医院等级评审促进护理质量持续改进

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,医院等级评审,与护理质量持续改进,四川省医学科学院,四川省人民医院,温贤秀,医院等级评审概述,Part one,Part one,医院等级评审概念,医院等级评审（,Hospital Grade Accreditation,）,是指对医疗机构的,功能定位,、,医疗质量,、,服务能力,和,管理水平,等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。,通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度,医院等级评审概述,评审三个层面,从医院管理角度来讲，有效提高医疗质量、提高管理水平和医院的综合实力，使医院管理工作更上一个台阶。,通过医院等级评审，促进医院建,立相关,制度及流程,，强化各项工,作的,落实与改进,医院层面,有利于在一定程度上保障患者医疗安全、保障优质服务和患者的权益,实施医院等级评审，医院,从服务体制与机制进行建,立和完善，医疗服务内涵,质量进一步提升。,通过医院的等级达标，医院的,软、硬件系统,得到明显的改善，为医务人员搭建了强大的医疗技术平台和良好的工作环境，使医务人员的综合素质得到快速提升。,医院等级评审概述,评审标准的,五大要素,对其横向,关联性,及,逻辑性,进行科学评价与分析,医院等级评审与护理质量改进的一致性,Part one,Part two,持续质量改进的特点,特点,2,以服务对象为中心,特点,3,整体优化和全员参与化,特点,1,突破性,创新性,特点,4,成果的潜在隐蔽性,特点,5,投资的长期性、持续性,特点,新一,轮,轮医,院,院等,级,级评,审,审工,作,作的,特,特点,指导,医,医院,加,加强,日,日常,管,管理,与,与质量,持,持续,改,改进,注重,内,内涵,管,管理,和,和过,程,程管,理,理与质量,持,持续,改,改进,运用,PDCA,管理,工,工具,与,与质量,持,持续,改,改进,医院,等,等级,评,评审,要,要求,用,用PDCA质,量,量管,理,理方,式,式,进行,护,护理,质,质量,改,改进,医院,等,等级,评,评审,与,与护,理,理质,量,量改,进,进的,一,一致,性,性,医院,等,等级,评,评审,与,与护,理,理质,量,量改,进,进的,关,关联,性,性,Partone,Part,three,医院,评,评审,工,工作,对,对质,量,量持,续,续改,进,进的,作,作用,Partone,Part,four,是一,次,次重,要,要的,培,培训,上级,卫,卫生,行,行政,部,部门,培,培训,省外,及,及医,院,院培,训,训,专家,的,的现,场,场培,训,训,目标,：,：质,量,量持,续,续改,进,进的,理,理念,！,！,是一,次,次质,量,量持,续,续改,进,进方,法,法的,提,提升,管理,者,者,部门,及,及科,室,室,评审,考,考察,质,质量,管,管理,工,工具,的,的应,用,用能,力,力,数据,的,的收,集,集、,整,整理,及,及分,析,析能,力,力,目标,：,：护,理,理质,量,量改,进,进方,法,法提,高,高！,！,！,是一,次,次变,革,革和,创,创新,P,完善,制,制度,、,、职,责,责、,预,预案,和,和流,程,程等,医院,新,新增,制度,：,：,22,项,流程,：,：,26,项,应急,预,预案,：,：,19,项,规定,与,与措,施,施：,5,项,向标,准,准看,齐,齐,！,！,目标,：,：达,到,到系,统,统的,改,改进,！,！,是一,次,次变,革,革和,创,创新,护士,1,、培训,：,：制度、,流,流程、预,案,案、规定,等,等,2,、知晓：,认,认真梳理,，,，人人必,须,须掌握,3,、落实：,注,注重细节,记录规范,目标：达,到,到系统的,改,改进！,D,强化护理,工,工作的落,实,实,是一次变,革,革和创新,C,强化职能,部,部门的监,管,管,目标：达,到,到系统的,改,改进！,是一次变,革,革,和,创新,A-,改进及成,效,效,住院患者,跌,跌倒率降,低,低了,62%,住院患者,满,满意度由,86%,提高到,95%,相关人员,防,防跌倒知,识,识知晓率,由,由,82%,提高到,96%,、患者健,康,康教育宣,传,传率提高,94%,按等级评,审,审标准，,此,此条目的“,A,”,整个改进,项,项目按计,划,划完成,成效分析,（,（数据）,目标：达,到,到系统的,改,改进！,医院等级,评,评审促进,护,护理质量,的,的持续改,进,进,Partone,Part,five,解读等级,医,医院评审,标,标准，明,确,确质量持,续,续改进目,标,标,卫生部在,新,新一轮等,级,级医院评,审,审工作中,印,印发,三级综合,医,医院评审,标,标准（,2011,年版）,-,突出目标,注重护理,质,质量的持,续,续改进（,DCBA,）,护理部,组织学习标准、分配任务、讲评指导,片区,熟悉标准、理解标准、掌握标准，对照“标准”能进行督导,病区,发现问题、反映问题、研究问题，明确改进目标，落实改进,评审应用,质,质量管理,工,工具进行,改,改进,-,常见的工,具,具,质量管理,工,工具,-,突出方法,过程工具,头脑风暴,流程图,亲和图,优先矩阵,鱼骨图,甘特图,统计工具,检查表,直方图,控制图,排列表,趋势图,散点图,评审重在,关,关注质量,改,改进的过,程,程-突出,日,日常管理,培训的实,施,施与记录,护理质量,自,自查、反,馈,馈、改进,与,与原始资,料,料,不良事件,的,的上报、,监,监管、改,进,进与原始,资,资料,仪器、设,备,备的保养,、,、维护与,记,记录,职能部门,的,的督导与,记,记录,.,评审关键,在,在于改进,是,是否见成,效,效-突出,长,长效机制,判断为“A,”,”的情况,1）条款,中,中其实施,与,与结果有,明,明显的因,果,果关系，,查,查看现场,有,有明显的,效,效果，资,料,料能充分,体,体现。,2）综合,判,判定该成效保持,在,在6 个,月,月以上。,3）若否,定,定C/B/A条款,中,中任何一,条,条要求，,结,结果不能,为,为“A,”,”。,医院等级,评,评审运用,PDCA,改进的案,例,例,-,突出改进,的,的过程,Partone,Part,six,戴明（W,Edwards,Deming）,PDCA,循环是由,美,美国统计,学,学家戴明,博,博士提出,的,的，它反,映,映了质量,管,管理活动,的,的规律。,护理质量,持,持续改进,的,的工作步,骤,骤,不同的改,进,进过程可,划,划分不同,的,的步骤，,主,主要：,PDCA,循环：,8,个步骤,PDCA,循环,四个阶段,八,八个步骤,PDCA,循环的特,点,点,A,P,C,D,A,P,C,D,A,P,C,D,A,P,C,D,A,P,C,D,A,P,C,D,原有水平,改进,改进,不断改进,A,P,C,D,A,P,C,D,A,P,C,D,循环往复,大循环套,小,小循环,不断循环,不,不断提高,新目标,新目标,PDCA,循环在护,理,理质量持,续,续改进中,的,的应用,1,、提出问题,(,临床调研法等,),，分析医院护理质量现状,(,收集和组织数据,),2,、分析影响因素,(,收集和组织数据,),3,、找出主要因素,（根本原因分析法等）,4,、采取措施，制定计划,（采用偱证护理方法等）,P,阶段,P,阶段常用,工,工具,-,问题提出,天津汉邦,企,企业管理,咨,咨询有限,公,公司,工具,问题陈述,5W1H,流程图,提示,不要将问,题,题表述成,了,了原因,避免问题,式,式的或方,案,案式的表,述,述,尽可能用,事,事实去定,义,义问题,是不是急,待,待解决的,或,或实际存,在,在的问题?,TOOLS,P,阶段常用,工,工具,-,收集和组,织,织数据,天津汉邦,企,企业管理,咨,咨询有限,公,公司,工具,数据收集,计,计划,检查表,排列图,控制图,直方图,流程图,其他图形,提示,要明白你,为,为什么要,作,作这些图,形,形,“要避免,没,没有目的,地,地滥用图,表,表”,戴明,TOOLS,Upper control limit,Average,Lower control limit,Out of control,Time,Unit,控制图,Defect,MO,TU,WE,TH,FR,Total,A,3,B,1,C,5,D,15,E,18,Total,17,8,6,6,5,42,Week/March 2-6,Resp.Supervisor:Glen,DEFECTS IN FINAL ASSEMBLY,检查表,Ranking of problems,(number of events),Frequency,(defects/week),排列图,P,阶段常用,工,工具,-,分析影响,因,因素,天津汉邦,企,企业管理,咨,咨询有限,公,公司,工具,头脑风暴,排列图,因果图,散布图,5 why,提示,不要匆匆,忙,忙忙就排,除,除原因,TOOLS,PROBLEM,METHOD,MATERIAL,MACHINE,MAN,ENVIRONMENT,因果图,Ranking of problems,(number of events),Frequency,(defects/week),排列图,Variable 1,Variable 2,散布图,确认问题的主要根源,why,why,why,why,why,root,cause,5 Why,头脑风暴,P,阶段常用,工,工具,-,找出主要,因,因素,天津汉邦,企,企业管理,咨,咨询有限,公,公司,工具,排列图,散布图,关联图,/,亲和图,矩阵图,实验设计,法,法,TOOLS,提示,原因仅限,于,于那些对,质,质量有直,接,接影响的,P,阶段常用,工,工具,-,采取措施,，,，制定计,划,划,天津汉邦,企,企业管理,咨,咨询有限,公,公司,工具,行动计划,甘特图,提示,确保必要,的,的协调，,避,避免各项,任,任务间的,冗,冗余,如果行动,责,责任人不,是,是小组成,员,员，应和,该,该责任人,分,分享相关,信,信息,TOOLS,行动计划,界定,/,何事,/,何地,/,何人,/,所需资源,/,何时,/,预期结果,甘特图表,示,示将要推,行,行的各个,步,步骤，以,及,及每个活,动,动开始和,结,结束的时,间,间，关键,项,项目间的,联,联系。,流程图用,于,于表示涉,及,及推行计,划,划的各步,骤,骤的逻辑,关,关系,初始会议,制定计划,改良方法、,设备,试运行,确认,评审结果,改进,标准化,甘特图推,行,行计划,PDCA,循环在护,理,理质量持,续,续改进中,的,的应用,D,阶段,实施培训计划,实施循环管理,措施落实,质控组长,护士长,护士,质控领导小组,定项,定科,定责,目标：将,措,措施付诸,实,实施,过程：,1.,实施培训,和,和信息计,划,划,2.,在实验的,基,基础上实,施,施措施,3.,评估结果,4.,措施的全,方,方位应用,5.,检查所有,措,措施的完,成,成情况,D,阶段常用,工,工具,天津汉邦,企,企业管理,咨,咨询有限,公,公司,工具,行动计划,甘特图,提示,在现场推,动,动和跟进,将措施和,结,结果可视,化,化,TOOLS,PDCA,循环减少,护,护理执行,单,单签字错误率案例,医院等级,评,评审的认,知,知偏差,Partone,Part,seven,医院等级,评,评审的认,知,知偏差,“,运动式”,的,的迎检方,式,式,检查前-,各部门高,度,度重视，,利用一切,资,资源迎检,检查后-,工作状态,和,和工作质,量,量,回到原点,，,，甚至医,院,院,管理和医,疗,疗质量严,重,重,滑坡。,与医院等,级,级评审的,宗,宗旨相背,离,离！,医院等级,评,评审的认,知,知偏差,为争创等,级,级医院而