脑转移靶区勾画课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,RENMIN HOSPITAL OF WUHAN UNIVERSITY,H U B E I G E N E R A L H O S P I T A L,湖 北 省 人 民 医 院,武汉大学人民医院,肿瘤中心,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2024/10/28,73,CRTOG,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,75,CRTOG,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,脑转移,放疗,靶区勾画,基于循证医学,脑转移瘤是最常见的颅内肿瘤，发生率约为颅内原发肿瘤的,10,倍,约,8%-10%,肿瘤患者发生有症状的脑转移,肺癌脑转移为最主要来源，占脑转移瘤的一半；黑色素瘤脑转移率逐年升高,80%,位于大脑半球，,15%,位于小脑，,5%,位于脑干,预后差，缺乏有效的治疗方法，严重影响患者生活质量,脑转移瘤,概述,1. NCCN NSCLC guideline 2016.v4.,2. Zeng YD, et al. Asian Pacifici J Cancer Prev 2012; 13:909-914.,3.Soffietti R, et al. Curr OpinOncol 2012;24:67986,.,脑转移的治疗手段,放疗,手术,化疗,靶向,虽然近,20,年脑转移的手术治疗、放疗和新的全身治疗选择均有显著的进展，但生存率并不乐观。典型的生存期仍以月来计算,脑转移不同方案中位生存时间比较,治疗方案,中位生存时间（月）,无治疗,1-2,激素治疗,2-3,全脑放疗,3-6,手术,+,全脑放疗,10-16,SRS+,全脑放疗,6-15,化疗,8-12,Wen PY,et al. Cancer:Principles & Practice of Oncology 2001: 2655-2670,关于,WBRT,的认识,WBRT,是脑转移瘤的主要（标准）治疗模式，能较快缓解患者的神经症状,适合治疗单发或多发脑转移,CR,PR 60,（,体积缩小与生存及神经功能改善相关）,1,SRS+WBRT,将局部控制率由,70%,提高至,90%,SBS+WBRT,使新发脑转移率由,50%,降至,30%,中位生存期,3-6,月，,1,年生存率,10-15,2,1.,Soffietti R, et al. J Neurooncol 2005; 75:3142.,2. Eichler AF.Oncologist 2007; 12:884898.,WBRT,标准剂量包括,30Gy/10,次，也可以,37.5Gy/15,次，然而在,PS,状态差的,患者,也,可以,20Gy/5,次,SRS,单次最大边缘,剂量,根据,肿瘤体积（最,大径,2cm,、,2.1-3cm,、,3.1-4cm,）,可以为,24,、,18,、,15Gy,Lancet.2004;363(9422),Int J Radiat Oncol Biol Phys.1996;34(3),Int J Radiat Oncol Biol Phys.2000;47(2),WBRT,剂量、时间与分割,一、,1-3,个脑转移,WBRT,是否必须？,Local Therapy +/-WBRT in patients with brain metastases,Study,N,Num BM,Arms,Years of Accrual,Intracranial Recurrence,OS,QoL,Neurocog,Patchell JAMA 1998,95,1,Surgery,Surgery + WBRT,1989-1997,Lower,No difference,No difference,（,KPS,）,N/A,JROSG 99-1 JAMA 2006,132,1-4,SRS,SRS +WBRT,1999-2003,Lower,No difference,No difference,（,KPS,）,No difference,（,MMSE,）,MDACC,Lancet Oncol 2009,58,1-3,SRS,SRS +WBRT,2001-2007,Lower,Worse,No difference,Inconclusive,ECRTC 22952,JCO 2011,2013,359,1-3,Local Therapy,Local Therapy +WBRT,1996-2007,Lower,No difference,Trend to worse,Worse,NCCTG N0574,ASCO 2015,213,1-3,SRS,SRS +WBRT,2006-2013,Lower,No difference,Worse,Worse,JCOG0504,ASCO 2016,271,1-4,Resection + SRS,Resection + WBRT,Lower,No difference,N/A,Generally worse,Neuro-Oncology. 2015; 17(suppl 5),试验设计,3,月时认知功能明显降低,结论：,SRS,后加,WBRT,对生存无影响，但可致患者,认知功能,下降，特别是会影响其瞬间记忆能力、延迟记忆能力和语言流畅性,JROSG 99-1,入组情况,入组条件,：,年龄 ,18,岁,1-4,个脑转移瘤,肿瘤直径,3cm,KPS,70,颅外疾病控制超过,6,月,全脑放疗,30Gy/10F,JAMA.2006;295(21),加用,WBRT,不延长生存但减少颅内复发,结论：相比于单,SRS,，,WBRT+SRS,未能提高,1-4,个脑转移患者的生存率，但减少了颅内复发和后继的挽救性治疗,二次分析显示：,DS-GPA,得分高者加用,WBRT,生存获益,MST,：,16.7M vs 10.6M,全脑放射治疗,（,WBRT,）？,Yes? No? Personalized!,1-3,脑转移,WBRT,同步推量同样保护海马,Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010 Apr;76(5):1480-5,二、,多发脑转移,WBRT,地位,Lancet. 2016; 388(10055):2004-2014.,538,269,269,RTOG 0933,保护海马,WBRT,可以保护记忆和,QOL,J Clin Oncol 32:3810-3816,三、驱动基因阳性的脑转移,驱动基因阳性脑转移治疗：,分子靶向治疗,EGFR-TKI,治疗肺癌脑转移,:,-,单独应用,-,与放疗联合,厄洛替尼选择性的富集于脑转移灶，而非正常脑组织,造影剂钆注射后头颅,MRI,的,T1,加权图像：,小脑有两个有增强信号的转移病灶,C,11,-,厄洛替尼作为示踪剂的,PET,图像和头颅,MRI,图像进行整合：,小脑转移病灶有明显的,C,11,-,厄洛替尼浓聚,正常脑实质则无显示,Weber B, et al. J Thorac Oncol 2011; 6:1287-1289,.,用同位素,C,11,标记的厄洛替尼作为,PET,的示踪剂获知厄洛替尼能在,NSCLC,颅内转移灶中的浓聚,55-years-old NS, stage IV EGFR+ (del ex 19) Lung,使用克唑替尼前,克唑替尼,250mg,每天两次治疗,6,周后,驱动基因阳性脑转移治疗案例,CTONG 0803,：,厄洛替尼二线治疗无症状,NSCLC,脑转移的,II,期研究,主要终点：,PFS,颅内病灶,PD,或,出现脑转移症状,厄洛替尼,150mg/,天,伴有无症状脑转移的,NSCLC,一线含铂双药治疗,26,个周期后颅外病灶无进展,腺癌或,EGFR,活性突变,ECOG 02,分,18,75,岁,(,n=48,),Wu Y.L. Ann Oncol.2013;4(24): 993-999.,野生型,(n=15),外显子,19,缺失,(n=4),L858R,缺失,(n=4),未知,(n=25),总计,(n=48),CR,0,0,1,1,2 (4.2%),PR,5,4,1,16,26 (54.2%),ORR,5,4,2,17,28 (58.3%),SD,2,0,1,5,8 (16.7%),DCR,7,4,3,6,36 (75.0%),PD,8,0,1,2,11 (22.9%),未评估,0,0,0,1,1 (2.1%),PFSi=,颅内,PFS,PFS=,确认的形态学证实的颅内或颅外,PFS,Wu Y.L. Ann Oncol.2013;4(24): 993-999,.,时间,(,月,),0,10,20,30,40,0,20,40,60,80,100,PFS/OS,率,(%),组,N,事件,中位,(,月,),mPFSi,mPFS,mOS,48,48,48,39,41,36,10.13,9.67,18.90,CTONG 0803,：,结果,亚组分析,试验结论,该试验验证了吉非替尼单药对于,EGFR,突变伴脑转移患者的疗效令人满意，,ORR,：,87.8%,，并能有一半的患者可以延迟,1.5,年,的至放疗时间,19Del,较,L858R,突变的伴脑转移的,NSCLC,患者有更好的预后,T. luchi, et al.Lung Cancer,82(2013)282-287,研究设计,(NCT01724801),伴脑转移的晚期,NSCLC,EGFR,突变阳性,&,既往未接受过,EGFR TKI,治疗,脑转移灶,3,个,18-75,岁,预期生存时间,12,周,ECOG,评分,0-1,R,1,：,1,埃克替尼组,125mg tid,WBI,组,30GY/3GY/10F,化疗,iPFS,WBI+,埃克替尼,/,化疗,埃克替尼,+,化疗,埃克替尼,125mg tid,生存者,继续随访,主要终点,:,颅内无进展生存时间,(iPFS),次要终点,:,无进展生存时间,(PFS),颅内客观缓解率,(iORR),；,总生存,(OS),安全性和耐受性,颅内,颅内,+,颅外,PD,PD,PD,颅外,颅内,颅外,PFS,OS,Wu YL,et al.2016 WCLCAbstractPL03.05,靶向治疗,VS WBRT,靶向治疗优于,WBRT,问题：,1,、靶向治疗全组生存仍较短（,10,月）,2,、,WBRT,还做不做,3,、耐药后脑转移如何处理,4,、其它类型的突变如何处理（,ALK,、,ROS1,）,对于有,EGFR,突变的肺癌脑转移患者：,埃克替尼优于全脑放疗,WBRT + TKI,？,Gefitinib Alone or with,Concomitant,Whole Brain Radiotherapy for Patients with Brain Metastasis from Non-small-cell Lung Cancer: A Retrospective Study,（回顾性）,结论,:,非小细胞肺癌脑转移吉非替尼,+WBRT,疗效,优于,单纯吉非替尼,Asian Pacific J Cancer Prev,2012 13, 909-914,EGFR TKIs plus WBRT Demonstrated No Survival Benefit Other Than That of TKIs Alone in Patients with NSCLC and EGFR Mutation and Brain Metastases,目的：,观察,WBRT+TKI,是否优于单纯,TKI?,（回顾性）,材料和方法：,230,例伴,EGFR,突变和脑转移的,NSCLC,入组，,116,例单纯,TKI,，,51,例,TKI+WBRT,结论：,WBRT,并,未提高,EGFR,突变伴脑转移的,NSCLC,疗效,J Thorac Oncol. 2016 May 26,颅内控制率,全身控制率,OS,TKI,7.4,7.9,26.4,TKI+WBRT,6.9,7.5,21.6,P,值,0.232,0.546,0.049,Impact of Deferring Radiation Therapy in Patients With EGFR Mutant NSCLC Who Develop Brain Metastases,（回顾性）,IJROBP 2016 95 673-9,结论：,EGFR,突变患者，先前应用,TKI,而推迟脑部放疗（,SRS,或,WBRT,）将降低生存疗效,四、特殊类型的脑转移,Leptomeningeal Metastases,脑转移瘤精准放疗靶区勾画图谱,2016-08-15,李 祥 攀,武汉大学人民医院 肿瘤中心,靶区勾画专家组成员,李祥攀,武汉大学人民医院肿瘤中心,付振明,武汉大学人民医院肿瘤中心,胡广原 华中科技大学同济医院肿瘤科,钟亚华,武汉大学中南医院肿瘤中心,韩 光,武汉大学人民医院肿瘤中心,指导审核专家,宋启斌 武汉大学人民医院肿瘤中心,肖建平,医科院肿瘤医院放疗科,靶区定义,脑转移瘤的靶区定义,GTV:CT/MRI,上显示的可见肿瘤（,T1,增强）,CTV:,全脑,PTV:CTV+0.5CM,危及器官（,OAR,）的勾画,海马的勾画（参照,RTOG 0933,勾画）,请注意我们并不是勾画整个海马, 而更关注的是齿状回颗粒细胞亚区 (SGZ),在MRI的T1加权轴位序列上勾画海马。,由于海马中灰质占优势，主要在勾画颞角内侧的T1低信号区。,海马分成三个解剖亚区：头、体、尾；注意头部位于下方或尾侧，体部位于上后方,，,而尾部是最头侧的（上,方,）而且是最后方的，在矢状位上侧脑室平面上总体呈“香蕉”形,。,从侧脑室颞角的新月形底部作为尾侧（下,方,）勾画的起始部位，在脑脊液低信号内侧勾画低密度的灰质，海马在侧脑室颞角存在时一直位于其内侧，在可以,在,见到侧脑室的层面，把它作为内侧标志。当T1低信号的结构不再靠近侧脑室边缘时海马的勾画结束。,海马外扩5mm，生成海马回避区,。,危及器官（,OAR,）的勾画,脑干的勾画,脑干（brainstem）位于大脑下方，是大脑和脊髓之间的较小部分，呈不规则的柱状形。脑干自下而上由延髓、脑桥、中脑三部分组成。延髓部分下连脊髓。CT/MRI上显示的脑干结构，上界：,丘脑下,，下界：枕骨大孔,。,视神经,的勾画,CT/MRI上显示的,视神经,结构,。,视交叉,的勾画,MRI上显示的视,交叉,结构,。,脑干,左耳蜗,脑干,右耳蜗,右耳蜗,左耳蜗,垂体,脑干,海马,+5mm,垂体,脑干,右海马,右海马,杏仁核,勾状回,勾隐窝,菌毛,脑干,右海马,视交叉,脑干,右海马,右海马,脑干,右海马,脑干,右海马,脑干,左海马,脑干,右海马,右海马,左海马,GTV,全脑,GTV,全脑,右晶体,左晶体,左晶体,右眼球,右眼球,左眼球,左眼球,左眼球,右眼球,右海马,右耳蜗,左耳蜗,脑干,右海马,右海马,右海马,右海马,脑干,右海马,右海马,全脑,GTV,全脑,GTV,右海马,右海马,GTV,全脑,全脑,脑干,左海马,左海马,GTV,右耳蜗,靶区勾画注意事项,勾画,GTV,时建议,CT,和,MRI,融合勾画。,在全脑放疗时建议勾画双侧海马并外扩,5mm,给予保护。,对于脑转移术后靶区勾画可结合本图谱勾画术后残腔即可。,谢 谢！,