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,单击此处编辑母版标题样式,etert,ertert,第三级,第四级,第五级,SKL,Respir Dis,1,/52,人感染H7N9禽流感诊疗方案2021年第2版解读与防控培训,通州区永乐店卫生院 张兆国,2021-04-16,内容,第二版防治介绍,加强分诊预检,标准发热患者就诊流程,不明原因肺炎诊疗流程,人感染H7N9禽流感诊疗方案2021年第2版,卫生计生委“人感染H7N9禽流感诊疗方案,撰写组2021年4月10日,人感染H7N9禽流感是由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病。自2021年2月以来，上海市、安徽省、江苏省、浙江省先后发生不明原因重症肺炎病例，其中确诊人感染H7N9禽流感33例，9例死亡。均为散发病例。,早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，注意中西医并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。,2024/11/24,禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。禽甲型流感病毒颗粒呈多形性，其中球形直径80120nm，有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA。依据其外膜血凝素H和神经氨酸酶N蛋白抗原性不同，目前可分为16个H亚型H1H16和9个N亚型N1N9。,2024/11/24,一、病原学,禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65加热30分钟或煮沸1002分钟以上可灭活。,病毒在较低温度粪便中可存活1周，在4水中可存活1个月，对酸性环境有一定抵抗力，在pH4.0的条件下也具有一定的存活能力。,在有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。,2024/11/24,一传染源。,目前已经在禽类及其分泌物或排泄物别离出H7N9禽流感病毒，与人感染H7N9禽流感病毒高度同源。传染源可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类。,现尚无人际传播确实切证据。,2024/11/24,二、流行病学,二传播途径。,经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物，或直接接触病毒感染。,三高危人群。,在发病前1周内接触过禽类者，例如从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业等人员。,2024/11/24,根据流感的潜伏期及现有H7N9禽流感病毒感染病例的调查结果，潜伏期一般为7天以内。,2024/11/24,三、临床表现,一 一般表现,患者一般表现为流感样病症，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。,重症患者病情开展迅速，多在5-7天出现重症肺炎，体温大多持续在39以上，呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍，局部患者可出现纵隔气肿、胸腔积液等。,2024/11/24,三、临床表现,二实验室检查。,1.血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。,2.血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反响蛋白升高，肌红蛋白可升高。,2024/11/24,三、临床表现,二实验室检查。,3.病原学及相关检测。,抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞,有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，,无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测。,2024/11/24,三、临床表现,1甲型流感病毒抗原筛查。呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性。但仅可作为初筛实验。,2核酸检测。对患者呼吸道标本采用realtime PCR或RT-PCR检测H7N9禽流感病毒核酸。,3病毒别离。从患者呼吸道标本中别离H7N9禽流感病毒。,4动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。,2024/11/24,三、临床表现,三胸部影像学检查,发生肺炎的患者肺内出现片状影像。重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。,2024/11/24,三、临床表现,四预后,人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、根底疾病、合并症等。,2024/11/24,三、临床表现,一诊断,根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。,在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中别离出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性，,或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的诊断,2024/11/24,四、诊断与鉴别诊断,一诊断,1.流行病学史,发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史。,2024/11/24,四、诊断与鉴别诊断,一诊断,2.诊断标准。,1疑似病例：符合上述临床表现，甲型流感病毒抗原阳性，或有流行病学接触史。,2024/11/24,四、诊断与鉴别诊断,一诊断,2.诊断标准,2确诊病例：符合上述临床表现，或有流行病学接触史，并且呼吸道分泌物标本中别离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。,重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例。,2024/11/24,四、诊断与鉴别诊断,二鉴别诊断,应注意与人感染高致病性H5N1禽流感、季节性流感含甲型H1N1流感、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎SARS、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。,鉴别诊断主要依靠病原学检查。,2024/11/24,四、诊断与鉴别诊断,一对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗。,二对症治疗。,可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。,2024/11/24,五、治疗,三抗病毒治疗,1.抗病毒药物使用原那么。,1在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。,2应尽早应用抗流感病毒药物,3抗病毒药物应尽量在发病48小时内使用。,2024/11/24,五、治疗,重点在以下人群中使用：,人感染H7N9禽流感病例；,甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例；,甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例，具有以下情形者，亦应使用抗病毒药物：,2024/11/24,五、治疗,A.有密切接触者包括医护人员出现流感样病症者；发生聚集性流感样病例及在1周内接触过禽类的流感样病例；,B.有根底疾病如慢性心肺疾病，高龄，孕妇等流感样病例；,C.病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例；,D.其他不明原因肺炎病例。,2024/11/24,五、治疗,2.神经氨酸酶抑制剂：,1奥司他韦Oseltamivir：,成人剂量75mg每日2次，重症者剂量可加倍，疗程5-7天。,1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重缺乏15Kg者，予30mg每日2次；体重15-23Kg者，予45mg每日2次；体重缺乏23-40Kg者，予60mg每日2次；体重大于40Kg者，予75mg每日2次。,对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。,2024/11/24,五、治疗,2扎那米韦Zanamivir：成人及7岁以上青少年用法：每日2次，间隔12小时；每次10mg分两次吸入。,3帕拉米韦Peramivir：重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为300-600mg，静脉滴注，每日1次，疗程1-5天。目前临床应用数据有限，应严密观察不良反响。,轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦。应根据病毒核酸检测阳性情况，决定是否延长疗程。,2024/11/24,五、治疗,三抗病毒治疗。应尽早应用抗流感病毒药物。,2.离子通道M2阻滞剂：目前实验室资料提示金刚烷胺Amantadine和金刚乙胺Rimantadine耐药，不建议单独使用。,3.对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，发病超过48小时亦可使用。,2024/11/24,五、治疗,四中医药治疗。,1.发热、高热、咳嗽、痰少、喘闷、白细胞减少或疑似、确诊等患者：疫毒犯肺，肺失宣降,病症：发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。,治法：清热宣肺,参考处方：,桑叶 金银花 连翘 炒杏仁 生石膏 知母 芦根 青蒿 黄芩 生甘草,水煎服，每日12剂，每46小时口服一次。,加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片等具有清热解毒，宣肺止咳成效的药物。,中药注射液：喜炎平注射液、热毒宁注射液、参麦注射液。,2024/11/24,五、治疗,2.高热、急性呼吸窘迫综合征、感染性休克等患者：,疫毒壅肺，内闭外脱证。,病症：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，或见咯吐粉红色泡沫痰，伴四末不温，四肢厥逆，躁扰不安，甚那么神昏谵语。舌暗红，脉沉细数或脉微欲绝。,治法：解毒泻肺，益气固脱。,参考处方和剂量：宣白承气汤合参萸汤。,生大黄10g、全瓜蒌30g、炒杏仁10g、炒葶苈子30g,生石膏30g、生栀子10g、虎杖15g、莱菔子15g,山萸肉15g、西洋参15g,水煎服，每日12剂，每46小时口服或鼻饲一次。,2024/11/24,五、治疗,加减：,高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者，上方送服安宫牛黄丸；,肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龙骨、煅牡蛎；,咯血者加赤芍、仙鹤草、功绩叶；,口唇紫绀者加益母草、黄芪、当归。,中成药：可选择参麦注射液、参附注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液。,3.以上中药汤剂、中成药和中药注射液不作为预防使用。,2024/11/24,五加强支持治疗和预防并发症。注意休息、多饮水、增加营养，给予易消化的饮食。密切观察，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。,六重症病例的治疗。对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗。,2024/11/24,1.呼吸功能支持：,1机械通气：重症患者病情进展迅速，可较快开展为急性呼吸窘迫综合征ARDS。在需要机械通气的重症病例，可参照ARDS机械通气的原那么进行。,2024/11/24,无创正压通气：出现呼吸窘迫和或低氧血症患者，早期可尝试使用无创通气。但重症病例无创通气疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气。,有创正压通气：鉴于局部患者较易发生气压伤，应当采用ARDS保护性通气策略。,2024/11/24,2体外膜氧合ECMO：传统机械通气无法维持满意氧合和或通气时，有条件时，推荐使用ECMO。,3其他：传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)。,2024/11/24,2.,循环支持：加强循环评估，及时发现休克患者。早期容量复苏，及时合理使用血管活性药物。有条件进行血流动力学监测并指导治疗。,3.,其他治疗：在呼吸功能和循环支持治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染。,2024/11/24,六、其它,严格标准收治人感染H7N9禽流感患者医疗机构的医院感染防控措施。遵照标准预防的原那么，根据疾病传播途径采取防控措施。具体措施依据?人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南2021年版?的相关规定。,2024/11/24,七、转普通病房或出院标准,一因根底疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的患者，待人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性后，可转出隔离病房至相应病房或科室进一步治疗。,二体温正常，临床病症根本消失，呼吸道标本人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性，可以出院。,2024/11/24,发热患者,预检分诊体温,37,度以上,进入发热门诊,发热诊疗流程,2024/11/24,分诊预检是排查病例的重要措施,发烧流感样病症，肺炎,流行病学接触史,与禽接触史死禽、野禽、家禽市场、宰杀,在禽流感疫地区,一周内到过疫点,实验室从事有关禽流感病毒研究,抗生素经验治疗,奥司他韦75mg qid,排除或确诊,(+),继续治疗,(-),继续治疗,隔离观察,48 hr,呼吸道分泌物鼻、咽喉,送检禽流感病毒亚型特,异抗原、核酸,早发现，早诊断,
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