ICU镇痛镇静iAD指南PPT课件

Klik om het opmaakprofiel van de modeltitel te bewerken,Klik om de opmaakprofielen van de modeltekst te bewerken,Tweede niveau,Derde niveau,Vierde niveau,Vijfde niveau,ICU,镇痛镇静指南解读,（,ACCM,，,2013,）,P,ain,A,gitation,D,elirium,Crit,Care,Med,2013;,41:,263,306,PAD,Pain,Agitation,and,Delirium,标题特意增加了谵妄，谵妄研究进展与临床重要性,!,SA-,Guideline,Pain,and,Analgesia,Agitation,and,Sedation,Delirium,Strategies,for,Managing,Pain,Agitation,and,Delirium,to,Improve,ICU,Outcomes,ANALGESIA,SEDATION,SEDATIVE,AND,ANALGESIC,WITHDRAWAL,Delirium,SLEEP,2002,2013,推荐方式与前不同,证据等级：A，B，C；从A到C证据级别逐渐降低,专家意见不作为证据采用,推荐级别：-2，-1，0，1，2；推荐强度区分为,强,(1),和弱,(2),；支持,(+),和反对,(-),，,0,表示无法,给出推,荐,Pain and Analgesia,内科ICU、外科ICU和创伤ICU,的成年患者，无,论在休息还是常规治疗期间，都经常发生疼痛。（,B,）,在心脏外科的病人中，疼痛经常存在，而且,很少得到治疗。心脏手术后，女性患者比男性,更多的感到疼痛。（,B,）,ICU成年患者操作相关的疼痛很普遍,。,(B),Pain and Analgesia,推荐在所有成年,ICU,患者中，常规进行疼痛的监测。,(+1B),监测工具的选择：对于内科,ICU,、术后监护室（,ICU,）和创伤,ICU,的成年患者，如患者,不能主诉,且运动功能正常时，,BPS,和,CPOT,是最可靠和最有效的评价量表。,(B),A patient,s self-report of pain is considered,the,“,gold standard,”,NRS,BPS,大于5分,CPOT,大于2分,Pain and Analgesia,不建议单纯根据生命体征（或包括生命体征,在内的观察性疼痛量表）评估成年,ICU患者的,疼痛(-2C)。,生命体征的变化可以作为对患者进行进一步,的疼痛评估的线索。,(+2C),Pain and Analgesia,推荐静脉,应用阿片类药物,(opioids)做为治疗危重病患者非神经性疼痛的一线药物,。,(+1C),认为所有阿片类药物疗效相似,。,(C),推荐除静脉应用阿片类药物之外，口服加巴喷丁或卡马西平治疗神经性疼痛。,(+1A),Agitation and Sedation,躁动和焦虑在危重症患者中时常发生，并且与不良预后相关。,躁动的潜在原因：疼痛 谵妄,低氧血症 低血糖 低血压,酒精或药物的戒断,Agitation and Sedation,镇静的程度,轻度镇静：清醒，能够完成简单的指令动作,深度镇静：对疼痛刺激无反应,多项研究证明，在,ICU,患者中，轻度镇静优于深度镇静,镇静的程度,轻度镇静：清醒，能够完成简单的指令动作,深度镇静：对疼痛刺激无反应,多项研究证明，在,ICU,患者中，轻度镇静优于深度镇静,Agitation and Sedation,对于成年,ICU,患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如缩短机械通气时间及,ICU,住院日,LOS,）。,(B),维持轻度镇静增加生理应激反应，但并不增加心肌缺血的发生率。 (B),上述患者镇静深度与心理应激之间的关系尚不明确(C),除非存在禁忌症，推荐成年,ICU,患者调整镇静药物剂量维持轻度而非深度镇静。,(+1B),Agitation and Sedation,镇静程度如何评估？,主观评估,客观评估,RASS,+4,有攻击性,有暴力行为,+3,非常躁动,试着拔出呼吸管,胃管或静脉点滴,+2,躁动焦虑,身体激烈移动，无法配合呼吸机,+1,不安焦虑,焦虑紧张但身体只有轻微的移动,0,清醒平静,清醒自然状态,-1,昏昏欲睡,没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒,-2,轻度镇静,无法维持清醒超过十秒,-3,中度镇静,对声音有反应,-4,重度镇静,对身体刺激有反应,-5,昏迷,对声音及身体刺激都无反应,1,级,清醒,患者焦虑、不安或烦躁,2,级,清醒,患者合作、定向力良好或安静,3,级,清醒,患者仅对命令有反应,4,级,睡眠,患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷,5,级,睡眠,患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝,6,级,睡眠,患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反映,Ramsay,评分,镇静监测与评估,Richmond躁动镇静评分(Richmond Agitation-Sedation Scale,RASS,)和镇静躁动评分(Sedation-Agitation Scale,SAS,)是评估成年ICU患者镇静质量,与深度最为有效和可靠的工具(B)。,躁动,+1,+4,5,7,清醒和平静,0,4,轻度镇静,-1,-2,3,深度镇静,-3,-5,1,2,RASS,SAS,镇静监测与评估,客观评估,脑干听觉诱发电位（,AEPs,）,脑电双频指数（,Bis,）,心率变异度,不推荐客观评估方法作为非昏迷、非瘫痪患者的镇静监测的主要方法，因为这些监护仪均不足以替代主观镇静评分系统。（,-1B,）,Agitation and Sedation,Choice of Sedative,Should nonbenzodiazepine-based sedation, instead of sedation with benzodiazepines, be used in mechanically ventilated adult ICU patients,?,对于接受机械通气的成年ICU患者，使用非苯二氮卓类镇静药物（异丙酚或右美托咪定）可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑或劳拉西泮），改善临床结果,(+2B),。,依据？,Outcomes Associated With Sedatives,机械通气时间,ICU,住院时间,死亡率,机械通气时间,有限的资料显示以苯二氮卓类为基础的镇静可能会延长机械通气时间,研究证明，与苯二氮卓类相比，丙泊酚可能会缩短机械通气时间，但是并不能必然缩短,ICU,住院时间,The use of propofol for medium and long-term sedation in,critically ill adult patients: A meta-analysis.,Intensive Care Med,2008; 34:1969,1979,SEDCOM (Safety and Efficacy of Dexmedetomidine Compared With Midazolam) Study Group: Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients: A randomized trial.,JAMA,2009; 301:489,499,ICU,住院时间,13,项研究，包括,1551,名患者，比较苯二氮卓类与非苯二氮卓类药物镇静对预后的影响，在,ICU,住院时间方面无一致结果。,其中,6,项中高质量研究的,Mata,分析，苯二氮卓类镇静与非苯二氮卓类相比，,ICU,住院时间延长了大约,0.5,天。,LOS,0.5DAY,2B,?,病死率,propofol,vs,.,midazolam,病死率无差别,丙泊酚组略微缩短机械通气时间,ICU,住院时间无差别,The use of propofol for medium and long-term sedation in critically ill adult patients: A meta-analysis.,Intensive Care Med,2008; 34:1969,1979,SEDCOM (Safety and Efficacy of Dexmedetomidine Compared With Midazolam) Study Group: Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients: A randomized trial.,JAMA,2009; 301:489,499,2B,的推荐,+2,：,A,weak,recommendation,: in,favor,of an interv-,ention implied that the benefits of the intervention likely outweighed the risks , but that task force members,were not confident,about these trade-offs, either because of,a low quality of evidence,or because the trade-offs between,risks and benefits were closely balanced,.,B,：,Further research is likely to have an important,impact on our confidence in the estimate of effect and,may change,the estimate.,THANK YOU,SUCCESS,2024/11/28,33,可编辑,选择非苯二氮卓类？,有限证据基础之上的,弱程度推荐,Agitation and Sedation,镇静剂的选择需考虑：,个体化的适应症和镇静方案,药物的临床药理学（起效、失效时间及副作用）,费用,急性有机磷农药中毒，,经积极治疗后病情好转，,神志清楚，脱机拔管，,血流动力学稳定，但,仍时有躁动,您会如何镇静？,选择何种镇静药物？,高脂血症致重症急性胰,腺炎患者, IAP,28cmH2O,A/C模式:,FiO2 90-100%,PEEP12-15cmH2O,Vt 400ml, f 20-24bpm, 监,测Pplat 30-32cmH2O, 人,机对抗,您又会如何镇静？,选择何种镇静药物？,Agitation and Sedation,推荐轻度镇静，是否适合所有患者？,重度,ARDS,肺复张,/HFV,重型颅脑外伤 严重颅内高压,心外科术后,严重心衰,深度镇静的需求,原发病与,临床情况,镇静,深度,镇静,时长,个体化的镇静方案,个体化的药物选择,Clinical Pharmacology of Sedatives,Midazolam,镇静,催眠,抗焦虑,顺行性遗忘,抗惊厥,无镇痛作用,长期给药、老年、肝肾功能障碍者可能苏醒延迟,Propofol,镇静,催眠,抗焦虑,止吐,剂量依赖性抗惊厥,无镇痛作,用,长期给药导致苏醒延迟,Adverse Effects,Midazolam,呼吸抑制,低血压,Propofol,呼吸抑制,低血压,注射痛,高甘油三脂血症,胰腺炎,过敏反应,PRIS,Dexmedetomidine,选择性,2,-,受体激动剂,镇静、镇痛、抗交感活性,无抗惊厥作用,清醒镇静，呼吸抑制极弱,低血压、心动过缓,15,分钟内起效，,1,小时内达最大镇静效果,Cost,6,项关于采用苯二氮卓类药物镇静对患者,ICU,花费影响的研究中，仅有,1,项结果提示：应用,咪达唑仑镇静的,ICU,花费高于右美托咪定组。,Dasta JF, Kane-Gill SL, Pencina M, et al: A cost-minimization analysis of dexmedetomidine compared with midazolam for long-term sedation in the intensive care unit.,Crit Care Med,2010; 38:497,503,No benzodiazepine has all the ideal characteristics one would wish for in a sedative,But all benzodiazepines do share one desirable characteristic:,They are inexpensive,Benzodiazepines are inexpensive, safe, and familiar to physicians and are readily adjusted to patient symptoms,Chest,2012;,142(2):284-287,咪达唑仑和丙泊酚在,ICU,镇静中仍占主导地位。,苯二氮卓类在,ICU,患者镇静治疗中，具有重要地位，尤其是抗焦虑、,抗癫痫,、以及酒精或苯二氮卓类药物戒断的治疗。,苯二氮卓类对于,深度镇静,、,顺行性遗忘,、以及,联合用药以减少其他镇静剂的用量十分重要。,Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit,，,2013,镇静策略改善患者预后,对机械通气患者保持较浅的镇静水平,或深度镇静患者的每日镇静中断,(+1B),机械通气患者实行镇痛优先的镇静,(+2B),Delirium,谵妄是一种临床综合征，急性发生的脑功能,障碍，表现为精神状态的改变或波动，注意,力涣散，思维紊乱或意识改变。,基本特征：,意识紊乱，模糊、注意力涣散,认知障碍（失忆、定向障碍、语言混乱）或知觉障碍（幻觉、妄想等,）,Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit.,JAMA,2004; 291:1753,1762,P=0.02,Delirium as a predictor of long-term cognitiveimpairment in,survivors of critical illness.,Crit Care Med,2010; 38:1513,1520,在,ICU,中患者谵妄持续时间越长，出,ICU,3,个月及,12,个月时的认知功能表现越差。,Delirium,谵妄对,ICU,患者结局的影响,与病死率增高有关（,A,）,延长住,ICU,时间和住院时间（,A,）,与,ICu,后认知功能损害有关（,A,）,谵妄的检查和监测,对,ICU,成年患者应常规进行谵妄的监测。（,+1B,）,ICU,意识紊乱评估量表,(,CAM-ICU,),和重症监护谵妄筛查检查表,（,ICDSC,）,是成年ICU患者谵妄监测最为准确可靠的评估工具,。,(A),临床实践中对成年ICU患者常规进行谵妄监测是可行的,。,(B),精神状态急性改变或波动,+,注意力涣散,思维混乱,意识水平改变,谵 妄,+,+,或,CAM-ICU,ICDSC,：总分,4,分提示存在谵妄,谵妄的危险因素,四种基础情况与ICU谵妄的发生显著相关，即既往患有痴呆、高血压和（或）酗酒病史，以及入住,ICU,时病情,的严重程度较高,(B)。,昏迷是ICU患者发生谵妄的独立危险因素 (B)。,与治疗相关的危险因素？,成年ICU患者使用阿片类药物与发生谵妄之间的关系，,临床,证据相互矛盾,(B),。,苯二氮卓类药物的应用,可能是,成年,ICU,患者发生谵妄的危险因素。,(B),（,may be,！）,目前治疗仍,不足以确定,丙泊酚与谵妄的关系。,(C),对于有发生谵妄危险的接受机械通气治疗成年ICU患者，,相对于苯二氮卓类，输注右美托咪定可能减少谵妄的罹患率,(B)。,谵妄的预防,推荐,ICU,患者尽可能早期活动，降低谵妄的发生率，缩短,谵妄的持续时间。（,+1B,）,不推荐应用氟哌啶醇或非经典抗精神病药,预防谵妄。（,-2C,）,不推荐药物预防,谵妄的治疗,经典抗精神病药物：氟哌啶醇,非经典抗精神病药物：奎硫平、氯氮平,奥氮平,2002,年美国重症医学会指南：,中华医学会重症医学分会指南：,氟哌啶醇,治疗活跃型谵妄首选（,C,）,作用较强而久,镇静作用弱,低血压及呼吸抑制很少,锥体外系症状,恶性综合征,Q-T,延长，尖端扭转型室速,以往的指南对氟哌啶醇的推荐意见，是以个案研究为基础的，而这些研究结果不能满足新指南的证据要求。,缺乏前瞻性对照研究证实氟哌啶醇治疗,ICU,谵妄的有效性和安全性。,非经典抗精神病药物治疗,ICU,谵妄，已被多个国际指南认可，并且已被很多危重病学家临床应用。,新指南的意见：,没有证据表明氟哌啶醇可以缩短成年ICU患者的谵妄持续时间(No Evidence)。,非典型的抗精神病药物可能缩短成年ICU患者的谵妄持续时间(C)。,有发生尖端扭转型室速危险的患者（,Q-T,间期延长或原有心律失常史）不推荐应用抗精神病药物。,(,2C),氟哌啶醇的,地位下降,无法确定到底是苯二氮卓类增加了谵妄的发生率，还,是右美托咪定降低了谵妄风险，但是这两个研究表明，,右美托咪定对谵妄可能有一定的治疗作用。,iPAD,告诉我们,疼痛、镇静深度、谵妄监测常态化,镇痛：充分化、超前化,镇静：按需化、轻量化,谵妄：重视、监测、预防,谢谢各位领导、专家！,THANK YOU,SUCCESS,2024/11/28,65,可编辑,