昏迷的诊断与处理

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,昏迷的诊断与处理,主讲人 许锡奎,2007年3月1日,昏迷的诊断与处理,主讲人 许锡奎,一、定义,昏迷,是高级神经活动严重抑制的一种临床表现，特点表现为,意识丧失，对各种刺激失去正常反应，随意运动和感觉丧失,。,意识的内容,即为高级神经活动，包括,定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为,等。,二、昏迷的分期,昏迷程度,疼痛刺激,无意识自发动作,腱反射,瞳孔对光反射,生命体征（血压、呼吸等）,浅昏迷,有反应,可有,存在,存在,无变化,中度昏迷,重刺激有反应,很少,减弱或消失,迟钝,轻度变化,深度昏迷,无反应,无,消失,消失,明显变化,三、昏迷的病因诊断,对于一个昏迷病人，医生应该快速、认真、准确地进行,生命体征检查,和,神经系统检查,，必要的,病史询问,，同时采取,积极的急救治疗措施,，,在此基础上判断昏迷的病因,。,第一类：有明显定位体征，无脑膜刺激征者。,、急性起病,：、脑出血；、脑血栓形成；、脑栓塞；、脑外伤。,、亚急性或慢性起病,：、脑肿瘤；、脑脓肿；、静脉窦血栓形成。、某些脑炎。,第二类：无明显神经系统定位体征，有脑膜刺激征和脑脊液改变。,、急性起病,：、脑脊液血性蛛网膜下腔出血；、脑脊液炎性改变各种脑炎和化脓性脑膜炎。,、亚急性起病,：、结核性脑膜炎；、隐球菌脑膜炎；、蛛网膜炎。,第三,类,类：,无,无神,经,经系,统,统定,位,位体,征,征，,又,又无,脑,脑膜,刺,刺激,征,征，,需,需从,病,病史,、,、体,征,征、,化,化验,和,和特,殊,殊检,查,查进,一,一步,分,分析,。,。,、,急,急性,起,起病：,、,严,严重,感,感染：,、,、季,节,节不,定,定,败,败血,症,症；,、,冬,冬季,常,常见,中,毒,毒性,肺,肺炎,；,；,、,、夏,季,季常,见,见,中,中毒,性,性痢,疾,疾、,脑,脑型,疟,疟疾,；,；,、,无,无感,染,染：,、,、各,种,种中,毒,毒,农,农药,、,、一,氧,氧化,碳,碳；,、,其,其他,：,：中,暑,暑、,电,电击,、,、溺,水,水、,癫,癫痫,、,原,原发,病,病基,础,础上,起,起病：,、,代,代谢,障,障碍：,、,、尿,毒,毒症,；,；,、,、肝,性,性昏,迷,迷；,、,糖,糖尿,病,病昏,迷,迷；,、,脱,脱水,及,及酸,碱,碱中,毒,毒等,。,。,、,内,内分,泌,泌病：,、,、垂,体,体功,能,能减,退,退危,象,象；,、,急,急性,肾,肾上,腺,腺皮,质,质功,能,能减,退,退；,、,甲,甲状,腺,腺机,能,能减,退,退。,、,其,其他：,、,、心,源,源性,脑,脑缺,血,血综,合,合征,；,；,、,、肺,性,性脑,病,病。,四、,昏,昏迷,检,检查,步,步骤,、,、诊,断,断及,其,其意,义,义,对一,个,个昏,迷,迷病,人,人，,应,应立,即,即进,行,行以,下,下四个,方,方面的工,作,作：,、,生,生命,体,体征,检,检查,；,；,、,、必,要,要的,急,急救,治,治疗,；,；,、,、必,要,要的,病,病史,询,询问,；,；,、,、必,要,要的,体,体格,检,检查,和,和辅,助,助检,查,查。,、,生,生命体,征,征检,查,查：血,压,压、,脉,脉搏,、,、四,肢,肢末,梢,梢循,环,环和,呼,呼吸,频,频率,、,、节,律,律和,深,深度,，,，以,及,及瞳,孔,孔大,小,小、,对,对光,反,反应,等,等检,查,查。,、必要,的,的急,救,救治,疗,疗：如,有,有休,克,克、,呼,呼衰,、,、脑,疝,疝等,症,症状,和,和体,征,征应,立,立即,进,进行,紧,紧急,处,处理,，,，以,免,免延,误,误病,情,情。,、必要,的,的病,史,史询,问,问：询,问,问病,史,史的,目,目的,在,在于,提,提供,进,进一,步,步的,检,检查,和,和诊,断,断线,索,索；,有,有些,病,病史,是,是昏,迷,迷诊,断,断的,唯,唯一,证,证据,。,。如,中,中暑,、,、电,击,击、,溺,溺水,、,、癫,痫,痫、,一,一氧,化,化碳,中,中毒,、,、农,药,药及,其,其他,药,药物,中,中毒,等,等。,注意,：询,问,问病史,的,的内,容,容应,包,包括,现,现病,史,史和,既,既往,史,史。,根据,现,现病,史,史：,）,、,、有,外,外伤,史,史：脑,震,震荡,、,、脑,挫,挫伤,、,、颅,内,内血,肿,肿等,；,；,）,、,、有,中,中毒,史,史：一,氧,氧化,碳,碳中,毒,毒、,酒,酒精,中,中毒,、,、农,药,药及,其,其他,药,药物,中,中毒,等,等；,）,、,、突,然,然起,病,病：脑,出,出血,、,、蛛,网,网膜,下,下腔,出,出血,、,、脑,栓,栓塞,、,、脑,血,血栓,形,形成,、,、急,性,性心,肌,肌梗,塞,塞等,；,；,）,、,、发,热,热在,先,先：脑,炎,炎、,脑,脑膜,炎,炎、,脑,脑脓,肿,肿、,脑,脑型,疟,疟疾,等,等；,）,、,、前,驱,驱症,状,状为,剧,剧烈,头,头痛：脑,出,出血,、,、蛛,网,网膜,下,下腔,出,出血,、,、高,血,血压,脑,脑病,等,等；,）,、,、伴,有,有抽,搐,搐：癫,痫,痫、,脑,脑血,管,管病,、,、脑,肿,肿瘤,、,、脑,寄,寄生,虫,虫等,。,。,根据,既,既往,史,史：,）,、,、有,外,外伤,史,史：外,伤,伤后,立,立即,昏,昏迷,考,考虑,脑,脑震,荡,荡、,脑,脑挫,裂,裂伤,；,；外,伤,伤后,中,中间,有,有清,醒,醒期,考,考虑,蛛,蛛网,膜,膜下,腔,腔出,血,血；,外,外伤,后,后数,日,日或,数,数月,内,内出,现,现昏,迷,迷考,虑,虑硬,膜,膜下,血,血肿,；,；,）,、,、有,高,高血,压,压病,史,史：脑,出,出血,、,、脑,梗,梗塞,、,、高,血,血压,脑,脑病,等,等；,）,、,、有,心,心脏,病,病史：脑,栓,栓塞,、,、心,脑,脑综,合,合征,等,等；,）,、,、有,糖,糖尿,病,病史：糖,尿,尿病,性,性昏,迷,迷（,糖,糖尿,病,病酮,症,症酸,中,中毒,、,、乳,酸,酸性,酸,酸中,毒,毒）,及,及低,血,血糖,性,性昏,迷,迷（,用,用胰,岛,岛素,或,或服,降,降糖,药,药）,；,；,）,、,、有,肾,肾病,史,史：考,虑,虑尿,毒,毒症,性,性昏,迷,迷及,低,低盐,综,综合,症,症（,利,利尿,所,所致,低,低钠,、,、低,氯,氯血,症,症）,；,；,）,、,、有,慢,慢性,肺,肺部,疾,疾病,病,病史：肺,性,性脑,病,病；,）,、,、有,肝,肝病,史,史：肝,性,性脑,病,病；,）,、,、有,癌,癌症,病,病史：脑,及,及脑,膜,膜转,移,移癌,；,；,）,、,、既,往,往有,昏,昏迷,发,发作,史,史：考,虑,虑癫,痫,痫、,脑,脑梗,塞,塞和,脑,脑肿,瘤,瘤等,（,（尤,其,其是,中,中线,肿,肿瘤,）,）；,）,）、,有,有中,耳,耳及,鼻,鼻部,感,感染,史,史：考,虑,虑脑,膜,膜炎,、,、脑,炎,炎、,脑,脑脓,肿,肿等,；,；,）,）、,有,有内,分,分泌,病,病史：甲,亢,亢危,象,象、,肾,肾上,腺,腺功,能,能不,全,全、,垂,垂体,性,性昏,迷,迷等,。,。,、,根,根据,体,体格,检,检查,情,情况,：,：,）,、,、视,诊,诊：,、,眼,眼：,、,双,双侧,瞳,瞳孔,呈,呈针,尖,尖样,大,大小有,机,机磷,农,农药,中,中毒,、,、桥,脑,脑出,血,血及,吗,吗啡,、,、阿,片,片类,药,药物,中,中毒,；,；,、,双,双侧,瞳,瞳孔,散,散大颠,茄,茄、,阿,阿托,品,品中,毒,毒或,垂,垂危,征,征象,；,；,、,巩,巩膜,黄,黄染肝,性,性昏,迷,迷（,可,可同,时,时伴,有,有批,扑,扑翼,样,样震,颤,颤）,；,；,、,皮,皮肤,：,：有,皮,皮疹,或,或瘀,斑,斑败,血,血症,、,、流,脑,脑、,流,流行,性,性出,血,血热,等,等；,、,口,口唇：,、,口,口唇,发,发绀缺,氧,氧如,窒,窒息,、,、自,缢,缢和,肺,肺性,脑,脑病,等,等；,、,口,口唇,樱,樱桃,红,红一氧,化,化碳,中,中毒,、,、严,重,重酸,中,中毒,；,；,、,口,口周,单,单纯,疱,疱疹病,脑,脑、,流,流脑,、,、大,叶,叶性,肺,肺炎,；,；,、,口,口腔,广,广泛,糜,糜烂,或,或瘀,斑,斑酸,碱,碱等,药,药物,中,中毒,。,。,、,耳,耳：,中,中耳,流,流脓,耳,源,源性,颅,颅内,合,合并,症,症。,、,呼,呼吸：,、,深,深大酸,中,中毒,、,、糖,尿,尿病,酮,酮症,；,；,、,鼾,鼾声,呼,呼吸脑,出,出血,、,、安,眠,眠药,中,中毒,。,。,、,大,大蒜,味,味有,机,机磷,农,农药,中,中毒,；,；,、,肝,肝臭,味,味肝,昏,昏迷,；,；,、,尿,尿味尿,毒,毒症,；,；,、,烂,烂苹,果,果味糖,尿,尿病,酮,酮症,酸,酸中,毒,毒；,、,酒,酒味酒,精,精中,毒,毒。,）,、,、嗅,诊,诊：,嗅,嗅呼,吸,吸及,口,口腔,气,气味,。,。,）,、,、听,诊,诊：,、,有,有肺,部,部体,症,症伴,休,休克,中毒,性,性肺,炎,炎所,致,致的,感,感染,性,性休,克,克；,、,昏,昏迷,（,（瞬,间,间抽,搐,搐、,心,心音,听,听不,到,到）,心源,性,性脑,缺,缺血,综,综合,症,症；,、,心,心房,纤,纤颤,（,（风,心,心、,冠,冠心,）,）脑栓,塞,塞。,）,、,、血,压,压：,、,血,血压,升,升高,、,、抽,搐,搐高,血,血压,脑,脑病,、,、脑,出,出血,、,、尿,毒,毒症,等,等；,、,血,血压,低,低（,休,休克,）,）各,种,种原,因,因休,克,克的,晚,晚期,、,、缺,血,血性,脑,脑血,管,管病,。,。,、必,要,要的实,验,验室和,特,特殊检,查,查：,）、,血,血常规：高烧,昏,昏迷伴,白,白细胞,增,增高、,中,中性细,胞,胞增高,可,可考虑,严,严重感,染,染所致,之,之昏迷,；,；,）、,尿,尿：,、尿,糖,糖（,）,糖尿病,；,；,、尿,蛋,蛋白管,型,型尿毒,症,症；,、尿,三,三胆（,）肝昏迷,。,。,）、,大,大便脓,球,球：中,毒,毒性痢,疾,疾。,）、,血,血糖：,、增,高,高糖,尿,尿病酮,症,症酸中,毒,毒、乳,酸,酸性酸,中,中毒；,、降,低,低低血,糖,糖昏迷,。,。,）、,血,血肌酐,、,、尿素,氮,氮升高：尿毒,症,症性昏,迷,迷。,）、,电,电解质,异,异常：低钠,、,、高钠,。,。,）、,肝,肝功异,常,常：肝昏,迷,迷、心,脏,脏疾病,、,、休克,等,等。,）、,心,心电图：,、心,肌,肌梗塞心脑,卒,卒中、,脑,脑栓塞,；,；,、心,房,房纤颤脑栓,塞,塞；,、房,室,室传导,阻,阻滞阿,斯,斯综合,症,症。,）、,出血,和,和缺血,性,性脑血,管,管病、,脑,脑外伤,、,、脑积,水,水、脑,水,水肿、,脑,脑脓肿,、,、脑肿,瘤,瘤等。,）,、,、眼底：,、视,乳,乳头水,肿,肿提示,颅,颅内压,增,增高；,、糖,尿,尿病性,视,视网膜,炎,炎提示,糖,糖尿病,；,；,、蛋,白,白性视,网,网膜炎提示,尿,尿毒症,；,；,、广,泛,泛性视,网,网膜出,血,血见于,蛛,蛛网膜,下,下腔出,血,血。,）,、,、脑脊,液,液：,、压,力,力增高颅内,压,压增高,；,；,、血,性,性脑脊,液,液颅内,出,出血；,、脑,脊,脊液细,胞,胞数增,高,高化脓,性,性、结,核,核性脑,膜,膜炎等,；,；,、蛋,白,白细胞,分,分离格林,巴利,综,综合症,。,。,五、昏,迷,迷病人,的,的处理,、病,因,因治疗：由于,昏,昏迷的,病,病因比,较,较复杂,，,，应明,确,确病因,，,，全面,综,综合判,断,断，迅,速,速采取,积,积极有,力,力的治,疗,疗措施,，,，打破,恶,恶性循,环,环，挽,救,救患者,生,生