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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第八章 脑血管疾病,Cerebrovascular Diseases,神经病学(第 5 版),本章重点,颈内动脉系统,&,椎,-,基底动脉系统,TIA,常见的,特征性症状,脑梗死超早期治疗的病理基础,&,方法,腔隙性梗死最常见的四种临床类型,&,表现,脑出血与脑血栓形成性脑梗死临床鉴别,壳核,丘脑,脑桥,小脑,脑叶出血的特征性临床表现,脑出血的治疗原则,蛛网膜下腔出血的常见病因,&,急性期主要合并症,&,预防,第一节 概述,CVD,是神经系统常见病,&,多发病,死亡率约占所有疾病的,10%,是目前人类疾病三大死亡原因之一,50%70%,的存活者遗留瘫痪,失语等严重残疾,给社会,&,家庭带来沉重负担,概念,脑卒中年发病率,109.7217/10,万,患病率,719745.6/10,万,死亡率,116141.8/10,万,男,:,女,=1.31.7:1,发病率,患病率,死亡率随年龄增长,65,岁以上人群增长极显著,75,岁以上发病率是,4554,岁组,58,倍,流行病学,我国,19861990,年大规模人群调查资料,流行病学,发病率与环境,饮食习惯,气候,(,纬度,),等因素有关,总体分布呈北高南低,西高东低的特征,纬度每增高5,脑卒中发病率增加64.0/10万,死亡率增加6.6/10万,依据神经功能缺失持续时间,24h-,脑卒中,脑血管疾病分类,依据病情严重程度,小卒中,(minor stroke),大卒中,(major stroke),静息性卒中,(silent stroke),脑血管疾病分类,依据病理性质,缺血性卒中,(ischemic stroke),-,脑梗死,脑血栓形成,脑栓塞,出血性卒中,(hemorrhagic stroke),脑出血,蛛网膜下腔出血,脑血管疾病分类,表8-1,我国脑血管疾病分类草案(1986, 简表),颅内出血,1颈动脉系统,1蛛网膜下腔出血,2椎-基底动脉系统,2脑出血,脑供血不足,3硬膜外出血,高血压脑病,4硬膜下出血,颅内动脉瘤,II 脑梗死(颈动脉系统&椎-基底动脉系统),颅内血管畸形,1脑血栓形成,脑动脉炎,2脑栓塞,脑动脉盗血综合征,3腔隙性梗死,颅内异常血管网症,4血管性痴呆,颅内静脉窦及脑静脉血栓形成,III短暂性脑缺血发作,脑动脉硬化症,脑血液供应,颈内动脉系统,椎,-,基底动脉系统,1. 脑动脉系统,图,8-1,脑部各动脉分支示意图(黄色区域是颅内动脉粥样硬,化好发部位),脑血液供应,图,8-2,大脑半,球内侧面血液供应,图,8-3,大脑半球外侧面血液供应,(1) 颈内动脉系统(前循环),供应大脑半球前,3/5,眼动脉,(,眼部,),脉络膜前动脉,(,纹状体,海马,外侧膝状体,大脑脚,乳头体,灰结节等,),后交通动脉,(,与椎基底动脉系组成,Willis,环,),大脑前动脉,大脑中动脉,主要分支,脑血液供应,1. 脑动脉系统,大脑前动脉,颈内动脉的终支,在视交叉上方折入大脑纵裂,在大脑半球内侧面延伸,眶前动脉,眶后动脉,额极动脉,额叶内侧动脉,胼周动脉,胼缘动脉,主要分支,(1) 颈内动脉系统(前循环),脑血液供应,1. 脑动脉系统,左,&,右大脑前动脉,-,前交通动脉相连,大脑前动脉皮质支供应,大脑半球内侧面前,3/4,额顶叶背侧面上,1/4,皮质,&,皮质下白质,深穿支,供应,内囊前肢,部分膝部,尾状核,豆状核前部,(1) 颈内动脉系统(前循环),脑血液供应,1. 脑动脉系统,大脑中动脉,主要分支,大脑半球背外侧,2/3,额叶,顶叶,颞叶,岛叶,内囊膝部,&,后肢前,2/3,壳核,苍白球,尾状核,眶额动脉,中央沟动脉,中央沟前动脉,中央沟后动脉,角回动脉,颞后动脉,供应,(1) 颈内动脉系统(前循环),脑血液供应,1. 脑动脉系统,供应大脑半球后,2/5(,枕叶,&,颞叶内侧,),丘脑,内囊后,肢,后,1/3,全部脑干,&,小脑,椎动脉,(,锁骨下动脉根部发出,),C,6C1,横突孔入颅,脑桥下缘合成,基底动脉,图,8-4,脑基底部动脉,脑血液供应,1. 脑动脉系统,(2) 椎-基底动脉系统(后循环),脊髓后动脉,脊髓前动脉,延髓动脉,小脑后下动脉,椎动脉分支,基底动脉分支,小脑前下动脉,脑桥支,内听动脉,小脑上动脉,大脑后动脉,(2) 椎-基底动脉系统(后循环),脑血液供应,1. 脑动脉系统,大脑后动脉分支,深穿支,丘脑穿通动脉,丘脑膝状体动脉,中脑支,后脉络膜动脉,大脑后动脉是基底动脉终支,皮质支,颞,下动脉,距状动脉,顶枕动脉,(2) 椎-基底动脉系统(后循环),脑血液供应,1. 脑动脉系统,脑血液供应,2. 丰富的侧支循环调节&代偿脑血液供应,颈内动脉,-,椎,-,基底动脉,:,脑底动脉环,(Willis,环,),颈内,-,颈外动脉分支间,:,(,颈内,A),眼动脉,-(,颈外,A),颞浅动脉,(,颈外,A),脑膜中动脉,-(,大脑前,中,后,A),软脑膜动脉,椎动脉,锁骨下动脉,-,颈外动脉侧支循环,大脑前,中,后动脉分支间吻合,深穿支吻合较少,代偿作用较差,脑血液供应的特点,1.,中膜,外膜较相同管径的颅外动脉壁薄,大脑浅静脉分三组,大脑上静脉汇集大脑皮质大部分血流,上矢状窦,大脑中静脉汇集大脑外侧沟附近血液,海绵窦,大脑下静脉汇集大脑半球外侧面下部,&,底部血液,海绵窦,&,大脑大静脉,2. 脑静脉系统,脑血液供应,脑静脉,静脉窦,大脑大静脉包括,:,大脑内静脉,(,由丘脑纹状体,V ,透明隔,V ,丘脑上,V,侧脑室,V,组成,),基底静脉,(,由大脑前,V ,大脑中,V ,下纹状体,V,组,成,),下矢状窦接受大脑镰静脉注入直窦,2. 脑静脉系统,大脑深静脉主要是大脑大静脉,(Galen,静脉,),深,浅两组静脉血液经乙状窦由颈内静脉出颅,脑血液供应,图,8-5,颅内静脉窦：示上矢状窦下矢状窦直窦海绵窦横窦,乙状窦(侧面观及上面观),侧面观,上面观,成人脑重约,1500g,占体重的,2%3%,血流量丰富,(7501 000ml/min),占心搏出量,20%,代谢极旺盛,脑组织耗氧量占全身的,20%30%,能量主要来源于糖有氧代谢,几乎无能量储备,脑血液循环调节&病理生理,脑组织对缺血,缺氧十分敏感,氧分压,&,血流量显著,可引起脑功能严重损害,缺血,&,缺氧病理状态,自动调节机制紊乱,血管扩张,脑水肿,&ICP,缺血区过度灌注,&,脑内盗血,CBF,与脑灌注压成正比,与脑血管阻力成反比,颅外,(,椎动脉,锁骨下动脉,无名动脉,),狭窄,&,闭塞,脑外盗血,如锁骨下动脉盗血综合征,脑血流,(cerebral blood flow, CBF),自动调节机制,脑血液循环调节&病理生理,大脑皮质血流量丰富,基底节,&,小脑皮质次之,急性缺血,脑皮质可发生出血性脑梗死,(,红色梗死,),白质易发生缺血性脑梗死,(,白色梗死,),脑组织对缺血,缺氧敏感性,大脑皮质,(,第,34,层,)&,海马神经元最敏感,纹状体,&,小脑,Purkinje,细胞次之,脑干运动神经核耐受性较高,脑血液循环调节&病理生理,1. 血管壁病变,动脉粥样硬化,&,高血压性动脉硬化,-,最常见,动脉炎,-,结核性,梅毒性,结缔组织病,先天性血管病,-,动脉瘤,血管畸形,血管损伤,-,外伤,颅脑手术,药物,毒物,恶性肿瘤所致,脑卒中病因,2. 心脏病&血流动力学改变,高血压,低血压,&,血压急骤波动,心功能障碍,传导阻滞,瓣膜病,心肌病,心律失常,特别是房颤,4. 其他病因,空气,脂肪,癌细胞,&,寄生虫栓子,脑血管痉挛,受压,外伤等,病因不明,3. 血液成份&血液流变学改变,高粘血症,(,脱水,红细胞增多症,高纤维蛋白原血,症,白血病等,),凝血机制异常,(,抗凝剂,口服避孕药,DIC,等,),脑卒中病因,高血压,(,hypertention,),心脏病,糖尿病,(diabetes),TIA&,脑卒中史,吸烟,(smoking)&,酗酒,(alcohol),高脂血症,高同型半胱氨酸血症,其他,:,体力活动减少,高盐,动物油高摄入饮食,超重,药物滥用,口服避孕药,感染,眼底动脉硬化,无症状性,颈动脉杂音,抗磷脂抗体综合征等,脑卒中危险因素,有效防治危险因素显著降低脑卒中事件发病率,可干预的危险因素,脑卒中危险因素,高龄,性别,种族,气候,卒中家族史,不可干预的危险因素包括,缺血性卒中预防用药,阿司匹林,氯吡格雷,(,clopidogrel,),脑卒中预防,二级预防,已发生卒中或有,TIA,病史的个体,预防脑卒中复发,一级预防,有卒中倾向、尚无卒中病史的个体,预防发生脑卒中,针对脑卒中主要危险因素综合防治,大多数急性期存活病人仍保持独立功能,约,15%,的病人需要照看,中老年卒中,10,年存活率约,35%,预后,卒中预后受病变性质,病因,严重程度,病人年龄影响,第二节 短暂性脑缺血发作,Transient Ischemic Attack, TIA,概念,局灶性脑缺血导致突发短暂的可逆性,神经功能障碍,短暂性脑缺血发作,(TIA),发作持续数,min,通常,30min,恢复,超过,2h,者,常遗留轻微神经功能缺损,CTMRI,大多正常,24h,内恢复,心房纤颤合并,TIA,易发生栓塞性脑梗死,概念,要点提示,颈内动脉系统,TIA &,表现一过性黑矇的椎,-,基底动,脉系统,TIA,易发生脑梗死,TIA,是公认的缺血卒中最重要的独立危险因素,近期频繁发作的,TIA,是脑梗死的特级警报,4%8%,的完全性卒中发生于,TIA,后,病因&发病机制,颈内,A,狭窄处附壁血栓,&,动脉粥样硬化斑块脱落,病因不清,1. 微栓子学说(Fisher, 1954),血流分层平流反复将微栓子带到同一血管分支,微栓塞,&,小动脉反射性痉挛,刻板样雷同症状,小栓子溶解,&,血管再通,临床症状缓解,微栓子来源,血液成分改变,:,真性红细胞增多症,血小板增多症,白血病,高凝状态,血流动力学改变,:,低血压,心律失常,脑外盗血综合征,颈椎病,椎动脉受压,病因&发病机制,2. 脑血管痉挛学说,脑动脉硬化狭窄可形成血流漩涡,刺激血管痉挛,3. 其他,5070,岁多发,男性较多,发病突然,迅速出现局限性神经功能缺损,症状,&,体征,数,min,达高峰,数,min,或,10,余,min,缓解,不遗留后遗症,反复发作,每次发作症状相似,常合并高血压,糖尿病,心脏病,高脂血症等,临床表现,共同特点,大脑中动脉供血区,&,大脑中动脉,-,前动脉皮质支,分水岭区缺血表现,临床表现,1. 颈内动脉系统TIA,通常持续时间短,发作频率少,易进展为脑梗死,(1),常见症状,对侧单肢无力,&,轻偏瘫,可伴对侧面部轻瘫,眼动脉交叉瘫,(,病变侧单眼一过性黑矇,对侧偏,瘫,&,感觉障碍,),& Horner,征交叉瘫,(,病变侧,Horner,征,对侧偏瘫,),1. 颈内动脉系统TIA,(2),特征性症状,大脑中动脉皮质支缺血累及大脑外侧裂周围区,主侧半球受累出现失语症(,Broca,失语,Wernicke,失语,传导性失语,),临床表现,临床表现,1. 颈内动脉系统TIA,(3),可能出现的症状,对侧,偏身麻木,&,感觉减退,对侧同向性偏盲,(,较少见,),持续时间长,发作频率高,较少进展为脑梗死,临床表现,2.,椎-基底动脉系统TIA,眩晕,平衡障碍,大多不伴耳鸣,少数伴耳鸣,(,内听动脉缺血,),(1),常见症状,跌倒发作,(drop attack),:,患者转头,&,仰头时下肢,突然失张力跌倒,无意识丧失,很快自行站起,临床表现,(2),特征性症状,脑干网状结构缺血,2.,椎-基底动脉系统TIA,短暂性全面性遗忘症,(transient global amnesia, TGA),临床表现,(2),特征性症状,大脑后动脉颞支缺血累及颞叶内侧,&,海马,发作性短时间记忆丧失,(,数分,数10分,),病人有自知力,伴时间,地点定向障碍,谈话,书写,计算能力正常,2.,椎-基底动脉系统TIA,双眼视力障碍,临床表现,(2),特征性症状,双侧大脑后动脉距状支缺血累及枕叶视皮质,2.,椎-基底动脉系统TIA,小脑性共济失调,临床表现,(3),可能出现的症状,急性发生的吞咽困难,饮水呛咳,构音障碍,一,&,双侧面,口周麻木,交叉性感觉障碍,意识障碍伴,&,不伴瞳孔缩小,眼外肌麻痹,&,复视,交叉性瘫痪,2.,椎-基底动脉系统TIA,1. 血常规&生化检查,EEGCT & MRI,检查大多正常,部分病例,(,发作时间,20min)MRI,弥散加权,(DWI),可显示片状缺血灶,DSA,可见颈内动脉粥样硬化斑块,狭窄等,辅助检查,2. 彩色经颅多普勒(TCD),可显示血管狭窄,动脉粥样硬化斑,发作频繁可行微栓子监测,辅助检查,PET,可显示局灶性代谢障碍,SPECT,可发现局部脑灌流量减少程度,&,缺血部位,诊断&鉴别诊断,1.,诊断,TCDDSA,有助于确定病因,诱因,&,选择适当治疗,反复发作病史,典型症状&体征,诊断主要根据,(1) 可逆性缺血性神经功能缺损(RIND)&小卒中,2. 鉴别,诊断,神经功能缺损症状体征,24h,数,d3w,完全,&,近于完全消失,诊断&鉴别诊断,局灶性癫痫,偏瘫型偏头痛,基底动脉型偏头痛,内耳性眩晕,(,Mniere,disease),晕厥,&,阿,-,斯,(Adams-Stokes),综合征,2. 鉴别,诊断,(2) 短暂发作性神经疾病,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别,诊断,(2) 短暂发作性神经疾病,严重心律失常,可引起晕倒,&,意识丧失,无局灶性神经症状体征,心电图可明确诊断,室上性,&,室性心动过速,心房扑动,多源性室性早搏,病态窦房结综合征,诊断&鉴别诊断,慢性硬膜下血肿可出现一过性偏瘫,&,感觉障碍,2. 鉴别,诊断,(3) MS脑膜瘤胶质瘤脑脓肿脑内寄生虫等,偶见类似,TIA,症状,机制不清,特发性,&,继发性自主神经功能不全患者血压,&,心率急剧变化,短暂性全脑供血不足,&,发作,性意识障碍,诊断&鉴别诊断,治疗,短时间内反复发作病例,应采取有效治疗, 防止脑梗死发生,目的,消除病因,减少&预防复发,保护脑功能,病因明确者应针对病因治疗,控制卒中危险因素,(,动脉粥样硬化,高血压,心脏病,糖尿病,高脂血症,颈椎病等,),消除微栓子来源,&,血液动力学障碍,戒除烟酒,坚持体育锻炼,1. 病因治疗,治疗,阿司匹林(Aspirin) 75150mg/d, 晚餐后服,2. 药物治疗,(1) 抗血小板聚集药,减少微栓子&TIA复发,副作用,消化不良,恶心,腹痛,腹泻,皮疹,消化性溃疡,胃炎,胃肠道出血等,治疗,盐酸噻氯匹定(ticlopidine) 125250mg, 12次/d,(1) 抗血小板聚集药,副作用,皮疹,腹泻,偶发严重中性粒细胞减少症,治疗,2. 药物治疗,氯吡格雷(clopidogre) 75mg/d, p.o,(1) 抗血小板聚集药,不可逆地结合血小板表面二磷酸腺苷,(ADP),受体,抑制血小板聚集,减少缺血性卒中发病率,副作用,腹泻,皮疹等较阿司匹林常见,治疗,2. 药物治疗,小剂量阿司匹林(25mg)加潘生丁缓释(200mg),的复合制剂, 2次/d,(1) 抗血小板聚集药,治疗,2. 药物治疗,预防,心源性栓子引起,TIA,TIA,复发,一过性黑矇发展为卒中,(2) 抗凝药物,抗凝治疗不作为常规治疗,对伴发房颤,&,冠心病或经抗血小板治疗,症状仍,频繁发作的,TIA,患者,推荐使用抗凝治疗,治疗,2. 药物治疗,低分子肝素,4 0005 000 IU, 2,次,/d,腹壁皮下注射, 710d,(2) 抗凝药物,华法令,612mg,每晚,1,次,p.o,; 35d,改为,26mg,剂量依据国际标准化比值,(INR),调整,目标值,3.04.0,禁忌证,-,消化性溃疡,严重高血压,治疗,2. 药物治疗,麦全冬定,&,烟酸占替诺,600900mg, i.v,滴注,(3) 血管扩张药,扩容药,:,低分子右旋糖酐,500ml, i.v,滴注,扩充血容量,稀释血液,改善微循环,治疗,2. 药物治疗,(4) 降纤药物,高纤维蛋白原血症或发作频繁,可考虑选用,巴曲酶,(,Batroxobin,),安克洛,(,Ancrod,),蚓激酶,治疗,2. 药物治疗,血管成形术,&,血管内支架植入术,-,对颈动脉狭窄的疗效正在评价中,3. 手术治疗,DSA,证实中,重度,(50%99%),狭窄病变,颈动脉内膜切除术,-,减少颈内动脉,TIA &,发生卒中风险,治疗,未经治疗&治疗无效的病例,约1/3发展为脑梗死,1/3继续发作,1/3自行缓解,预后,第三节 脑血栓形成,Cerebral Thrombosis, CT,是缺血性卒中,(ischemic stroke),的总称,脑血液供应障碍引起缺血,缺氧,导致,局限性脑组织缺血性坏死,&,脑软化,概念,脑梗死(CI),包括脑血栓形成,腔隙性梗死,&,脑栓塞等,约占全部脑卒中的,70%,脑动脉主干,&,皮质支动脉粥样硬化,导致血管增厚,管腔狭窄闭塞,&,血栓形成,使脑局部血流减少,&,供血中断,脑组织缺血缺氧导致软化坏死,局灶性神经系统症状体征,概念,脑血栓形成,(cerebral thrombosis, CT),脑梗死最常见的类型,颈总动脉与颈内,颈外动脉分叉处,大脑前,中动脉起始段,椎动脉在锁骨下动脉起始部,椎动脉进入颅内段,基底动脉起始段,&,分叉部,病因&发病机制,高血压病糖尿病&高脂血症可加速动脉粥样硬化,脑动脉粥样硬化发生在大动脉(管径500,m以上),常见部位,1. 动脉粥样硬化,动脉炎,(,结缔组织病,&,细菌,病毒,螺旋体感染等,),药源性,(,可卡因,安非他明,),病因&发病机制,罕见病因,-,脑淀粉样血管病,Moyamoya,病,肌纤维发育不良,夹层动脉瘤等,少见病因,-,红细胞增多症,血小板增多症,血栓栓塞性血小板减少性紫癜,弥漫性血管内凝血,镰状细胞贫血等,1. 动脉粥样硬化,病因&发病机制,脑血管痉挛,来源不明的微栓子,抗磷脂抗体综合征,蛋白,C &,蛋白,S,异常,抗凝血酶,缺乏,高凝状态等,2. 不明病因,1. 病理,脑梗死发生率,颈内动脉系统约占,4/5,椎,-,基底动脉系统约,1/5,病理&病理生理,闭塞血管动脉粥样硬化,&,血管炎,血栓形成,&,栓子,梗死区脑组织软化,坏死,伴脑水肿,&,毛细血管周围点状出血,大面积脑梗死可发生出血性梗死,病变血管,依次为,-,颈内,A,大脑中,A,大脑后,A,大脑前,A,椎,-,基底,A,超早期(16h): 部分血管内皮细胞神经细胞星形,胶质细胞肿胀, 线粒体肿胀空化,急性期(624h): 缺血脑组织苍白轻度肿胀, 神经,细胞胶质细胞内皮细胞明显缺血改变,坏死期(2448h): 大量神经细胞消失, 胶质细胞坏,变, 中性粒细胞淋巴巨噬细胞浸润, 脑组织水肿,软化期(3d3w): 病变区液化变软,恢复期(34w后): 坏死脑组织被格子细胞清除, 脑,组织萎缩, 小病灶形成胶质瘢痕, 大病灶中风囊,病理&病理生理,1. 病理,脑缺血性病变病理分期,脑组织对缺血,缺氧损害极敏感,阻断血流,30s,脑代谢发生改变,1min,神经元功能活动停止,脑缺血,5min,脑梗死,病理&病理生理,2. 病理生理,神经元缺血损伤具有选择性,轻度缺血仅某些神经元丧失,完全缺血神经元,胶质,C,内皮,C,均坏死,存在侧支循环&部分血供,有大量可存活神经元,如血流恢复脑代谢改善,神经细胞仍可恢复功能,病理&病理生理,2. 病理生理,中心坏死区,-,完全缺血,脑细胞死亡,周围缺血半暗带,(ischemic penumbra),保护缺血半暗带是急性脑梗死的治疗关键,急性脑梗死病灶,脑血流再通超过此时间窗可产生,再灌注损伤,(reperfusion damage),病理&病理生理,2. 病理生理,再灌注时间窗,(time window),脑梗死区血流再通后脑组织损伤可恢复的有效时间,脑缺血超早期治疗时间窗在,6h,之内,病理&病理生理,2. 病理生理,再灌注损伤机制,自由基,(free radical),“,瀑布式”连锁反应,神经细胞内钙超载,兴奋性氨基酸细胞毒性作用,&,酸中毒等,缺血半暗带&再灌注损伤概念提出,更新了急性脑梗死的临床治疗观念,减轻再灌注损伤,应积极进行脑保护,抢救缺血半暗带,关键是超早期溶栓,1. 依据症状体征演进过程分为,临床类型,缺血性卒中后神经功能缺失症状体征严重完全,进展迅速, 常于数小时(220/120mmHg,(&平均动脉压130mmHg),可服用卡托普利(captopril)6.2512.5mg,意识障碍&呼吸道感染者,选用适当抗生素控制感染,保持呼吸道通畅,吸氧,防治肺炎,预防尿路感染,&,褥疮,治疗,(1) 对症治疗,发病后48h5d为脑水肿高峰期,临床观察&颅内压监测,20%,甘露醇,125,250ml,快速静滴, 1,次,/612h,速尿,40mg, i.v,注射, 2,次,/d,甘油果糖,250,500ml,，,1,2,次,/,日,10%,白蛋白,50ml, i.v,滴注，,1,2,次,/,日,必须根据颅内压增高的程度,&,心肾功能状况来,选用脱水剂的种类,&,剂量,卧床病人预防肺栓塞&深静脉血栓形成,低分子肝素,4 000IU,皮下注射, 12,次,/d,治疗,(1) 对症治疗,发病3d内ECG监护,预防致死性心律失常,(,室速,室颤等,)&,猝死,必要时给予钙拮抗剂,-,受体阻滞剂治疗,控制血糖(69mmol/L),过高,&,过低均加重缺血性脑损伤,10mmol/L,宜用胰岛素,及时控制癫痫发作,处理卒中后抑郁,&,焦虑障碍,治疗,(2) 超早期溶栓治疗,尿激酶(UK),50150万IU加入0.9%生理盐水100ml,1h内i.v滴注,恢复梗死区血流灌注,减轻神经元损伤,挽救缺血半暗带,1) 静脉溶栓疗法,治疗,重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA),0.9mg/kg, 最大剂量185/110mmHg,CT,发现出血,脑水肿,占位效应,肿瘤,AVM,患者,14d,内大手术或创伤史,正用口服抗凝剂,&,肝素治疗,血液病史,出血素质,(PT15s, APTT40s,INR1.4,血小板计数,100,10,9,/L),治疗,(2) 超早期溶栓治疗,溶栓并发症,梗死灶继发出血,UK,是非选择性纤维蛋白溶解剂,激活血栓,&,血浆内纤溶酶原,有诱发出血潜在风险,应监测凝血时,&,凝血酶原时间,溶栓可引起再灌注损伤,&,脑水肿,溶栓再闭塞率高达,10%20%,机制不清,治疗,(2) 超早期溶栓治疗,DSA,直视下超选择介入动脉溶栓,尿激酶动脉溶栓合用小剂量肝素,i.v,滴注,治疗,2) 动脉溶栓疗法,(2) 超早期溶栓治疗,短期应用预防进展性卒中,溶栓后再闭塞,肝素,低分子肝素,华法令等,监测凝血时间,&,凝血酶原时间,准备拮抗剂,(,维生素,K,硫酸鱼精蛋白,),治疗,(3) 抗凝治疗,降解血纤维蛋白原,增强纤溶系统活性,抑制血栓形成,巴曲酶,(,Batroxobin,) 10BU,隔日,5BU,i.v,注射,34,次,降纤酶,(,Defibrase,),安克洛,(,Ancrod,),蚓激酶,治疗,(4) 降纤治疗,急性脑梗死发病,48h,内,Aspirine,100300mg/d,可降低死亡率和复发率,与溶栓,&,抗凝药合用可增加出血风险,治疗,(5) 抗血小板治疗,噻氯匹定,(,ticlopidine,),氯吡格雷,(,clopidogrel,),自由基清除剂：,V.EV.C,依达拉奉,(,edaravone,),阿片受体阻断剂,:,纳洛酮,电压门控性钙通道阻断剂,兴奋性氨基酸受体阻断剂,镁离子,早期,(2h),头部,&,全身亚低温,治疗,许多脑保护剂动物实验有效, 临床疗效不肯定,(6) 脑保护治疗,扩血管药,:,急性期宜慎用或不用,缺血区血管麻痹,&,过度灌流,脑内盗血,治疗,(7) 其它药物,中药制剂,(,银杏,川芎嗪,三七,葛根,丹参,),有活血化瘀作用,尚缺乏大样本临床研究,幕上大面积脑梗死脑水肿严重,占位效应,&,脑疝形成征象,开颅减压术,小脑梗死,脑干受压病情恶化,后颅窝减压术,治疗,(8) 外科治疗,早期进行,个体化原则,制定短期,&,长期治疗计划,分阶段,因地制宜选择治疗方法,进行针对性体能,&,技能训练,治疗,(9) 康复治疗,降低致残率, 增进神经功能恢复,提高生活质量&重返社会,尽早预防性治疗危险因素,(,高血压,糖尿病,心房纤颤,颈动脉狭窄等,),Aspirine,50100mg/d,氯吡格雷,75mg/d,对脑卒中二级预防有肯定效果,治疗,(10) 预防性治疗,SU,由多科医师,护士,治疗师参与,经专业培训融卒,中急救,治疗,护理,&,康复等为一体,使病人得到及时,规范的诊断,&,治疗,有效降低病死率和致残率,改善预后,提高生活质量,缩短住院时间,&,减少花费,有利于出院后管理和社区治疗,治疗,(11) 卒中单元,(stroke unit, SU),大面积脑梗死小脑梗死椎基底动脉主干梗死,&病情不稳定脑梗死病人均应进入SU治疗,第四节 腔隙性梗死,Lacunar Infarct,腔隙性梗死,-,长期高血压引起,脑深部白质,&,脑干穿通动脉病变和闭塞,缺血性微梗死形成腔隙,概念,最常见的高血压性脑血管病变,约占脑梗死,20%,许多病例无临床症状,Fisher,提出,21,种腔隙综合征,CT,和,MRI,的广泛应用使本病诊断不困难,高血压小动脉硬化&透明变性管腔闭塞,舒张压增高是多发性腔隙性梗死的主要原因,病因&发病机制,不完全清楚,大脑中动脉&基底动脉粥样硬化,形成小血栓阻塞深穿支动脉,病因&发病机制,血压突然下降使已狭窄的动脉缺血小梗死,空气动脉粥样硬化斑等小栓子阻塞小动脉,微栓子常见来源-颈动脉颅外段粥样硬化斑块,红细胞增多症血小板增多症高凝状态等,腔隙灶,-,不规则圆形,卵圆形,狭长形,直径多为,34mm,病理,病变血管,: 100200,m,m,直径深穿支,常见豆纹,A,丘脑深穿动脉,基底动脉旁中线支,病灶,-,基底节核团,脑桥,内囊后肢,腔隙,-,含液体小腔洞软化灶,1. 中老年高血压病患者, 男性较多,常在,白天活动中急性发病,约,20%,的病例,TIA,样起病,临床表现,2. 多样性,临床综合征,特点,-,症状较轻,体征单一,预后较好,常见,轻偏瘫,程度相同,可伴面瘫,不伴感觉,视觉障碍,失语,脑干病变无眩晕,耳鸣,眼震,复视,2w,内开始恢复,临床表现,四种经典的腔隙综合征,(1) 纯运动性轻偏瘫,(pure motor hemiparesis, PMH),病灶,内囊后肢&脑桥病变,合并运动性失语,临床易误诊为脑梗死,临床表现,PMH有7种少见变异型,病灶,豆纹动脉闭塞,内囊膝部,后肢,邻近放射冠白质,PMH不伴面瘫,病初可轻度眩晕,舌麻,舌肌无力,临床表现,PMH变异型,病灶,椎动脉,&,深穿支闭塞,一侧延髓锥体微梗死,合并水平凝视麻痹,临床表现,PMH变异型,病灶,脑桥下部旁中线动脉闭塞,脑桥旁中线网状结构受累,短暂性一个半综合征,合并动眼神经交叉瘫,临床表现,PMH变异型,病灶,大脑脚中部病灶累及,动眼神经传出纤维,合并外展神经交叉瘫,临床表现,PMH变异型,病灶,脑桥下部旁中线区病灶累及,外展神经传出纤维,伴精神混乱急性发作,注意力,记忆力障碍,临床表现,PMH变异型,病灶,内囊前肢,&,后肢前部,丘脑,额叶联系纤维,闭锁综合征,四肢瘫,不能讲话,眼球垂直运动保留,临床表现,PMH变异型,病灶,双侧内囊,&,脑桥病变,皮质脊髓束受损导致双侧,PMH,较常见,特点,:,偏身感觉缺失,可伴感觉异常,(,麻木,烧灼感,刺痛,僵硬感,),病灶,:,丘脑腹后核,内囊后肢,放射冠后部,延髓背外侧,临床表现,(2) 纯,感觉性卒中,(pure sensory stroke, PSS),大脑后动脉闭塞,&,丘脑,中脑小量出血可表现类似,注意,病变对侧,PMH,伴小脑性共济失调,偏瘫下肢重,(,足踝部明显,),上肢轻,面部最轻,指鼻试验,跟膝胫试验,(+),临床表现,(3) 共济失调性轻偏瘫,(ataxic-hemiparesis, AH),脑桥基底部上,1/3,与下,2/3,交界处,内囊后肢,&,颞,枕桥束,放射冠,&,半卵圆中心,(,皮质脑桥束,&,锥体束,),病灶,起病突然,症状迅速达高峰,构音障碍,吞咽困难,病变对侧中枢性面舌瘫,对侧手无力,&,精细动作笨拙,(,书写易发现,),指鼻试验不准,轻度平衡障碍,临床表现,(4) 构音障碍-手笨拙综合征,(dysarthric-clumsy hand syndrome, DCHS),脑桥基底部上,1/3,与下,2/3,交界处,-,基底动脉旁中线支闭塞,内囊膝部,病灶,可视为AH变异型,以偏身感觉障碍起病,再出现轻偏瘫,临床表现,(5) 感觉运动性卒中,(sensorimotor stroke, SMS),病灶,丘脑腹后核,&,邻近内囊后肢,丘脑膝状体动脉分支,&,脉络膜后动脉丘脑支闭塞,严重精神障碍,痴呆,假性球麻痹,双侧锥体束征,类帕金森综合
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