中性粒细胞缺乏伴感染的特点

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中性粒细胞缺乏伴发热的处理,四川省医学科学院,.,四川省人民医院 血液科,甘茂周,中性粒细胞缺乏伴发热的定义及危害,肿瘤病人感染风险分级,中性粒细胞缺乏伴发热的处理,主要内容,发热：,单次口温,38.3,或,38,超过,1,小时,中性粒细胞缺乏：,500/mcL,或,1,000/mcL,并预计在,48,小时下降至,500/mcL,中性粒细胞缺乏伴发热的定义,亚太地区中性粒细胞减少伴不明原因发热患者的抗生素应用规范,(2005),NCCN,癌症相关感染防治指南,中性粒细胞减少是血液科感染的主要危险因素,苏华芳,等,.,实用医学杂志,.2007,;,109,-,111,.,文细毛,等,.,中华医院感染学杂志,.2005;15(1):96-99.,50%,77%,的白血病患者出现白细胞和中性粒细胞不同程度的减少,中性粒细胞数减少是恶性血液病患者血流感染的主要危险因素,恶性血液病患者医院血流感染危险因素分析,因素,OR,值,(95%CI),P,值,住院时间,30,天,4.667(1.906-11.426),0.001,中性粒细胞,2.010,9,/L,7.875(2.228-27.836),1,周,9.036(3.437-23.752),30,天、中性粒细胞减少、不合理使用抗生素、动静脉插管与恶性血液病患者血流感染有关,粒缺患者的感染率显著高于非粒缺患者,李佩文,等,.2005;5(11):40-42.,Huang XJ,et al.International Journal of Antimicrobial Agents 26S(2005)S128-S132.,对,415,例次血液病住院患者进行回顾性调查分析。结果显示：中性粒细胞数,0.5 10,9,/L,组感染率显著高于中性粒细胞数,1.0 10,9,/L,组,感染率=感染例次数/病人例次数,16.03,(21/131),29.60,(37/125),91.82,(146/159),0,20,40,60,80,100,1.0,0.5,0,中性粒细胞数,(10,9,/L),感染率,(%),组间比较,P,0.05,中性粒细胞缺乏伴感染的特点,病程进展迅速,可突然发生脓毒血症,(Sepsis),早期感染很难通过临床表现与一般病人区别,因其粒细胞计数减少，严重感染的发病率高,可在获得明显微生物学感染证据前死亡,2002 Guidelines for the Use of Antimicrobial Agents in,Neutropenic,Patients with Cancer,粒缺患者的死亡率显著高于非粒缺患者,Lin,MY,et,al.,Antimicrob,Agents,Chemother,.2008;52(9):3188-94.,中性粒细胞数（,10,9,/L,）,OR,值,(95%CI),P,值,0.5,相比,),6.00(3.09-11.67),0.5,相比,),9.89(4.24-23.1),0.5 10,9,/L,的患者相比，中性粒细胞数,0.5 10,9,/L,患者的死亡率显著增加,1523,例菌血症患者死亡率的二变量协方差分析,Adapted with permission from,Kollef,MH et al.Chest 1999;115:462-474.,ICU,感染患者,(n=655),的前瞻性定群研究中，接受起始适当抗生素治疗患者的死亡率降低,初始适当抗生素治疗,降低死亡率,P,0.001,P,0.001,医院死亡率,(%),不适当治疗,适当治疗,52,24,42,18,0,10,20,30,40,50,60,全因死亡率,感染相关死亡率,24,18,不充分的初始经验性抗菌治疗,正确的抗菌治疗,不恰当的抗菌治疗,病死率,(%),0,10,20,30,40,50,60,70,80,菌血症,1,社区获得性,菌血症,2,金葡菌,菌血症,3,呼吸机,相关肺炎,4,p0.001,p0.05,p=0.02,p=0.02,不充分初始治疗增加死亡率,研究显示，不充分治疗是病死率高的重要独立危险因素,1-4,不充分初始治疗,分离到的病原菌对所使用的药物不敏感,5,Ibrahim EH et al,Chest 2000;118:146-155.,Valles J et al,Chest 2003;123:1615-1624.,Khatib R et al,Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006;25:181-185.,Teixeira PJZ et al,J Hosp Infect 2007;65:361-367.,The American Thoracic Society and the Infectious Diseases Society of America,Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416.,中性粒细胞缺乏伴发热的定义及危害,肿瘤病人感染风险度分级,中性粒细胞缺乏伴发热的处理,主要内容,肿瘤患者感染风险,低危,大多数实体瘤的标准化疗方案,预计中性粒细胞减少小于,7,天,中危,自体,HSCT,淋巴瘤,多发性骨髓瘤,CLL,嘌呤类似物治疗（如，氟达拉宾，,2-CdA,）,预计中性粒细胞减少,7-10,天,高危,异基因,HSCT,急性白血病,诱导,巩固,阿仑单抗（,CAMPATH,）治疗,大剂量皮质激素治疗,GVHD,预计中性粒细胞减少大于,10,天,肿瘤患者感染风险,肿瘤患者感染的易患因素,中性粒细胞减少,肿瘤相关性免疫缺陷,粘膜屏障破坏,脾切除和功能性无脾,糖皮质激素和其它淋巴毒性药物的使用,造血干细胞移植,中性粒细胞缺乏伴发热的定义及危害,肿瘤病人感染风险分级,中性粒细胞缺乏伴发热的处理,主要内容,中性粒细胞缺乏伴发热的初始评价,特殊的病史和体检：,血管穿刺及置管,皮肤,肺和鼻窦,消化道（口腔，咽，食管，小肠，直肠）,会阴,/,肛周,补充病史信息：,主要合并疾病最后一次化疗的时间,以前有记录的感染史最近抗生素治疗,/,预防,医学史,HIV,状态,中性粒细胞缺乏伴发热的初期评价,接触史：,家中成员有无相似症状,宠物接触史,旅游史,结核暴露史,最近血液制品使用史,实验室,/,放射学评价：,血常规包括分类，,PLT,，,BUN,，肌酐，电解质，,LFT,尿液分析,血氧饱和度,有呼吸道症状和体征的病人查胸部,X,线,血培养,2,次（每次,2,瓶，每瓶至少,10ml,）,尿培养,（有症状时）,特殊部位培养：,腹泻（难辨梭状芽胞菌，肠道病原菌检测）,皮肤（穿刺,/,活检皮肤病变或伤口）,血管穿刺处皮肤（有炎症时，常规,/,真菌,/,分枝杆菌）,病毒培养：,粘膜或皮肤疮疹,/,溃疡病变,鼻咽部呼吸道病毒（有症状，特别是季节性爆发期间）,中性粒细胞缺乏伴发热的病原学检查,经验性治疗选择应基于：,感染风险评估,潜在的感染病原菌,感染部位,当地抗生素敏感性方式,有无器官功能不全,/,药物过敏,既往的抗生素治疗史,中性粒细胞缺乏伴发热的经验性治疗,高危（以下任一因子）：,住院期间发热,明显的医学合并症或临床不稳定,预计严重粒细胞减少延长：,100/mcL,及,7,天,肝功不全（转氨酶,正常值,5,倍）,肾功不全（肌酐清除率,30mL/,分）,未控制,/,进展性肿瘤,临床表现为肺炎或其它复杂感染,使用阿仑单抗,3-4,级粘膜炎,MASCC,风险指数小于,21,感染风险评估,住院,静脉治疗,感染风险评估,低危,（无以上因子，并具有多数以下情况）：,门诊病人出现发热,无需要住院治疗或密切观察的相关急性合并疾病,预计严重粒细胞减少持续时间短（,100/mcL,7,天）,体能状态良好（,ECOG 0-1,）,无肝功不全,无肾功不全,MASCC,风险指数,21,住院,或,门诊治疗,或,家庭治疗（设施良好的选择性低危病人）,特征,分值,疾病负荷,无或轻微症状,5,中度症状,3,无低血压,5,无,COPD4,实体瘤或血液肿瘤既往无真菌感染,4,无脱水,3,门诊病人,3,年龄,60,岁,2,MASCC,风险计分模型,Klastersky J,et al.,J,Clin,Oncol,2000;18(16):3038-51.,粒细胞缺乏伴发热的常见病原菌,早期,细菌为主,常见,G+,菌,凝固酶阴性葡萄球菌,金黄色葡萄球菌,草绿色链球菌和肠球菌,常见,G-,菌,大肠杆菌类（如埃希氏大肠杆菌,克雷伯菌属、肠杆菌属）和铜绿假单胞菌。,常见病毒,单纯疱疹病毒（,HSV,）,呼吸道合胞病毒（,RSV,）,副流感病毒和流感病毒,A,和,B,。,后期,念珠菌属、曲霉菌和其它丝状真菌。,静脉单药治疗（选择其一）：,亚胺培南,/,西司他丁（,1,级）,美罗培南（,1,级）,哌拉西林,/,他唑巴坦（,1,级）,头孢吡肟（,1,级）,头孢他啶（,2B,级）,NCCN,中性粒细胞缺乏伴发热的经验性治疗,NCCN,中性粒细胞缺乏伴发热的经验性治疗,静脉抗生素联合治疗：,氨基糖甙类抗假单胞菌青霉素（,1,级）,-,内酰胺酶抑制剂（,1,级）,氨基糖甙类广谱头孢菌素（头孢吡肟，头孢他啶）,环丙沙星抗假单胞菌青霉素（,1,级）,不推荐常规使用万古霉素、利奈唑胺、达托霉素或奎奴普丁,/,达福普汀,Imipenem,monotherapy,for fever and,neutropenia,in cancer patients,Freifeld,AG,Walsh T,Marshall D,et al.,J,Clin,Oncol,.,1995 Jan;13(1):165-76.,A Randomized,Open-Label,Multicenter Comparative Study of the Efficacy and Safety of,Piperacillin-Tazobactam,and,Cefepime,for the Empirical Treatment of Febrile,Neutropenic,Episodes in Patients with Hematologic Malignancies,Clin,Infect Dis.,2006 Aug 15;43(4):447-59.,Epub,2006 Jul 10.,Clinical experience with single agent and combination regimens in the management of infection in the febrile,neutropenic,patient.,Am J Med.,1996 Jun 24;100(6A):83S-89S,2010 IDSA,指南,低危,高危,环丙沙星,+,阿莫西林,/,克拉维酸,口服用药,静脉用药,不需要万古,需要万古,碳青酶烯类,(,泰能、美平）,头孢他啶,马斯平,特治星,?,氨基糖甙类,+,碳青酶烯类,(,泰能、美平）,头孢他啶,马斯平,特治星,?,万古霉素,+,氨基糖甙类,+,碳青酶烯类,(,泰能、美平）,头孢他啶,马斯平,特治星,?,抗细菌药,在中性粒细胞减少性发热的随机试验中，最近的荟萃分析显示头孢吡肟增加死亡率。,Yahav,D,et,al.,Lanct,Infect,Dis,2007;7(5):338-348,哌拉西林,/,他唑巴坦可干扰半乳甘露聚糖检测。,抗细菌药,特殊部位评价,特殊部位评价