非心血管手术的心血管危险评估

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,非心脏手术的心血管危险评价及处理,第四军医大学西京医院心血管内科,李 虎,非心脏手术心血管评价的意义,临床需求：兄弟科室最常见的会诊要求,心血管医生的两难：我怎么知道你手术能不能做？,手术风险：非心脏手术25%50%的围手术期死亡来自心血管并发症,指南：1996 ACC/AHA发布非心脏手术围手术期心血管评估指南，2002年更新,麻醉对心血管系统的影响,抑制心肌收缩力，降低心排血量,改变植物神经功能，加快或者减慢心跳,增加心肌对于儿茶酚胺类敏感性，诱发心律失常,改变周围血管张力，改变血压和外周血流量,抑制呼吸中枢，使心脏缺氧，诱发心律失常、心梗或心脏停搏,不同麻醉剂或麻醉方式影响不尽相同,乙醚：,浅全麻：心率加快，心肌收缩力正常,深全麻：心肌收缩力外周血管张力血压,氟烷：直接抑制心肌，增加对儿茶酚胺敏感性，与NE或NA合用易于出现室性心律失常,硫喷妥钠：抑制，剂量过大或注入过快血压,甚至心脏停搏,麻醉对心血管系统的影响,手术对心血管系统的影响,血压甚至休克,对于CHD患者可导致心肌缺血，诱发心力衰竭、心律失常乃至MI,术后感染科诱发心力衰竭和心律失常,深静脉血栓导致肺栓塞,心血管危险从哪里来,患者是否合并心血管疾患，心功能如何,术前准备是否充分，心血管疾患是否得到控制并平稳,外科疾病是否影响心血管,外科手术的部位和范围、手术延续时间，失血量等,内科会诊医师处理是否得当,外科医生和麻醉医生的专业水平,围手术期患者监护条件，对心血管情况发现和处理能力,询问病史,体格检查,常规检查,常规,12,导联,ECG,超声心动图,胸片,手,术,低危,无创特殊检查,动态心电图,运动负荷试验,动态血压,冠脉,CT,外周血管评估,低危,有创检查,CAG,心导管,？,危险分层,患者自身危险因素预测因子,Duke运动耐力指数,非心脏手术本身的心脏风险分级,病人,手术,主要预测因子 1,不稳定的冠心病,急性III级,失代偿性心力衰竭,主要预测因子 2,严重的心律失常,高度房室传导阻滞,器质性心脏病的病症性心律失常,室上性心律失常心室率未控制,严重的瓣膜性心脏病,中等预测因子,轻度心绞痛CCS I2,陈旧性心肌梗死病史/病理性Q波,心力衰竭代偿期或既往的心力衰竭,糖尿病尤其是需胰岛素治疗,肾功能不全,次要预测因子,高龄,心电图异常左室肥厚、左束支阻滞、ST-T异常,非窦性心律,运动耐力降低如不能负重登一层楼,脑卒中史,未控制的高血压,10MET,较大运动量活动,游泳、网球、自行车等,较繁重的日常工作,Duke运动耐力指数MET分级,510MET,除尘或者洗碗,爬楼梯或小山,步行速度在6.4km/h以上,短距离跑步,中等运动量活动如跳舞，高尔夫等,Duke运动耐力指数MET分级,Duke运动耐力指数MET分级,14MET,吃饭、穿衣、如厕,在室内走动,以3.24.8km/h速度在街区行走,在室内做非劳力家务,MET,4级是非心脏手术的重要风险预测因子,心脏病患者非心脏手术危险分级,高风险手术心血管并发症5%),急诊大手术，尤其在高龄患者,主动脉或大血管手术,外周血管手术,预计手术时间长、大量血或体液丧失的手术,中等风险手术心血管并发症几率15%),颈动脉内膜剥脱术,胸腹腔手术,外科矫形手术,耳鼻喉科手术,前列腺切除术,心脏病患者非心脏手术危险分级,低风险手术心血管并发症60岁,5,6个月内的心肌梗死,10,物理检查,第三心音奔马律，颈静脉怒张,11,主动脉严重狭窄,3,心电图,非窦性心律，房性早搏,7,室性早搏5次/min,7,实验室检查,PaO250mmHg;K,+,3mg/dL;AST异常，慢性肝病，非心脏因素的长期卧床,3,手术情况,胸腹腔大型手术,3,急诊手术,4,心血管病患者手术及麻醉风险评估表,危险分级,积分,心脏死亡率,威胁生命的严重并发症,1977,1983,I,05,0.2%,1%,0.7%,II,612,2%,7%,5%,III,1325,2%,14%,11%,IV,26,56%,78%,22%,心血管病患者的非心脏手术准备要点,缺血性心脏病,瓣膜性心脏病,高血压,心肌病,心律失常,缺血性心脏病,常规检查：血常规、胸片、12导联ECG、血脂、血糖等,血液动力学检查：血流变、纤溶系统功能、血小板功能,超声心动图：EF值预测晚期心血管事件，评估瓣膜功能、心肌肥厚等,Holter和运动试验：临床判定为中高危的患者是必要的,药物治疗：阻滞剂可以改善缺血病症，降低总死亡率3.2%8.3%meta分析，来自Auerbach etc.,缺血性心脏病患者非心脏手术前血管重建,如果有适合CABG的病变存在，中-高危非心脏手术前行CABG可能改善预后,PCI术后的患者非心脏手术缺血事件率低,PCI术后何时适合非心脏手术：,单纯球囊扩张：至少一周,BMS：至少4-6周,DES：？,急性心肌梗死康复期,定义：MI发生30d6mo,危险来源：神经内分泌过度激活，储藏缺乏，心肌重构，易于发生心血管事件,风险评估：Duke分级和手术分级同前，患者自身分级有差异,时机选择：MI1mo内，非急诊手术一般应推迟。1mo后本身不作为手术的绝对禁忌，应做风险评估,心肌梗死非心脏手术危险分层,高危,心肌梗死6周内,心绞痛分级CCSIIIIV,梗死后新的缺血证据,心力衰竭,恶性心律失常,血管重建6周内CABG&PCI,中危,心肌梗死6周3个月,CCS分级12,梗死后无新的缺血证据,曾发生过围手术期心肌缺血,Holter监测发现的静息心肌缺血,室性心律失常,糖尿病,年龄70岁,代偿性心力衰竭，EF3个月，但仍口服抗心绞痛治疗,心肌梗死非心脏手术危险分层,低危,有冠心病家族史,未控制的原发性高血压,高脂血症,吸烟,ECG异常如束支阻滞，左室肥厚，心律失常,心肌梗死3个月，未经治疗亦无病症,血管重建术后3个月以上，未经治疗亦无病症,心肌梗死非心脏手术危险分层,