,处方集,的编写注重与临床常见病、多发病、慢性病特别是重大疾病的防治，覆盖了19大类疾病，254个病种。有针对性地增加适用于老年、妇女、儿童,(r tng),的合理用药内容。,第十页，共一百六十五页。,国家基,本,本,(jbn),药物分,类,类23大类,抗微生,物,物药,解热、,镇,镇痛、,抗,抗痛风,药,药,心血管,系,系统用,药,药:抗,高,高血压,调脂及,抗,抗动脉,粥,粥样硬,化,化药,胰岛素,及,及口服,(kuf),降糖药,消化系,统,统用药,第十一,页,页，共,一,一百六,十,十五页,。,。,意义,(yy),:,1.有,效,效降低,医,医疗费,用,用，使,国,国家大,部,部分人,口,口得到,基,基本药,物,物供应,2.减,轻,轻,(ji,nq,ng),医药费,用,用负担,3.促,进,进临床,合,合理用,药,药,第十二,页,页，共,一,一百六,十,十五页,。,。,如何,(rh),让医务,人,人员积,极,极使用,政策配,套,套,药改促,进,进医改,配比和,使,使用规,定,定,40%-50%,各种评,审,审,(pnshn),检查的,配,配套,等级评,审,审,指南的,定,定位和,法,法律意,义,义,治疗指,南,南,收入结,构,构调整,药品零,差,差率取,消,消,医疗机,构,构,医务人,员,员,第十三,页,页，共,一,一百六,十,十五页,。,。,如何让,医,医务人,员,员积极,(jj),使用,政府转,变,变观念,关门制,定,定,(zh,dng),外围,衔,衔接,目录,制度,形式,成,成效,低价,药,药物经,济,济学,第十四,页,页，共,一,一百六,十,十五页,。,。,如何让,医,医务人,员,员积极,使,使用,(sh,yng),医生转,变,变观念,中国是,一,一个政,府,府主导,型,型国家,基本药,物,物低,效,效药物,，,，不,安,安全药,物,物,满足临,床,床治疗,并,并不是,药,药品品,种,种数越,多,多越好,用药是,疾,疾病治,疗,疗过程,中,中标准,化,化程度,最,最好的,环,环节,“三素,一,一汤”,的,的滥用,(lnyng),是错误,的,的,第十五,页,页，共,一,一百六,十,十五页,。,。,推行基,本,本药物,政,政策是,促,促进合,理,理用药,水,水平提,高,高,(tgo),和控制,药,药费过,快,快增长,的,的有力,手,手段。,合理用,药,药是国,家,家推行,基,基本药,物,物制度,的,的目标,之,之一。,通过基,本,本药物,临,临床合,理,理使用,，,，保障,患,患者用,药,药安全, 规,范,范医疗,机,机构和,医,医务人,员,员的用,药,药行为,。,。,国家基,本,本药物,与,与合理,(hl),用药的,关,关系,第十六,页,页，共,一,一百六,十,十五页,。,。,目前,(mqin),合理用,药,药水平,现,现状,我国每,年,年有20万人,死,死于药,品,品不良,反,反应,其,其中40%死于,抗,抗菌药,物,物滥用,；,每年约,有,有3万,名,名儿童,因,因不恰,当,当地使,用,用耳毒,性,性药物,造,造成耳,聋,聋,其,中,中95,%以上,(yshng),是氨基,糖,糖苷类,抗,抗生素,；,1998年一,项,项统计,表,表明,仅,仅不,合,合理使,用,用第三,代,代头孢,菌,菌素一,项,项就使,我,我国每,年,年浪费,卫,卫生资,源,源7亿,元,元以上,。,1984年中,华,华医学,会,会和中,国,国药学,会,会联合,召,召开,首,首届全,国,国合理,用,用药专,题,题学术,讨,讨论会,与会,专,专家普,遍,遍认为,：,：,我国不,合,合理用,药,药现象,严,严重存,在,在！,25年,后,后不仅,没,没有改,善,善而且,更,更趋严,峻,峻！,第十七,页,页，共,一,一百六,十,十五页,。,。,医院存,在,在不合,理,理用药,(ynyo),现象,过度,(gu,d),医疗,抗菌药,物,物滥用,注射剂,的,的滥用,新、贵,、,、特药,的,的滥用,第十八,页,页，共,一,一百六,十,十五页,。,。,激素,(js),的不合,理,理应用,临床中,大,大约有100,余,余种原,发,发性疾,病,病和急,难,难顽症,使,使用激,素,素,(js),治疗。,激素是,一,一个富,有,有争议,性,性的药,物,物，其,显,显著疗,效,效和严,重,重的副,作,作用，,以,以及激,素,素依赖,性,性，使,得,得临床,医,医生对,激,激素是,“,“又爱,又,又恨”,。,。,由于激,素,素具有,很,很强的,抗,抗炎作,用,用，一,些,些医生,为,为了追,求,求“起,效,效迅速,”,”而滥,用,用激素,。,。,第十九,页,页，共,一,一百六,十,十五页,。,。,维生素,使,使用,(sh,yng),并非多,多,多益善,维生素C：,大量口,服,服或注,射,射,(zh,sh,),VitC（日,剂,剂量1g）,，,，可引,起,起腹泻,、,、皮肤,红,红而亮,、,、头痛,、,、尿频,、,、恶心,、,、呕吐,、,、胃痉,挛,挛等。,维生素A：,长期大量服,用,用会出现疲,劳,劳、全身不,适,适、发热、,颅,颅压增高、,夜,夜尿增多、,毛,毛发干枯或,脱,脱发、皮肤,干,干燥瘙痒、,食,食欲不振、,四,四肢痛、贫,血,血、眼球突,出,出、剧烈头,痛,痛、恶心、,呕,呕吐等中毒,现,现象。,维生素B1,：,：,用量过大会,引,引起头痛、,眼,眼花、烦躁,、,、心律失常,、,、水肿和神,经,经衰弱 。,第二十页，,共,共一百六十,五,五页。,输液,(shy,),反应,输液速度：,离子成分,(chng fn),/体温变化/,渗透压/基,础,础性疾病,输液环境：,季节/花卉/通风/空,气,气/光线,药物：,质量/热原/配伍/微,粒,粒,输液器材：,质量/专用/吸附,患者因素：,疾病种类/,患,患者年龄/,个,个体差异,第二十一页,，,，共一百六,十,十五页。,药物,(yow,),的合理应用,合理用药系,指,指在明确指,征,征下选用适,宜,宜的药物，,并,并采用适当,的,的剂量、适,当,当的剂型、,适,适当的给药,途,途径和疗程,，,，以达到消,除,除临床症状,和,和治愈疾病,的,的目的，同,时,时采用各种,( zhn),措施防止和,减,减少各种,( zhn),不良反应的,发,发生。,第二十二页,，,，共一百六,十,十五页。,一、合理,(hl),用药的标准,1,、,根据患者的,病,病情并结合,患,患者的全身,(qunshn),情况，,选用适当的,药,药物，应用,适,适当的剂量,和,和适当,的疗程；,2.长期用,药,药时，选用,的,的药物必须,是,是既能减,轻症状，又,能,能改善预后,，,，至少对预,后,后无,不利的影响,。,。,第二十三页,，,，共一百六,十,十五页。,合理,(hl),用药的标准,3、多种药,物,物合用时，,要,要注意药物,之,之间的相,互,互,作,作用，应尽,量,量避免增加,不,不利的副作,用,用,和,和减弱,疗,疗效。,4、考虑到,药,药物的价格,效,效益比，尽,量,量选用疗,效,效,相,相似而价格,低,低廉的药物,。,。应用药物,经,经,济,济学原理,选,选择,(xunz),合适的药物,。,。,第二十四页,，,，共一百六,十,十五页。,我国不合理,用,用药,(ynyo),现状,超疗程、超,量,量、不对症,用,用药等不合,理,理现象非常,普,普遍,(pbi,n),。,据报道大约,有,有,12%32%,的用药者存,在,在不合理用,药,药现象，每,年,年有,8万人,死于抗生素,滥,滥用；因药,物,物致聋的听,觉,觉残疾人在,300万以,上,上,，其中,近3万,是儿童，已,经,经严重影响,医,医疗质量。,第二十五页,，,，共一百六,十,十五页。,（一）不规,范,范,(guf,n),处方,1.,处方的前记,、,、正文、后,记,记内容缺项,，,，书写不规,范,范或者字迹,难,难以辨认的,；,；,2,、医师签名,、,、签章不规,范,范或者与签,名,名、签章的,留,留样不一致,的,的；,3,、药师未对,处,处方进行适,宜,宜性审核的,（,（处方后记,的,的审核、调,配,配、核对、,发,发药栏目无,审,审核调配药,师,师及核对发,药,药药师签名,，,，或者单人,值,值班调剂未,执,执行双签名,规,规定）；,4,、新生儿、,婴,婴幼儿处方,未,未写明日、,月,月龄的；,5,、西药、中,成,成药与中药,饮,饮片未分别,开,开具处方的,；,；,6,、未使用药,品,品规范名称,(mngchng),开具处方的,；,；,7,、药品的剂,量,量、规格、,数,数量、单位,等,等书写不规,范,范或不清楚,的,的；,第二十六页,，,，共一百六,十,十五页。,（一）不规,范,范,(guf,n),处方,8,、处方修改,未,未签名并注,明,明修改日期,，,，或药品超,剂,剂量,(jli,ng),使用未注明,原,原因和再次,签,签名的；,9,、开具处方,未,未写临床诊,断,断或临床诊,断,断书写不全,的,的；,10,、单张门急,诊,诊处方超过,五,五种药品的,；,；,11,、无特殊情,况,况下，门诊,处,处方超过,7,日用量，急,诊,诊处方超过,3,日用量，慢,性,性病、老年,病,病或特殊情,况,况下需要适,当,当延长处方,用,用量未注明,理,理由的；,12,、开具麻醉,药,药品、精神,药,药品、医疗,用,用毒性药品,、,、放射性药,品,品等特殊管,理,理药品处方,未,未执行国家,有,有关规定的,；,；,13,、医师未,按,按照抗菌,药,药物临床,应,应用管理,规,规定开具,抗,抗菌药物,处,处方的,;,14,、中药饮,片,片处方药,物,物未按照,“,“君、臣,、,、佐、使,”,”的顺序,排,排列，或,未,未按要求,标,标注药物,调,调剂、煎,煮,煮等特殊,要,要求的。,第二十七,页,页，共一,百,百六十五,页,页。,（二）不,适,适宜,(shy),处方,1,、适应证,不,不适宜的,；,；,案例一,2,、遴选的,药,药品,(yopn),不适宜的,；,；,感冒与抗,生,生素,3,、药品剂,型,型或给药,途,途径不适,宜,宜的；,甲硝唑外,用,用,4,、无正当,理,理由不首,选,选国家基,本,本药物的,；,；,5,、用法、,用,用量不适,宜,宜的；,头孢呋辛,的,的频次,6,、联合用,药,药不适宜,的,的；,轻度感染,联,联合使用,抗,抗生素,7,、重复给,药,药的；,成分相同,的,的复方制,剂,剂,8,、有配伍,禁,禁忌或者,不,不良相互,作,作用的；,9,、其它用,药,药不适宜,情,情况的。,第二十八,页,页，共一,百,百六十五,页,页。,案例,(nl),解析（1,）,）适应症,不,不适宜,诊断：,急,急性咽,炎,炎、 上,呼,呼吸道感,染,染、急性,化,化脓性扁,桃,桃体,处方用药,：,：氨曲南,解析：,氨曲南对,大,大多数需,氧,氧革兰氏,阴,阴性菌有,高,高度,(god),抗菌活性,，,，对葡萄,球,球菌属、,链,链球菌属,等,等革兰氏,阳,阳性菌及,厌,厌氧菌无,效,效。,第二十九,页,页，共一,百,百六十五,页,页。,案例,(nl),解析（2,）,）遴选药,品,品不适宜,诊断：,内开放性,颅,颅脑损伤,、,、颅骨骨,折,折,头皮血肿,、,、口唇挫,裂,裂伤,处方：头,孢,孢他啶,预,预防,使,使用,解析：颅,骨,骨骨折继,发,发感染的,致,致病菌以,肺,肺炎,(fiyn),链球菌、,流,流感嗜血,杆,杆菌和A,组,组溶血性,链,链球菌为,主,主。,头孢他啶,对,对,肺炎链球,菌,菌、溶血,性,性链球菌,等G+球,菌,菌,耐药,，,故不宜选,用,用，宜选,用,用头孢曲,松,松或头孢,噻,噻肟。,第三十页,，,，共一百,六,六十五页,。,。,案例解析,（,（3）用,法,法,(yn, f),不适宜,诊断：社,区,区获得性,肺,肺炎,处,方,方,：,：,乳,乳,糖,糖,酸,酸,红,红,霉,霉,素,素1.8g+0.9%,氯,氯,化,化,钠,钠,注,注,射,射,液,液,解,析,析,：,：,氯,化,化,钠,钠,注,注,射,射,液,液,中,中,含,含,大,大,量,量,的,的,氯,氯,离,离,子,子,可,可,置,置,换,换,乳,乳,糖,糖,酸,酸,根,根,离,离,子,子,，,，,结,结,合,合,后,后,形,形,成,成,溶,溶,解,解,度,度,比,比,乳,乳,糖,糖,酸,酸,红,红,霉,霉,素,素,溶,溶,解,解,度,度,小,小5,倍,倍,的,的,盐,盐,酸,酸,红,红,霉,霉,素,素,而,而,沉,沉,淀,淀,。,。,不,不,能,能,直,直,接,接,用,用,含,含,盐,盐,输,输,液,液,溶,溶,解,解,。,。,乳,糖,糖,酸,酸,红,红,霉,霉,素,素,滴,滴,注,注,液,液,的,的,配,配,制,制,，,，,应,应,将,将,乳,乳,糖,糖,酸,酸,红,红,霉,霉,素,素,溶,溶,于,于10ml,灭,灭,菌,菌,(mi,j,n),注,射,射,用,用,水,水,中,中,，,，,用,用,力,力,振,振,摇,摇,至,至,溶,溶,解,解,，,，,再,再,用,用5%,葡,葡,萄,萄,糖,糖,液,液,或,或,生,生,理,理,盐,盐,水,水,稀,稀,释,释,为,为0.1%,浓,浓,度,度,缓,缓,慢,慢,静,静,脉,脉,滴,滴,注,注,。,。,第,三,三,十,十,一,一,页,页,，,，,共,共,一,一,百,百,六,六,十,十,五,五,页,页,。,。,案,例,例,解,解,析,析,（,（4,）,）,：,：,重,复,复,(ch,ngf,),用,药,药,诊,断,断,：,：,脂,脂,血,血,症,症,处,方,方,：,：,辛,辛,伐,伐,他,他,汀,汀+,血,血,脂,脂,康,康,（,（0.6tid,）,）,血,脂,脂,康,康,为,为,红,红,曲,曲,制,制,剂,剂,，,，,有,有,效,效,成,成,分,分,含,含,洛,洛,伐,伐,他,他,汀,汀,，,，1,日,日,合,合,计,计,洛,洛,伐,伐,他,他,汀,汀,约,约24mg,。,。,洛,洛,伐,伐,他,他,汀,汀,单,单,药,药,成,成,人,人,常,常,用,用,量,量,为,为1,次,次10-20mg,，,，1,日,日1,次,次,二者均为他,汀,汀类药物，,合,合用可能,(knng),增加“横纹,肌,肌溶解、肝,炎,炎”等严重,不,不良反应发,生,生风险,第三十二页,，,，共一百六,十,十五页。,案例,(n l,),解析（5）,：,：,联合用药不,适,适宜,诊断：,急性胆囊炎,处方：,头孢西丁+,甲,甲硝唑,解析：头孢,西,西丁对革兰,氏,氏阳性球菌,和,和,阴性杆菌及,厌,厌氧菌均有,良,良好,(lingho),活性，完全可覆,盖,盖需氧菌和,厌,厌氧菌混合,的,的胆源性感,染,染病原菌，,没,没有必要联,合,合使用甲硝,唑,唑。,第三十三页,，,，共一百六,十,十五页。,（三）超常,(chochn,),处方,1、无适应,(shy,ng),证用药；,2、无正当,理,理由开具高,价,价药的；,3、无正当,理,理由超说明,书,书用药的；,4、无正当,理,理由为同一,患,患者同时开,具,具2种以上,药,药理作用相,同,同药物的。,第三十四页,，,，共一百六,十,十五页。,超说明书用,药,药,(ynyo),问题,按说明书使,用,用（labeleduse）,超说明书使,用,用（unlabeled use,Off-labeluse）,即药品说明,书,书之外的用,法,法, 是指药品使用,的,的剂量,(jli,ng),、病人群体,、,、适应症、,和,和给药途径,不,不在(S)FDA批准,的,的说明书之,内,内的用法,第三十五页,，,，共一百六,十,十五页。,按说明书使,用,用,(shy,ng),优点,临床用药经,验,验丰富，安,全,全；,被医,疗,疗行,为,为相,关,关,(xinggu,n),各方,认,认可,；,；,法律,承,承认,。,。,缺点,知识,滞,滞后,性,性；,特殊,人,人群,信,信息,缺,缺乏,；,；,审批,不,不够,严,严谨,。,。【,中,中国,】,】,第三,十,十六,页,页，,共,共一,百,百六,十,十五,页,页。,超说,明,明书,使,使用,(shyng),优点,体现,最,最新,进,进展,；,；,满足,特,特定,病,病人,的,的医,疗,疗需,求,求；,为医,药,药事,业,业的,发,发展,做,做贡,献,献。,缺点,使用,确,确证,工,工作,量,量大,；,；,医疗,风,风险,(f,ngxin),高；,法律,风,风险,高,高。,第三,十,十七,页,页，,共,共一,百,百六,十,十五,页,页。,超说,明,明书,使,使用,(shyng),普遍,存,存在,；,；,卫生,行,行政,部,部门,默,默认,(m,r,n),，但,不,不提,倡,倡；,SFDA,不,不支,持,持；,法律,不,不承,认,认。,第三,十,十八,页,页，,共,共一,百,百六,十,十五,页,页。,二）,对,对病,人,人基,本,本病,理,理生,理,理情,况,况了,解,解,(lioji),不够,循环,系,系统,病,病变;,消化,系,系统,疾,疾病;,泌尿,系,系统,疾,疾病;,特殊,人,人群:老,年,年人;,新,新生,儿,儿,儿,儿,童,童,(rtng),孕妇,授,授,乳,乳妇,第三,十,十九,页,页，,共,共一,百,百六,十,十五,页,页。,二、,临,临床,(l,nchu,n,),用药,不,不合,理,理的,现,现象,一）,、,、,药物,不,不合,理,理的,配,配伍,：,：,如理,化,化配,伍,伍禁,忌,忌的,药,药物,合,合用,；,；,药理,作,作用,机,机制,相,相同,(xint,n,),的药,物,物配,伍,伍；,药物,代,代谢,相,相互,影,影响,的,的药,物,物的,配,配伍,等,等。,第四,十,十页,，,，共,一,一百,六,六十,五,五页,。,。,三）,未,未强,调,调,(qingdio),给药,方,方案,的,的科,学,学合,理,理,剂量,途径,(t,j,ng),次数,疗程,第四,十,十一,页,页，,共,共一,百,百六,十,十五,页,页。,三）,未,未强,调,调,(qingdio),个体,化,化给,药,药,特殊,生,生理,状,状态,老年,人,人,新,新生,儿,儿,儿,儿,童,童,(rtng),孕妇,授,授,乳,乳妇,特殊,病,病理,状,状态,肝功,能,能不,全,全,肾,肾,功,功能,不,不全,免,免,疫,疫功,能,能缺,陷,陷,第四,十,十二,页,页，,共,共一,百,百六,十,十五,页,页。,老年,人,人用,药,药,(y,n,yo),的特,点,点,疾病,的,的复,杂,杂性,合用,的,的品,种,种多,不良,反,反应,较,较多,病情,的,的变,化,化快,第四,十,十三,页,页，,共,共一,百,百六,十,十五,页,页。,小儿,药,药动,学,学特,点,点,药物,酶,酶系,不,不成,熟,熟，,血,血浓,度,度偏,高,高,肾发,育,育不,全,全，,药,药物,排,排泄,(p,ixi,),减少,胞外,溶,溶液,量,量大,，,，药,物,物消,除,除慢,药物,与,与血,浆,浆蛋,白,白的,结,结合,松,松，,游,游离,药,药物,第四,十,十四,页,页，,共,共一,百,百六,十,十五,页,页。,孕妇,药,药动,学,学特,点,点,血容,积,积大,，,，肾,血,血流,量,量大,，,，分,布,布容,积,积大,；,；,剂量,宜,宜增,，,，对,药,药物,毒,毒性,敏,敏感,；,；,药物,通,通过,胎,胎盘,，,，影,响,响,(y,ngxing),胎儿,；,；,第四,十,十五,页,页，,共,共一,百,百六,十,十五,页,页。,小结,(xioji),：,规范,书,书写,处,处方,严格,掌,掌握,药,药品,(y,opn),的适,应,应症,注意,药,药品,的,的禁,忌,忌症,注意,用,用法,用,用量,的,的规,范,范、,准,准确,注意,婴,婴幼,儿,儿、,老,老年,人,人、,肝,肝肾,功,功能,异,异常,等,等特,殊,殊生,理,理、,病,病理,情,情况,下,下用,药,药,第四,十,十六,页,页，,共,共一,百,百六,十,十五,页,页。,一、,国,国家,基,基本,药,药物,(y,ow),分类-,抗微,生,生物,药,药,青霉,素,素类,头孢,菌,菌素,(t,ub,oj,ns,),类,氨基糖苷,类,类,大环内酯,类,类,喹诺酮类,其他类,抗病毒类,第四十七,页,页，共一,百,百六十五,页,页。,临床,(lnchu,n),使用抗生,素,素的误区,抗生素,抗,抗菌药物,临床抗菌,药,药物滥用,现,现象严重,(ynzhng),:,抗菌药,消,消炎退热,药,药,抗菌药预,防,防所有感,染,染,以广谱抗,菌,菌药对付,常,常见感染,新、贵品,种,种的疗效,优,优于老、,廉,廉品种,个人老经,验,验就是真,理,理,第四十八,页,页，共一,百,百六十五,页,页。,附基本,(jb,n),药物目录,抗微生物,药,药,(一)青,霉,霉素类,青霉素Benzylpenicillin,注,注射剂,苯唑西林Oxacillin 注,射,射剂,氨苄西林Ampicillin,注,注射剂,哌拉西林Piperacillin 注射,剂,剂,阿莫西林Amoxicillin,口,口服常,释,释剂型,阿莫西林,克,克拉维酸,钾,钾口服常,释,释剂型,第四十九,页,页，共一,百,百六十五,页,页。,(二)头,孢,孢菌素,(tubojns),类 头,孢,孢唑林Cefazolin 注射,剂,剂,头孢氨苄Cefalexin 口,服,服常释剂,型,型、颗粒,剂,剂,头孢呋辛Cefuroxime,口,口服常释,剂,剂型、,注射剂,头孢曲松Ceftriaxone,注,注射剂,第五十页,，,，共一百,六,六十五页,。,。,二、各类,抗,抗菌药物,(yow),的特点,青霉素类,：,：,繁殖期杀,菌,菌剂,水溶性好,，,，组织,(zzh),分布广,毒低,对敏感菌,感,感染疗效,肯,肯定,价廉,第五十一,页,页，共一,百,百六十五,页,页。,青霉素在,治,治疗脑膜,炎,炎和流行,性,性脑脊髓,膜,膜炎时可,作,作为首选,药,药物与磺,胺,胺,(hun n),嘧啶联用;氨苄西,林,林次选药,。,。,氯,氯霉,素,素、红霉,素,素、四环,素,素、磺胺,(hun n),等抑菌剂,可,可干扰青,霉,霉素的杀,菌,菌活性，,不,不宜联合,使,使用。,第五十二,页,页，共一,百,百六十五,页,页。,苯唑西林,主要用于,耐,耐青霉素,的,的金葡菌,所,所致的感,染,染。,对肺炎球,菌,菌、其它,链,链球菌及,对,对青霉素,敏,敏感的葡,萄,萄球菌感,染,染不宜,(by,),采用本品,，,，对中枢,感,感染不宜,(by,),使用。,第五十三,页,页，共一,百,百六十五,页,页。,氨苄西林,广普，对G+ 、G-均有,作,作用,(zuyng),，但不耐,酶,酶。,对G+菌,抗,抗菌作用,不,不及青霉,素,素G，对G-菌的,抗,抗菌作用,较,较磷霉素,、,、四环素,略,略强，但,不,不及庆大,霉,霉素、卡,那,那霉素、,多,多粘菌素B。,第五十四,页,页，共一,百,百六十五,页,页。,哌拉西林,主要用于,绿,绿脓杆菌,和,和各种敏,感,感G-菌,所,所致感染,，,，也用于,肠,肠球菌和,类,类杆菌所,致,致的败血,症,症、腹腔,感,感染等。,与氨基糖,苷,苷,(tnggn),类联合用,于,于粒细胞,减,减少症免,疫,疫缺陷患,者,者的感染,。,。,第五十五,页,页，共一,百,百六十五,页,页。,头孢唑啉对,G+,菌作用,(zuyng),在第一代,头,头孢,菌中最强,。,。,头孢羟氨,苄,苄一般不用,于,于婴儿和,新,新生儿。,第五十六,页,页，共一,百,百六十五,页,页。,一、青,霉,霉素类,品 名,耐酸,耐酶,抗G+菌,抗G-菌,作用特点,青霉素,抗菌谱窄：不产酶的G,+,球菌、螺旋体,卞星青霉素,苄星青霉素为一长效青霉素，吸收较慢，维持时间长，不能替代青霉素用于急性感染。,苯唑西林,一般限用于产青霉素酶并对甲氧西林敏感的葡萄球菌感染,氨苄西林,抗菌谱较广，对耐酶菌无效，对流感杆菌作用稍强 ，皮疹发生率高,第五十,七,七页，,共,共一百,六,六十五,页,页。,一、青,霉,霉素类,品 名,耐酸,耐酶,抗G+菌,抗G-菌,作用特点,阿莫西林,抗菌谱较广，口服吸收完全。杀菌作用更强更快,阿莫西林克拉维酸钾,加入酶抑制剂后提高对产酶菌的抗菌活性,哌拉西林,口服不吸收,-,抗铜绿假单胞菌作用强,阿洛西林,对肠杆菌科作用强，对铜绿假单胞菌有良好作用,第五十,八,八页，,共,共一百,六,六十五,页,页。,二、头,孢,孢菌素,(tu b,ojns),类,分 代,基本药物,抗菌活性,作用特点及注意事项,G+菌,G-菌,第一代,头孢唑林、头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢拉定,+,+,对葡萄菌属效果好；肠球菌属、MRS对其耐药；有一定肾毒性,第二代,头孢呋辛钠、头孢克洛,+,+,对肠杆菌科细菌有作用；对铜绿假单胞菌和非发酵G-杆菌无效,第三代,头孢曲松钠、头孢噻肟、头孢哌酮舒巴坦、头孢唑肟、头孢克肟,+,+,G-杆菌、肠杆菌科细菌引起的全身感染；病原菌尚未查明的严重感染可作为经验用药；对球菌、厌氧菌作用不理想；头孢哌酮可抗铜绿假单胞菌；头孢哌酮可引起凝血酶减少,第五十,九,九页，,共,共一百,六,六十五,页,页。,青霉素,类,类和头,孢,孢菌素,(tu b,ojns),类使用,注,注意,一、皮,试,试：,此类药,物,物最严,重,重的不,良,良反应,是,是过敏,性,性休克,。,。皮试,对,对预测,过,过敏反,应,应有重,要,要作用,，,，皮试,阴,阴性者,不,不排除,过,过敏反,应,应可能,。,。有此,类,类药物,过,过敏者,不,不宜进,行,行皮肤,试,试验。,含,含有酶,抑,抑制剂,的,的青霉,素,素和头,孢,孢菌素,类,类最好,(zu, h,o),以原液,配,配制皮,试,试液。,对青霉,素,素过敏,者,者（过,敏,敏性休,克,克和皮,疹,疹）和,过,过敏体,质,质者头,孢,孢类慎,用,用，用,头,头孢唑,林,林代替,所,所有的,头,头孢类,抗,抗菌药,物,物的皮,试,试是不,科,科学的,。,。,第六十,页,页，共,一,一百六,十,十五页,。,。,青霉素,类,类和头,孢,孢菌素,类,类使用,(sh,yng),注意,二、溶,媒,媒和用,药,药次数,青霉素,类,类和头,孢,孢菌素,类,类的适,宜,宜溶媒,：,：严格,按,按说明,书,书所指,明,明溶媒,溶,溶解。,溶媒使,用,用量要,适,适宜：,不,不宜过,多,多，以,免,免分解,。,。,用药次,数,数：,青霉素,类,类和头,孢,孢菌素,类,类药物,属,属时间,依,依赖性,且,且半衰,期,期较,短,短,的,的药物,，,，抗菌,作,作用,(zu,yng),与同细,菌,菌接触,时,时间有,关,关。此,类,类药物,除,除头孢,曲,曲松可,以,以每日,一,一次用,药,药外，,其,其他注,射,射剂均,需,需要每,日,日2-3次给,药,药，口,服,服制剂,每,每日34次,空,空腹给,药,药（个,别,别药物,除,除外）,。,第六十,一,一页，,共,共一百,六,六十五,页,页。,青霉素,类,类和头,孢,孢菌素,类,类使用,(sh,yng),注意,对抗凝,药,药如华,法,法林作,用,用的影,响,响,长期用,药,药引起,二,二重感,染,染，特,别,别是三,代,代头孢,和,和加酶,抑,抑制剂,的,的抗菌,药,药物,注意一,代,代头孢,的,的肾毒,性,性,(dxn),，特别,是,是和氨,基,基糖苷,类,类合用,，,，肾毒,性,性,(dxn),加大。,用药要,足,足量使,用,用，用,药,药4872h评估,疗,疗效。,头孢曲,松,松可影,响,响乙醇,的,的代谢,，,，使血,中,中乙醛,浓,浓度升,高,高，出,现,现双硫,仑,仑样反,应,应,某些青,霉,霉素类,与,与阿司,匹,匹林、,吲,吲哚美,辛,辛和磺,胺,胺类药,物,物合用,，,，可减,少,少青霉,素,素的排,泄,泄，增,加,加血药,浓,浓度。,第六十,二,二页，,共,共一百,六,六十五,页,页。,氨基糖,苷,苷类使,用,用,(sh,yng),注意,使用前,需,需了解,患,患者肾,功,功能情,况,况,不宜作,为,为门诊,(mnzh,n),一线用,药,药，儿,童,童和65岁以,上,上人群,一,一般不,选,选用,试用期,间,间定期,检,检查尿,常,常规、,肾,肾功能,，,，注意,听,听力变,化,化。,疗程不,宜,宜超过,二,二周,为浓度,依,依赖性,药,药物，,在,在一定,浓,浓度范,围,围内浓,度,度愈高,，,，抗菌,活,活力愈,强,强。可,每,每日一,次,次给药,。,。,与具有,肌,肌肉松,弛,弛作用,的,的药物,合,合用，,可,可能出,现,现肌肉,软,软弱、,呼,呼吸抑,制,制,第六十,三,三页，,共,共一百,六,六十五,页,页。,三、氨,基,基,(nj),糖苷类,品 名,作用特点,不良反应,庆大霉素,对革兰阴性杆菌作用强；对革兰阴性球菌作用差，对链球菌、厌氧菌细菌无效,有耳、肾毒性；神经肌肉阻滞作用,阿米卡星,作用同上，细菌对之耐药较少,同上,依替米星,对部分假单胞杆菌、不动杆菌属等具有一定抗菌活性,对产生青霉素酶的部分葡萄球菌有一定抗菌活性,耳毒性比其他氨基糖苷类抗菌药品低,第六十,四,四页，,共,共一百,六,六十五,页,页。,氨基糖,甙,甙类抗,生,生素,重要的,常,常用抗,生,生素,静止期,杀,杀菌剂,浓度依,赖,赖性抗,生,生素,PAE,、,、金葡,菌,菌、肺,炎,炎杆菌,、,、绿脓,杆,杆菌,(lnn,njn),、4-8h,稳定,不需作,过,过敏试,验,验,耐钝化,酶,酶品种,对,对耐药,菌,菌有效,不同程,度,度的耳,、,、肾毒,性,性,价格便,宜,宜,第六十,五,五页，,共,共一百,六,六十五,页,页。,四、大,环,环内酯,类,类,红霉素,作用,(zu,yng),特点：,抗菌谱,与,与青霉,素,素类似,，,，可作,为,为青霉,素,素的替,代,代首选,药,药物；,对,对非典,型,型致病,菌,菌 如,军,军团菌,、,、支原,体,体、衣,原,原体有,强,强的抗,菌,菌作用,。,。,使用注,意,意：,红霉素,片,片是肠,溶,溶片，,应,应整片,吞,吞服；,静脉滴,注,注速度,宜,宜缓慢,，,，应大,于,于1小,时,时，减,少,少胃肠,道,道反应,；,；,红霉素,在,在酸性,溶,溶液中,破,破坏降,解,解，一,般,般不应,与,与低Ph值的,葡,葡,萄,萄糖输,液,液配伍,。,。,第六十,六,六页，,共,共一百,六,六十五,页,页。,红霉素,与,与其他,(qt),药物的,相,相互作,用,用,1.,与,与,-内酰,胺,胺类药,物,物合用,，,，一般,认,认为可,发,发生降,效,效作用,2.,可,可阻,扰,扰性激,素,素类的,肠,肠肝循,环,环，与,口,口服避,孕,孕药合,用,用使之,降,降效,3.,与,与阿,司,司匹林,合,合用，,两,两者都,有,有一定,的,的耳毒,性,性,(dxn),，可使,毒,毒性,(dxn),增强，,易,易致耳,鸣,鸣、听,力,力减弱,4.,红,红霉,素,素是肝,药,药酶抑,制,制剂，,与,与卡马,西,西平、,丙,丙戊酸,钠,钠、环,孢,孢素、,洛,洛伐他,汀,汀、咪,达,达唑仑,、,、三唑,仑,仑等药,合,合用，,可,可使后,者,者血药,浓,浓度升,高,高，毒,性,性增强,5.,与,与华,法,法林合,用,用增加,出,出血的,危,危险,第六十,七,七页，,共,共一百,六,六十五,页,页。,四、新,大,大环内,酯,酯类,阿奇霉,素,素,作用特,点,点：,对阴性,杆,杆菌（,淋,淋病奈,瑟,瑟菌、,流,流感嗜,血,血杆菌,）,）的抗,菌,菌活性,比,比红霉,素,素强4,8倍,；,；对金,黄,黄色葡,萄,萄球菌,抗,抗菌作,用,用比红,霉,霉素强,。,本药在,肺,肺、扁,桃,桃体及,前,前列腺,组,组织内,浓,浓度高,于,于最低,抑,抑菌浓,度,度。对,军,军团菌,、,、支原,体,体、衣,原,原体作,用,用更强,；,；,使用,(sh,yng),注意：,该药半,衰,衰期长41h，作,用,用持续,时,时间长,，,，有抗,菌,菌药物,后,后效应,（,（PAE）。,一,一般连,服,服3-5日停,药,药。因,食,食物对,其,其吸收,有,有影响,，,，宜在,饭,饭前1,小,小时饭,后,后2小,时,时口服,。,。,呼吸道,感,感染：,首,首剂500mg,然,后,后每日250mg再,服,服4天,。,。,单纯皮,肤,肤和皮,肤,肤附件,感,感染，,服,服用同,上,上。,第六十,八,八页，,共,共一百,六,六十五,页,页。,新大环,内,内酯,克拉霉,素,素：抗,菌,菌谱与,阿,阿奇霉,素,素相同,。,。,作用特,点,点：口,服,服吸收,作,作用快,，,，扁桃,体,体内浓,度,度为血,药,药浓度,的,的1倍,，,，肺组,织,织,(zzh),中的浓,度,度为血,药,药浓度,的,的5倍,。,。,本品特,点,点：具,有,有酶抑,制,制作用,，,，与下,列,列药物,联,联合使,用,用会引,起,起其他,血,血药浓,度,度升高,：,：地高,辛,辛、氨,茶,茶碱等,。,。口服,不,不受食,物,物影响,。,。,第六十,九,九页，,共,共一百,六,六十五,页,页。,五、喹,诺,诺酮类,药 品,作用特点,诺氟沙星、环丙沙星、洛美沙星、左氧氟沙星（第三代）,共性是此类药抗菌谱广，对肠杆菌科。个别品种铜绿假单胞菌、不动杆菌等及MRSA具抗菌活性，可序贯治疗。,诺氟沙星、环丙沙星主要作用于革兰阴性杆菌，对阳性菌作用较弱，与青霉素合用有协同抗菌活性；适用于泌尿生殖系统感染、呼吸道感染、胃肠道感染等。洛美沙星、左氧氟沙星对葡萄球菌属抗菌活性是环丙的24倍；对革兰阳性及阴性菌均有作用。,第七十,页,页，共,一,一百六,十,十五页,。,。,左氧氟,沙,沙星,特点：,1.,等量本,品,品口服,或,或静脉,注,注射后,的,的药时,曲,曲线相,似,似,可相互,转,转换，,减,减少静,脉,脉疗程,采,采取序,贯,贯治疗,。,。,2.,除了用于治,疗,疗非复杂性,尿,尿路感染应,用,用,250mg,外，对社区,获,获得性肺炎,、,、上呼吸道,感,感染,(gnr,n),、复杂性皮,肤,肤软组织感,染,染,(gnr,n),均可加大日,剂,剂量（,500,750mg),进行有效治,疗,疗。,肾功能正常,情,情况下成年,患,患者剂量：,1.,口服,500750mg/d,，每,24,小时口服一,次,次。,2.,静脉滴注,500,不少于,60,分钟,750mg,不少于,90,分钟。这个,很,很重要！,第七十一页,，,，共一百六,十,十五页。,喹诺酮类药,物,物使用,(shy,ng),注意,喹诺酮类药,物,物耐药现象,日,日趋严重，,因,因此：,一般 不应,作,作为术后预,防,防感染用药,；,；,不将本类药,物,物作为局部,外,外用药；,滴注时间不,少,少,(b sho),于1h，老,人,人用药要注,意,意出现精神,异,异常；,原则上不用,于,于儿童（18岁以下）,；,；,与茶碱、华,法,法林、地高,辛,辛等药物合,用,用，会影响,后,后者的血药,浓,浓度,第七十二页,，,，共一百六,十,十五页。,国家食品药,品,品监督管理,局,局关于,(guny),修订左氧氟,沙,沙星口服和,注,注射剂说明,书,书的通知,国,国食药监注2012373号,警告：在所,有,有年龄组中,，,，氟喹诺酮,类,类药物，可,导,导致肌腱炎,和,和肌腱断裂,的,的风险。在60岁以上,老,老年患者,(hunzh),，或接受糖,皮,皮质激素治,疗,疗、接受器,官,官移植的患,者,者,(hunzh),，此风险进,一,一步增加。,光敏反应,第七十三页,，,，共一百六,十,十五页。,抗菌药物,(yow,),的分布,分布主要全身分,布,布。但下列,(xili),部位特殊。,骨:,克林、林可,、,、磷、氧氟,、,、依诺、环,丙,丙,前列腺:,氟喹诺酮、,红,红、SMZ,、,、TMP、,四,四,胆汁:,大环丙酯、,林,林可、利福,、,、哌酮、,曲,曲松； 庆,大,大等、氨苄,、,、哌拉,浆膜腔:,大多药可入,，,，除包裹积,液,液或脓稠,第七十四页,，,，共一百六,十,十五页。,六、其他,(qt),类,药品,作用特点,注意事项,克林霉素,对葡萄球菌、肺炎链球菌等G+菌、厌氧菌等抗菌活性好；骨组织中浓度高,大剂量快速静脉滴注可引起血压下降和心电图变化，有神经肌肉阻滞作用,磷霉素,抗菌谱较广；与青霉素、头孢菌素无交叉过敏；可与万古霉素联合应用治疗MRSA感染,用于对内酰胺类过敏者，可用于孕妇和哺乳妇女,复方磺胺甲恶唑,SMZ-TMP是治疗肺孢菌病的首选药物；可作为脑膜炎脑膜炎的预防用药,应用时必须密切注意可能发生的皮疹等过敏反应、血液系统及肝肾等毒性反应，与口服降糖药、抗凝药有相互作用,第七十五页,，,，共一百六,十,十五页。,抗菌药物,(yow,),的排泄,排泄大部分抗菌,药,药物主要,(zhy,o),由肾排泄，,部,部,分药物由肝,胆,胆系统排泄,。,。,肾排泄青霉素类和,头,头孢菌素类,的,的多数品,种和氨基糖,苷,苷类等药物,主,主要自肾脏,排,排泄。,粪排泄红霉素、四,环,环素、利福,平,平等粪中浓,度,度 可较高,。,。,第七十六页,，,，共一百六,十,十五页。,抗菌药物的,联,联合,(linh),用药,-内酰胺类,与,氨基糖苷类,合理,-内酰胺类与,大环内酯类, 不推,荐,荐，但,可与阿奇霉,素,素联和用药,治,治疗CAP,克林霉素,与氨基糖苷类,不合理,青霉素类,与青霉素类,不推荐,（阿莫西林,可,可与氟氯西,林,林联用）,青霉素类,与,头孢菌素,(tubo j,n s),类 ,不,不推荐,抗菌药物种,类,类很多，联,合,合应用是否,合,合理最终以,临,临床效果判,定,定,第七十七页,，,，共一百六,十,十五页。,指导,(zhd,o),原则的基本,内,内容,抗菌药的适,应,应证,治疗性用药,预防性用药,（,（内、外科,）,）,针对病原菌,选,选择疗效好,、,、安全的品,种,种,尽早明确病,原,原菌,依据药物的,特,特点选择抗,菌,菌强、在感,染,染部位,(bwi),达有效浓度,、,、安,全,全的品,种,种,科学地给药,途径、剂量,、,、次数、疗,程,程、联合用,药,药,特殊（生理,、,、病理状态,）,）人群的用,药,药,第七十八页,，,，共一百六,十,十五页。,葡萄球菌,(p t,o qi, jn),感染的药物,选,选择,首选,可,可选,不产酶青,G,红、林可、,青,青,V,产酶耐酶,青,青 红、,一,一代头孢、,万,万古,(wn,),耐甲氧西林,万,万古,阿,阿,米,米卡星、奈,替,替米星,(MRSA, MRSE)SMZ-TMP,、磷霉素,利福平,(,合用,),氟喹诺酮,第七十九页,，,，共一百六,十,十五页。,抗菌药物,(yow,),的适应症,病原,(bngyun),微生物,首,首选药物,可,可选药物,流感杆菌氨苄西林、,氯,氯霉素,大肠杆菌,哌,哌拉西林、,庆,庆大霉素,哌,哌拉,西,西林加氨基,糖,糖甙,类、氟喹诺,酮,酮类,大肠杆菌,（尿路感染,）,）,诺氟沙星、,头,头孢氨苄,复,复,方,方SMZ-TMP、其,他氟喹诺类,肠杆菌属,（产气、阴,沟,沟）,氨基糖甙类,三,三,代,代头孢菌素,、,、氟,喹诺,变形杆菌属,氨,氨基糖甙类,、,、哌拉西林,三,三代头孢,菌,菌素、氟,喹诺酮类,第八十页，,共,共一百六十,五,五页。,抗菌药物,(yow,),的不良反应,毒性反应,肾毒性；肝,脏,脏；血液系,统,统；胃肠道,。,。 神,经,经精神系统,；,；如“青霉,素,素脑病”，,氨,氨基糖苷类,对,对第8对脑,神,神经的损害,，,，氨基糖苷,类,类、多粘菌,素,素类、林可,霉,霉素及四环,素,素类偶可发,生,生神经肌肉,接,接头阻滞作,用,用。,变态反应：,过敏性休克,；,；皮疹；药,物,物热。,二重感染,(gnr,n),;,细菌的耐药,性,性。,第八十一页,，,，共一百六,十,十五页。,抗病毒类,抗病毒药在,某,某种意义上,说,说只是病毒,抑,抑制剂(virustaticagentis),，,，不能直接,杀,杀灭病毒和,破,破坏病毒体,，,，否则也会,损,损伤宿主细,胞,胞。,抗病毒药的,作,作用在于抑,制,制病毒的繁,殖,殖,使宿主,免,免疫系统抵,御,御病毒侵袭,修复被破,坏,坏的组织，,或,或者缓解病,情,情使之不出,现,现临床症状,。,。,至今，某些,病,病毒性疾病,如,如脊髓灰质,炎,炎和狂犬病,还,还没有抗病,毒,毒治疗药，,只,只能靠疫苗,预,预防,(yfng),，一旦错过,防,防疫期,后,果,果十分严重,。,。,第八十二页,，,，共一百六,十,十五页。,临床,(lnchun,),治疗病毒感,染,染的策略,抑制病毒复,制,制的抗病毒,药,药,增强机体免,疫,疫功能的免,疫,疫调节剂,针对临床症,状,状的止咳、,镇,镇痛、解热,和,和消炎等治,疗,疗药,防止继发感,染,染的抗感染,药,药,预防,(yfng),病毒感染的,疫,疫苗及阻断,病,病毒传播的,消,消毒药等。,第八十三页,，,，共一百六,十,十五页。,抗病毒药大,分,分类,(fnli),一、抗非逆,转,转录病毒药,：,：阿昔洛韦,、,、利巴韦林,二、抗逆转,录,录病毒药：,齐,齐多夫定、,拉,拉米夫定等,另外一种,(y zhn),分类方法：,抗,抗DNA、,抗,抗RNA,第八十四页,，,，共一百六,十,十五页。,常用抗病毒,药,药物,(yow,),的临床应用,阿昔洛韦（Aciclovir，,无,无环鸟苷，Zivirax）,人工合成的,嘌,嘌呤类抗病,毒,毒药，抑制HSV的DNAP，对,细,细胞的DNAP也有,轻,轻度抑制作,用,用。,【适应证】HSV-,、,、HSV-,、VZV,、,、EBV、CMV治疗,，,，对 HBV也有作用,。,。主要用于,单,单纯疱疹病,毒,毒感染 和,免,免疫缺陷患,者,者的水痘带,状,状疱疹病毒,感,感染,【,剂,剂,量,量,】,】,口,口,服,服200mg,，,，1,次,次/4h,或,或,每,每,日,日1g,，,，,分,分,次,次,给,给,予,予,(j,y,),；,静,静,滴,滴,每,每,次,次5mg/kg,，,，,缓,缓,慢,慢,滴,滴,注,注,持,持,续,续1h,，,，1,次,次/8h,7,天,天,【,不,不,良,良,反,反,应,应,】,】,一,一,时,时,性,性,肌,肌,酐,酐,升,升,高,高,、,、,皮,皮,疹,疹,、,、,出,出,汗,汗,、,、,血,血,尿,尿,、,、,低,低,血,血,压,压,、,、,头,头,痛,痛,、,、,恶,恶,心,心,等,等,。,。,不,不,能,能,与,与,青,青,霉