多重耐药鲍曼不动杆菌治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,多重耐药鲍曼不动杆菌,多重耐药鲍曼不动杆菌治疗课件,1,包括药物,当时所能得到的药物,有潜在抗菌活性的药物,Matthew E.Falagas,et al.CID 2008:46(1):1121-1122,MDR,3,类抗菌药物耐药,多重耐药,XDR,仅,1-2,种药物敏感（一般指多粘菌素和替加环素）,广泛耐药,PDR,全耐药（包括多粘菌素和替加环素）,全耐药,多重耐药菌定义,包括药物Matthew E.Falagas,et al.,2,多重耐药鲍曼不动杆菌治疗课件,3,鲍曼不动杆菌具有快速产生耐药的能力,。,这种“开启”基因结构的能力可能可以解释其在抗生素压力下捕获耐药标志物的无与伦比的速度,，,这种情形常见于,ICUs,Fournier et al,PLoS Genetics 2006:2:e7,鲍曼不动杆菌具有快速产生耐药的能力。这种“开启”基因结构,4,鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择：,治疗药物,说明,非,MDR,鲍曼不动杆菌感染,首选：,-,内酰胺类,根据药敏结果选择,其他：根据药敏结果选择其他抗菌药物,MDR,鲍曼不动杆菌感染,首选：,碳青霉烯类,菌株对碳青霉烯类敏感,其他：舒巴坦,耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌感染,首选：多粘菌素,E,对敏感菌株联合利福平治疗,治疗支气管炎或,VAP,时联合雾化多粘菌素,E,治疗,治疗脑室炎时联合膜内注射多粘菌素,E,治疗,其他：替加环素,复杂腹腔和皮肤软组织感染,(,尤其是多种致病菌混合感染,),时，替加环素可作为首选,治疗肺炎的最佳起始剂量尚未确定,1.Garnacho-Montero J et al.Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339,鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择：治疗药物说明非MDR鲍曼不动,5,舒巴坦及含舒巴坦的合剂,因,内酰胺酶抑制剂舒巴坦对不动杆菌属具抗菌作用，故舒巴坦合剂对不动杆菌具良好的抗菌活性,国际上常使用氨苄西林,/,舒巴坦，但氨苄西林,/,舒巴坦敏感率低于头孢哌酮,/,舒巴坦，国内多使用,头孢哌酮,/,舒巴坦,治疗多重耐药鲍曼不动杆菌感染。通常舒巴坦的推荐剂量的上限为,4.0g/,天，对,MDRAB,及,XDRAB,感染国际上推荐剂量可增加至,6.0g/,天,，甚至,8.0g/,天,肾功能减退患者，需调整给药剂量,舒巴坦：与其他抗菌药物如碳青霉烯类合用治疗,XDRAB,引起的感染，国际上推荐剂量为,6.0g/,天。,头孢哌酮,/,舒巴坦：,2012,年,CHINET,监测数据显示，不动杆菌属对头孢哌酮,/,舒巴坦的耐药率,33,。常用剂量为,3.0g,（头孢哌酮,2.0g,舒巴坦,1.0g,）,q8h,或,q6h,，静脉滴注。治疗,XDRAB,感染常与替加环素、米诺环素,4950,、碳青霉烯类或氨基糖苷类等药物联合用药。,舒巴坦及含舒巴坦的合剂因内酰胺酶抑制剂舒巴坦对不动杆菌属具,6,碳青霉烯类,近年来鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗生素耐药率上升迅速，我国的耐药率约,60,；肺炎克雷伯菌对其耐药率约,10%,。,通常碳青霉烯类不用于,XDR,革兰阴性菌感染的治疗,，但对于,MIC16mg/L,的耐药菌，碳青霉烯类与其他抗菌药如多粘菌素联合体外多具协同作用,多个临床研究提示碳青霉烯类与其他抗菌药如多粘菌素的联合方案治疗,CRE,的疗效优于单药或其他联合方案。有研究提示碳青霉烯类可用于,MIC8 mg/L,的碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌感染，需大剂量（如美罗培南,2g q8h,）给药、延长静脉滴注时间至,23 h,常用的品种美罗培南及亚胺培南，常与多粘菌素类、替加环素、磷霉素、利福平等联合应用。,PK/PD,研究显示，对于一些敏感性下降的菌株（,MIC 416mg/L,），延长碳青霉烯类抗生素的静脉滴注时间如每次静滴时间延长至,3h,，可使血药浓度高于,MIC,的时间（,TMIC,）延长，部分感染病例有效，但目前尚缺乏大规模临床研究,碳青霉烯类近年来鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗生素耐药率上升迅速,7,鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择：,治疗药物,说明,非,MDR,鲍曼不动杆菌感染,首选：,-,内酰胺类,根据药敏结果选择,其他：根据药敏结果选择其他抗菌药物,MDR,鲍曼不动杆菌感染,首选：,碳青霉烯类,菌株对碳青霉烯类敏感,其他：舒巴坦,耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌感染,首选：多粘菌素,E,对敏感菌株联合利福平治疗,治疗支气管炎或,VAP,时联合雾化多粘菌素,E,治疗,治疗脑室炎时联合膜内注射多粘菌素,E,治疗,其他：替加环素,复杂腹腔和皮肤软组织感染,(,尤其是多种致病菌混合感染,),时，替加环素可作为首选,治疗肺炎的最佳起始剂量尚未确定,1.Garnacho-Montero J et al.Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339,鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择：治疗药物说明非MDR鲍曼不动,8,替加环素,该药对铜绿假单胞菌无抗菌活性。由于其组织分布广泛，血药浓度低，不适合单药治疗血流感染，对于,XDR,菌株引起的感染常需与其他抗菌药物,联用,替加环素在,2012,年在我国上市以来，,临床主要用于,XDR,鲍曼不动杆菌、肠杆菌科细菌所致的呼吸道、皮肤软组织及腹腔等感染，,常与头孢哌酮,/,舒巴坦、碳青霉烯类、氨基糖苷类等联合应用，国际上常与多粘菌素联合。虽然嗜麦芽窄食单胞菌对其敏感性高，且对,SMZco,耐药菌株具体外抗菌活性，替加环素可作为嗜麦芽窄食单胞菌感染的联合治疗药物，但治疗该菌感染的临床资料尚不多,常用给药方案为首剂,100mg,，之后,50mg q12h,静脉滴注,初步研究提示，增加替加环素的给药剂量提高其治疗医院获得性肺炎的疗效，但有待于进一步的临床资料积累。主要不良反应为胃肠道反应,替加环素该药对铜绿假单胞菌无抗菌活性。由于其组织分布广泛，血,9,多粘菌素,分为多粘菌素,B,及多粘菌素,E,（,colistin,，粘菌素）,多粘菌素对各类临床高度耐药革兰阴性菌具良好体外抗菌活性，与碳青霉烯类、喹诺酮类、哌拉西林,/,他唑巴坦、替加环素、多西环素等抗菌药联合多表现为协同抗菌作用,嗜麦芽窄食单胞菌对其敏感率为,68%79%,，多重耐药菌株对其敏感性仅为,37.5%,。多粘菌素主要用于各类,XDR,革兰阴性菌的治疗。该类药物存在明显异质性耐药，对鲍曼不动杆菌的防突变浓度（,MPC,）高，,常需联合应用其他抗菌药物，不推荐单独应用,该类药物的,肾毒性及神经系统,不良反应发生率高，对于老年人、肾功能下降等患者特别需要注意肾功能的监测,国际上推荐的剂量为多粘菌素,E,每天,2.5mg/kg5mg/kg,（按基质计），分,24,次静滴。剂量换算为多粘菌素,E,基质,15mg,相当于多粘菌素,E,甲磺酸盐冻干粉,40mg,相当于多粘菌素,E,活性成分,50,万,U,。多粘菌素,E,每日剂量不超过,600,万,U,（欧洲）或,800,万,U,（美国）。多粘菌素,E 5075mg,溶于,34 ml,生理盐水中每天,2,次雾化吸入，用于,XDR,耐药菌肺部感染的治疗,。,多粘菌素常与碳青霉烯类、替加环素、磷霉素等合用,多粘菌素分为多粘菌素B及多粘菌素E（colistin，粘菌素,10,碳青霉烯类与头孢哌酮,/,舒巴坦联合对鲍曼不动杆菌具有很好的协同作用,百分比,N=40,株,+,头孢哌酮,/,舒巴坦,4.Kiratisin P et al.International Journal of Antimicrobial Agents.2010;36:243246,协同作用：两种抗菌药物联合时所得到的效果比两药作用相加更好,碳青霉烯类与头孢哌酮/舒巴坦联合对鲍曼不动杆菌具有很好的协同,11,本研究主要采用以下两药联合方案进行联合药敏实验,舒巴坦、,头孢哌酮舒巴坦,美罗培南,多西环素,美罗培南,舒巴坦、,头孢哌酮舒巴坦,多西环素,环丙沙星,替加环素,美罗培南,舒巴坦,环丙沙星,本研究主要采用以下两药联合方案进行联合药敏实验舒巴坦、美罗,12,FIC,是评价抗菌药物联合作用的主要指标,FIC=,联合时甲药的,MIC/,甲药的,MIC+,联合时乙药的,MIC/,乙药的,MIC,1.,汪复等,.,实用抗感染治疗学,.,人民卫生出版社,.2005,年第一版：,24,2.Kiratisin P et al.International Journal of Antimicrobial Agents.2010;36:243246,抗菌药物联合在体外或动物实验中可以获得四种作用,联合作用,意义,FIC,值,协同作用,两种抗菌药物联合时所得到的效果比两药作用相加更好,FIC0.5,累加作用或相加作用,两种抗菌药物联合的结果，相当于两者作用相加的总和,0.5FIC1,无关作用,两种抗菌药物联合后总的作用不超过联合中作用较强者，即两药联合后未取得效果,12,联合应用抗菌药物的目的主要在于获得协同作用,FIC是评价抗菌药物联合作用的主要指标FIC=联合时甲药的M,13,XDR,鲍曼不动杆菌感染的治疗方案推荐,两药联合,三药联合,舒巴坦或其合剂为基础的联合,：,（头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦）,+,替加环素,（头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦）,+,多西环素,舒巴坦,+,碳青霉烯类,替加环素,为基础的联合：,替加环素,+,（头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦）,替加环素,+,碳青霉烯类,替加环素,+,多粘菌素,多粘菌素,为基础的联合：,多粘菌素,+,碳青霉烯类,多粘菌素,+,替加环素,头孢哌酮舒巴坦,+,替加环素,+,碳青霉烯类,头孢哌酮舒巴坦,+,多西环素,+,碳青霉烯类,亚胺培南,+,利福平,+,（多粘菌素或妥布霉素）,XDR,感染诊治与防控专家共识,.2014.,XDR鲍曼不动杆菌感染的治疗方案推荐两药联合三药联合舒巴坦或,14,