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Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,腹膜透析患者用药安全,第一页，共34页。,目录,腹膜透析液的选用,腹膜透析其他治疗,腹膜透析药学服务,第二页，共34页。,标准腹膜透析液,/PD2,低钙腹膜透析液,/PD4,葡萄糖（,g/dl),1.5,2.5,4.25,1.5,2.5,4.25,钠,(mmol/L),132.0,132.0,氯化物,(mmol/L),96.0,96.0,钙,(mmol/L),1.77(3.5mEq/L),1.24(2.5mEq/L),镁,(mmol/L),0.5,0.5,乳酸盐,(mmol/L),40.0,40.0,渗透压,(mOsmol/L),346-485,346-485,pH,5.2,5.2,正常血浆钙浓度为,1.10-1.33mmol/L,，低钙腹膜透析液,/PD4,浓度为,1.24mmol/L,(2.5mEq/L),，属于生理钙离子浓度的腹透液,PD2,与,PD4,区别,第三页，共34页。,第四页，共34页。,2009,年,KDIGO CKD-MBD,临床实践指南,在慢性肾脏病,5D,期患者中，我们建议透析液钙离子浓度在,1.25,到,1.50mmol/l,之间,(2.5,和,3.0 mEq/l,之间,),2013,年中华医学会肾脏病学分会,CKD-MBD,诊治指导,对于,CKD 5D,期腹膜透析（,PD,）治疗的患者，建议使用钙离子浓度为,1.25mmol/L,（,2.5mEq/L,）的腹透液。,第五页，共34页。,第六页，共34页。,影响腹膜透析对药物清除的因素,药物因素 腹膜本身因素 透析液因素 其他因素,分子量 血流量 流量 超滤,脂或水溶性 表面积 容量 提高清除率的物质,分布容积 形成小腔 化学成份,蛋白结合 硬化 分布,位阻现象 孔径 温度,其他途径的排泄 血管疾病,第七页，共34页。,腹膜透析患者其他用药,降压药,胰岛素,抗菌药物,其他,腹透患者其他用药,第八页，共34页。,高血压腹膜透析患者的用药,选用原则：尽量选择对肾功影响小的或者多通道代谢、排泄的药物，如：,福辛普利,、,美托洛尔,等。,如无某种药物的强制性适应证，则首选,ACEI,或,ARB,类,ACEI,受肾功能和血钾的影响有很大限制，但透析后则限制甚小。,ACEI,的强制适应证为高血压合并有左心室肥厚、心力衰竭的患者。,ACEI,的另一个优势析是可以延缓腹膜透析患者残余肾功能的丧失速度,程李涛，汪涛,.,腹膜透析患者高血压的预防与治疗措施,J.,中国血液净化,2010,(9)2:66-68.,第九页，共34页。,糖尿病腹膜透析患者的用药,胰岛素,是糖尿病腹膜透析患者最有效的降糖治疗药物，50,60在肝脏代谢,胰岛素可以部分被腹膜透析清除。,给药方式：,腹腔,、,皮下,、,腹腔,+,皮下,以往认为腹腔注射比皮下更好；但越来越多的学者倾向于,皮下,应用胰岛素的调整方案。,国内研究发现糖尿病腹透患者腹膜炎的总发生率较非糖尿病腹透患者明显升高，主要原因之一是糖尿病腹透患者常在透析液中加胰岛素和钾，因此，在我国现在卫生状况条件下，为减少腹膜炎发生率及经济费用，应尽量避免在透析液中加胰岛素。,第十页，共34页。,肾功能减退患者抗菌药物的使用,第十一页，共34页。,抗菌药物临床应用指导原则,(2015,年版,),肾功能减退患者抗菌药物的应用,第十二页，共34页。,肾功能减退患者抗菌药物的应用,抗菌药物临床应用指导原则,(2015,年版,),第十三页，共34页。,第十四页，共34页。,第十五页，共34页。,第十六页，共34页。,腹膜透析相关感染的用药原则,第十七页，共34页。,腹膜透析管植入术,抗菌药物,预防应用,在新置腹膜透析管患者伤口感染和腹膜炎的发生率方面，,术前一次性,给予抗生素的方式与传统的,术后腹腔内,给予抗生素方式差异无统计学意义，但前者在临床使用上更为简便,。,陈崴,蒋宗培,郑勋华,等,.,腹膜透析置管术预防性抗生素用药的前瞻性随机对照临床研究,J.,中国肾脏病杂志,2006,(22)10:601-604.,第十八页，共34页。,诊疗操作名称,预防用药建议,推荐药物,腹膜透析管植入术,建议使用,1,次,一代头孢,腹膜透析管植入术,抗菌药物,预防应用,抗菌药物临床应用指导原则,(2015,年版,),特殊诊疗操作抗菌药物,预防,应用的建议,第十九页，共34页。,PD,导管相关感染,金黄色葡萄球菌，铜绿假单胞菌,经验性抗生素治疗,PD,相关性腹膜炎,应覆盖,G,+,菌和,G,-,菌,指南：,一代头孢菌素,/,万古霉素,；氨基糖苷类,/,三代头孢菌素、氨曲南,腹腔内使用，连续给药或间歇给药,2010,年国际腹膜透析学会腹膜透析相关感染指南,经验性抗生素的抗菌谱,必须覆盖革兰阳性菌和阴性菌,，推荐使用：,一代头孢菌素或万古霉素,覆盖革兰阳性菌,三代头孢或氨基糖苷类药物,覆盖革兰阴性菌,腹膜透析相关感染的治疗,第二十页，共34页。,第二十一页，共34页。,第二十二页，共34页。,第二十三页，共34页。,万古霉素药代动力学特点：,其蛋白结合率为,10%50%,，肾功能正常者，半衰期为,46h,；肾功不全时，平均半衰期为,7.5,天,因为万古霉素分子量较大等因素不易被腹膜透析清除，故应用该药时要监测肾功相关指标，有条件监测血药浓度，控制谷浓度在10mg/ml-20mg/ml。,腹透患者用法用量：,15,-,30 mg/kg*d，最大剂量是2g。5,-,7天1次。,对一个体重50-60kg的患者经典处方是每5天一次，每次1g。重复给药的时间应基于药物的,波谷浓度,及,残肾功能,。一旦波谷血药浓度降到l5mg/ml，即应重复给药。,第二十四页，共34页。,2010,年国际腹膜透析学会腹膜透析相关感染指南,经肾代谢，在肾脏蓄积,损害肾小管上皮细胞,尚,无有力的证据,表明短程使用会损害残存肾功能,短期使用安全,且有较好的抗革兰阴性菌的效果,氨基糖苷类药物,如：,庆大霉素,8 wu(,即,80 mg),，,3/d,蛋白结合率极低,，可被腹膜透析清除,指南推荐,入腹透液,使用,负荷剂量为,8 mg/L,，维持剂量为,4 mg/L,第二十五页，共34页。,庆大霉素,头孢哌酮舒巴坦,抗菌谱：革兰阴性菌 广谱，对革兰阴性菌作用较强,作用机制：繁殖期杀菌药,静止期杀菌剂,两者联用可产生协同作用,庆大霉素,与,头孢哌酮舒巴坦,联用的合理性？,配伍禁忌：氨基糖苷类的糖氨基与,-,内酰胺环可交联断裂生成氨基酰胺化合物，进入体内的,-,内酰胺类抗菌药物在血浆中仍可与氨基糖苷类药物相互灭活，导致有效浓度降低。,第二十六页，共34页。,经验性抗菌药物治疗,配伍禁忌：氨基糖苷类的糖氨基与,-,内酰胺环可,交联断裂,生成,氨基酰胺化合物,，导致有效成分浓度降低。,庆大霉素,与,头孢哌酮舒巴坦,联用的合理性？,头孢哌酮舒巴坦钠与庆大霉素应,顺序 给药,，给药间隔至少,1,小时；,广谱抗生素使用后，易发生假膜性肠炎，注意,观察是否有腹泻、腹痛,出现；,使用头孢类药物期间及停药,3,天内，,忌用含酒精,的药物、饮料。,第二十七页，共34页。,营养状况的合理用药,预防纠正腹膜透析患者的营养不良,膳食蛋白补充,：建议每日膳食蛋白质在,1.2 g/kg,以上；,充足热量摄入,：热量摄入应,35 kcal/(kgd),；,纠正食欲不振,：少食多次进食，口服促胃动力药，控制幽 门螺杆菌感染。,治疗低蛋白血症改善水肿,人血白蛋白,短期内不能发挥作用,外源蛋白，营养价值较低,加重患者肾负担,药学建议,若患者没有重度低白蛋白血症,(,血清白蛋白,0,3,第三十页，共34页。,腹膜透析患者用药面临问题,药品种类多,数量多,联用多,终生治疗,一旦出现并发症，用药方案调整较复杂,腹膜透析药学服务,第三十一页，共34页。,欧美等国家采取多学科合作的团队式药学监护策略可以减低透析患者药物治疗费用以及再住院率，并改善患者的生活质量。,国内腹膜透析患者随访、教育及管理由，多由医护人员完成，缺乏药物治疗宣教模块以及药物治疗依从性及药物治疗效果评价的内容。,腹膜透析患者用药依从性较差，文献报道，有,78%,的腹膜透析患者均有不合理用药习惯。,第三十二页，共34页。,由临床药师负责查阅患者住院及门诊病历资料，指导患者完成调查，并与患者进行面对面交流；,内容包括：,患者一般资料及药物使用情况；,用药依从性；,药物知识掌握程度；,药物治疗效果；,药学服务的需求。,腹膜透析患者用药管理,第三十三页，共34页。,患者用药依从性情况,是否忘记服药,1,是否有未遵医嘱按时、按量服药,2,自觉症状改善时，是否曾停药,3,自觉症状更坏时，是否曾停药,4,第三十四页，共34页。,
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